膿毒性休克的臨床分期和治療探討

陳國慶

【摘 要】目的 對(duì)膿毒性休克進(jìn)行臨床分期，便于觀察膿毒性休克的臨床變化過程，及時(shí)調(diào)整治療，及判斷預(yù)后。方法 將膿毒性休克的病程過程進(jìn)行臨床分期，分析不同時(shí)期的變化過程的特點(diǎn)，進(jìn)行總結(jié)探討。結(jié)果 膿毒性休克病理生理過程的不同臨床分期具有不同的特點(diǎn)，針對(duì)不同特點(diǎn)治療，取得了較好的療效。結(jié)論 根據(jù)膿毒性休克病理生理的過程和治療轉(zhuǎn)歸，人為分期，能更好地及時(shí)判治療效果和發(fā)現(xiàn)治療中的不足，值得應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】膿毒性休克；臨床分期；治療

Study on dinical stage and treatment of septic shock

Chen Guo-qing

Hubei People's Hospital of Gucheng country 441700

Abstract：Objective To observe the clinical stage of septic shock，and to observe the clinical changes of septic shock，adjust the treatment in time，and estimate the prognosis.Methods The clinical stage and the characteristics of the changes in different periods were analyzed.Results Different clinical stages of septic shock were different，and different clinical stages had different characteristics.Conclusion Artificial staging can better and timely treatment effect and found problems in the treatment of septic shock，which is worthy of application and promotion.

Key words：septic shock；clinical staging；treatment

休克有它的自然病程過程，膿毒性休克亦有它的自然病程過程[1]。本人根據(jù)臨床工作中對(duì)于膿毒性休克的治療過程中的一些困惑，做了一些總結(jié)。從而根據(jù)病理生理的過程和治療轉(zhuǎn)歸，人為分期。是為了更好地及時(shí)判治療效果和發(fā)現(xiàn)治療中的不足，而進(jìn)行人為分期。其實(shí)各期可重疊交叉出現(xiàn)。分期如下：

休克的病理生理過程：低血壓休克（少灌少流）—代謝性酸中毒—（多灌少流）—DIC（和或）M0DC（不流不灌）。

膿毒性休克（恢復(fù)治療臨床分期）：休克早期—少尿期—多尿期（和或）肺水腫—恢復(fù)期。

1休克早期

休克早期出現(xiàn)改變了休克的病理生理過程，是通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療改變了膿毒性休克的自然病理生理過程，在穩(wěn)中求進(jìn)中得到了恢復(fù)。低血壓休克期患者神志清醒，心率輕度增加，血壓變化不大或只是短暫的下降，尿量正?；驕p少。如在此期能去除病因，積極復(fù)蘇治療，休光瘧火可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。而膿毒性休克很難在短時(shí)間內(nèi)去除病因。只有加強(qiáng)液體復(fù)蘇，充分的液體復(fù)蘇可降低休克死亡率。液體復(fù)蘇的根本目標(biāo)是快速糾正組織缺氧，改善氧代謝障礙[2]。

2少尿期

少尿期由于休克早期炎癥反應(yīng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足，心肌抑制，代謝需要增加和組織氧代謝障礙，此時(shí)機(jī)體處于退潮期。而機(jī)體通過化學(xué)緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)水電解質(zhì)交換，肺和腎的復(fù)雜酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，保證人體組織細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.1 腎的調(diào)節(jié)

過量的酸可由腎臟以氨的形式排出。腎具有一定的改變酸堿排出量的能力。但發(fā)生很緩慢，一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，而完全代謝需要3-5日。

2.2 PH緩沖系統(tǒng)

機(jī)體運(yùn)用血液緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付PH突然改變。PH緩沖系統(tǒng)通過化學(xué)作用減少溶液中的PH的變化。血液中最重要的緩沖系統(tǒng)，其作用依整于肺，其它緩沖系統(tǒng)包括組氨酸和磷酸鹽系統(tǒng)，但緩沖作用不大。

2.3 肺的調(diào)節(jié)

通過調(diào)節(jié)呼吸的深度和速度，控制排出二氧化碳的量來調(diào)節(jié)內(nèi)臟酸堿度。呼吸代償調(diào)節(jié)在數(shù)分鐘開始，完全代償需要12-24小時(shí)。而尿量在10ml/kg.h以上提示內(nèi)臟灌注正常；如果尿量在0.5ml/kg.h提示內(nèi)臟灌注減少；如果尿量小于0.5ml/kg.h則提示內(nèi)臟灌注明顯減少。對(duì)于尿量的觀察必須有一個(gè)時(shí)間段，至少30分鐘，是臨床上一個(gè)簡(jiǎn)單可行的辦法。而膿毒性休克出現(xiàn)內(nèi)臟灌注減少只是時(shí)間長短而已。通過液體復(fù)蘇和血管活性物質(zhì)，部分可獲得改善，就會(huì)出現(xiàn)打斷休克的自然病理生理過程。血壓上升或恢復(fù)正常，血氧飽和度改善，內(nèi)臟灌注得到恢復(fù)，微循環(huán)改善。

3 多尿期

若病情好轉(zhuǎn)，機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)。血管張力相對(duì)恢復(fù)，血輸出量增加，組織灌注恢復(fù)正常，此時(shí)機(jī)體容量處于漲潮期[3]。須利尿以排出過多容量，減輕第三間隙水腫。根據(jù)酸堿平衡代謝過程，腎的凋節(jié)需要3-5日。然而在尿量增加過程中，如果未能維持水電解質(zhì)（和或）炎癥介質(zhì)的再作用（和或）抗炎效果不佳等因素?？赡茉俅纬霈F(xiàn)低血壓休克（和或）微循環(huán)障礙，及時(shí)調(diào)整出入量水電解質(zhì)平衡。在此過程中主張穩(wěn)中求進(jìn)。穩(wěn)是穩(wěn)定血壓、血氧飽和度、水電解質(zhì)平衡、微循環(huán)障礙的不斷改善。求進(jìn)是維持酸堿平衡，從而獲得重要臟器的功能恢復(fù)，不能急于求成。在出入量平衡建議應(yīng)用公式：前一日尿量加嘔吐量即出量加500-700ml。在此強(qiáng)調(diào)由于CRRT的應(yīng)用能增加一些治療效果，同時(shí)注意由于透水量的多少也可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，在應(yīng)用時(shí)注意觀察容量變化而適時(shí)調(diào)節(jié)透水量。

4恢復(fù)期

膿高性休克和原發(fā)病均得到恢復(fù)。各項(xiàng)生化指標(biāo)及血?dú)夥终劬＃蛄吭?00-2000ml。

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙醴，王瑩.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的抗感染治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2011（12）.

[3]邱海波.嚴(yán)重感染和感染性休克的現(xiàn)今認(rèn)識(shí)[J].外科理論與實(shí)踐，2010（01）.