促性腺激素釋放激素拮抗劑在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用

王杜娟 曹森楊 楊 蕓 溫開群 畢 紅

（鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002）

促性腺激素釋放激素拮抗劑在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用

王杜娟 曹森楊 楊 蕓 溫開群 畢 紅

（鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002）

目的 探討促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用。方法 回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收住院的14例中重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）患者的臨床治療，8例中重度OHSS患者采用0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130 0.4氯化鈉注射液（萬汶）擴容治療，6例中重度OHSS患者采用0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130 0.4氯化鈉注射液擴容，聯(lián)合使用GnRH-ant治療。結(jié)果 兩組在雌二醇下降水平、卵巢縮小程度、平均住院日比較上均未觀察到統(tǒng)計學意義。結(jié)論 GnRH-ant在中重度卵巢過度刺激綜合征治療中可能有一定的作用，需要大樣本的應用來驗證。

卵巢過度刺激綜合征；促性腺激素釋放激素拮抗劑；控制性促排卵

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術(shù)中控制性促排卵常見的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，發(fā)生率大約為5%～10%，重度OHSS發(fā)生率約為0.5%～5%［1］。目前OHSS發(fā)病機制尚未完全闡明，外源性促性腺激素促使過多的卵泡生長發(fā)育，分泌過多的雌激素，人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射后促排卵及形成多發(fā)性黃素化囊腫才可能發(fā)生OHSS［2］，其主要病理生理機制為血管通透性升高，體液外滲而導致的一系列問題，嚴重者危及生命，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、胃腸道不適，少尿，腹水、胸水，卵巢增大，血液濃縮等，重癥時可出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭。治療上主要是補充血容量擴容治療，本文中加用GnRH-ant醋酸西曲瑞克（Cetrotide，思則凱，Merck serono，Germary，0.25毫克/瓶）進行激素抑制治療。

1　資料與方法

1.1OHSS診斷標準：根據(jù)OHSS患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度、危重［2］。輕度：自覺腹脹，卵巢直徑＜5 cm；中度：腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、有腹水超聲波證據(jù)，卵巢直徑5～12 cm；重度：腹脹明顯，卵巢直徑＞12 cm，有腹水臨床證據(jù)，有時會產(chǎn)生胸膜積水、心包積液，低蛋白血癥，血液濃縮（血紅細胞比容＞45%），電解質(zhì)紊亂，肝腎功能障礙，尿少，體質(zhì)量快速增加，休克，呼吸窘迫；危重：發(fā)生伴隨胸膜積水或心包積液的張力性腹水，重度血液濃縮（血紅細胞比容＞55%），嚴重的肝臟、腎臟損傷，出現(xiàn)腎功能衰竭，有時還會出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，血栓栓塞。

1.2一般資料：研究對象為我院自2010年1月至2013年12月收住院的14例中重度OHSS患者，在我院及外院均采用短效長方案超促排卵治療過程中發(fā)生了OHSS，均未行胚胎移植術(shù)。

1.3方法。A組：8例患者0.9%氯化鈉注射液500 mL、萬汶500 mL正常滴速擴容治療；B組：6例患者0.9%氯化鈉注射液500 mL、萬汶500 mL正常滴速擴容，聯(lián)合使用思則凱治療。兩組患者在年齡、體質(zhì)量及OHSS嚴重程度上無統(tǒng)計學差異。

2　結(jié) 果

A組：HCG日血雌二醇（estradiol，E2）平均水平為15040.71 pg/mL，取卵后1周血E2平均水平為3593.281 pg/mL；取卵日B超提示有腹水或胸水8例，取卵后1周仍有腹水5例，其中有2例行腹腔穿刺吸取腹水治療；取卵日B超提示卵巢平均大?。河?3.6 mm×49.5 mm，左69.6 mm×51.8 mm，取卵后1周卵巢平均大?。河?2.1 mm×46.1 mm，左62.3 mm×45.5 mm；平均住院日為8.25 d。B組：HCG日血E2平均水平為29852.58 pg/mL，取卵后1周血E2平均水平為3122.428 pg/mL；取卵日B超提示有腹水或胸水6例，取卵后1周仍有腹水3例，無1例行腹腔穿刺吸取腹水治療；取卵日B超提示卵巢平均大?。河?5.5 mm×44.3 mm，左76.5 mm× 53 mm，取卵后1周卵巢平均大?。河?9 mm×51.2 mm，左76.2 mm× 54.2 mm；平均住院日為7.5 d。兩組在比較雌二醇下降水平、卵巢縮小程度、平均住院日未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。具體結(jié)果見表1。

3　討 論

3.1OHSS的預防：在控制性促排卵過程中要注意對易發(fā)OHSS的患者加強預防性管理：①對高危人群如年輕、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退等患者應施行個體化促排卵方案，掌握促排卵藥物啟動劑量，及促排卵過程中根據(jù)卵泡發(fā)育情況和血雌二醇值及時調(diào)整劑量及應用時間；②對輕度OHSS患者取卵前可給予擴容治療；③取卵前可采取滑行療法（Coasting療法），必要時提前取卵，進行卵母細胞的體外成熟培養(yǎng)（in vitro maturation，IVM）；④因在超促排卵過程中減少使用HCG劑量對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transferation，IVF-ET）結(jié)局無明顯影響［3］，因此可注射小劑量HCG（3000～5000 U）誘導卵泡最后成熟，減少重度、危重度OHSS的發(fā)生；⑤取卵時進行卵泡抽吸，取卵后行胚胎冷凍保存。

3.2OHSS的治療：OHSS是一種自限性疾病，只要及時給予正確的支持治療避免疾病惡化，2周即會自發(fā)好轉(zhuǎn)。輕度OHSS患者，高蛋白飲食，避免劇烈運動或重體力活動減少卵巢扭轉(zhuǎn)的危險，密切監(jiān)測24 h出入量、體質(zhì)量、腹圍，血紅細胞壓積，必要時可給予擴容治療。中重度OHSS患者的處理：①除每天體檢和監(jiān)護重要體征外，積極給予擴容、保持有效血容量、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及保護肝腎功能治療，糾正血容量可給予生理鹽水、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、白蛋白等靜脈滴注，每天液體輸入量控制在1500 mL以內(nèi)；②對存在胸腹水出現(xiàn)臨床壓迫癥狀的患者，可行腹腔穿刺或經(jīng)陰道超聲引導吸取腹水，及超聲引導下進行胸穿吸取胸水治療以減輕OHSS壓迫癥狀；③血液濃縮（血紅細胞比容＞45%）時給予低分子肝素預防血栓形成；④少尿患者可使用低劑量多巴胺輸注，保護腎功能，必要時在補足血容量前提下可適當利尿；⑤注意增大的卵巢，防止卵巢囊腫破裂、出血、扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，必要時手術(shù)治療，但應盡量保留卵巢。

表1　兩組治療前后比較表

本文中對中重度OHSS患者除給予擴容外，給予促性腺激素釋放激素拮抗劑，醋酸西曲瑞克治療。使用HCG制劑誘導排卵，可持續(xù)刺激卵巢和促顆粒細胞黃素化，使血清雌激素持續(xù)高值，而促性腺激素釋放激素拮抗劑一方面可以繼續(xù)抑制垂體促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌，促使卵巢顆粒細胞失去垂體激素的支持，另一方面直接作用于卵巢水平，降低血清E2水平并減小卵巢大?。?］，減輕OHSS癥狀，因此應用醋酸西曲瑞克在控制OHSS的轉(zhuǎn)歸上可能有一定的作用?？赡苡捎跇颖玖刻俚脑颍疚闹惺褂么傩韵偌に蒯尫偶に剞卓箘┡c單純擴容治療OHSS比較未出現(xiàn)統(tǒng)計學意義，但其使用后血清雌二醇下降速度、卵巢縮小程度均較單純擴容治療組的效果明顯，可能需要多個生殖醫(yī)學中心聯(lián)合研究進一步增加樣本量來驗證促性腺激素釋放激素拮抗劑在治療OHSS中發(fā)揮的作用。

［1］羅麗蘭.不孕與不育［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 609-615.

［2］周燦權(quán)，莊廣倫.卵巢對超促排治療的反應過度與不足［J］.生殖醫(yī)學雜志，1998，7（4）：218.

［3］陳霞，趙軍招，王佩玉，等.不同劑量hCG對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.溫州醫(yī)學院學報，2012，42（2）： 154-156.

［4］［英］瑞茲克（編），孫鯤（譯）.不孕癥與輔助生殖［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013： 242-257.

R588.6

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1671-8194（2015）012-0173-02