肺結(jié)核合并糖尿病藥物治療的社區(qū)護(hù)理與健康教育

楊曉明，尹鑫

1.四平市鐵東區(qū)解放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林四平 136000；2.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，遼寧錦州 121001

近年來，肺結(jié)核合并糖尿病的病例不斷增加，肺結(jié)核和糖尿病互相影響。代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能損害是促使結(jié)核菌生長繁殖和病灶復(fù)發(fā)的主要因素，而肺結(jié)核加重胰島負(fù)荷，降低胰島素受體功能和糖耐量水平，不易控制血糖，兩病并發(fā)需同時進(jìn)行積極治療[1]?？梢姺谓Y(jié)核可進(jìn)一步促使糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又加重肺結(jié)核，形成惡性循環(huán)。作為非急癥患者，一般居家進(jìn)行藥物治療。作為社區(qū)護(hù)士，必須開展積極的藥物治療社區(qū)護(hù)理與健康教育活動，以改變患者不良的服藥行為，幫助患者逐步形成良好的服藥依從性，不斷提高治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 藥物治療的心理護(hù)理和健康教育

1.1 藥物治療的心理護(hù)理

肺結(jié)核病程較長，糖尿病又是終身性疾病，兩者相互影響可大幅度延長治療時間，見效慢，病情時常反復(fù)發(fā)作。由于患者對疾病認(rèn)知的程度不同常表現(xiàn)出悲觀、憂郁、恐懼等不同的心理反應(yīng)。而不良的心理和生活態(tài)度對身體的康復(fù)和機體免疫力功能會產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。加強溝通，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵患者說出自己的不適與想法，給予適時健康教育、心理疏導(dǎo)，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時及時讓患者知曉，以增強患者自信心，幫助患者恢復(fù)良好的心理狀態(tài)。

1.2 藥物治療的健康教育

經(jīng)常有一些病人長期服用多種藥物，但療效甚微。追問其病史及用藥情況后發(fā)現(xiàn)病人未遵醫(yī)囑用藥，或減量或自行停藥，甚至換用其他藥物。這表明，病人對于藥物治療依從性較差，其療效亦較不滿意，因此促進(jìn)病人在使用藥物時增強遵醫(yī)行為甚為必要。因此，患者每次用藥都必須在醫(yī)護(hù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時，必須采取補救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。

①要使患者掌握準(zhǔn)確注射胰島素和自我監(jiān)測血糖的方法和技能，教會病人如何進(jìn)行藥物皮下注射后的觀察，讓患者了解低血糖的特殊癥狀和處理方法。②因抗癆治療療程長，病人必須堅持規(guī)律全程服藥，鞏固療效，防止產(chǎn)生耐藥，以免導(dǎo)致治療失敗。在社區(qū)護(hù)理實踐活動中，要向病人及家屬說明結(jié)核病的特點，使其懂得堅持用藥的重要性。③運動可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)?shù)倪\動可促進(jìn)血液中葡萄糖的利用，改善血液循環(huán)，幫助肌肉保持彈性，同時減輕胰島素或降糖藥的劑量，減少副作用的發(fā)生，達(dá)到控制體質(zhì)量，保持良好狀態(tài)的目的，患者在日?；顒又锌蛇M(jìn)行散步、做簡單家務(wù)、打太極拳等輕量級運動，以不感到疲乏為宜。

2 抗癆藥物應(yīng)用的護(hù)理和健康教育

藥物對結(jié)核病的控制起決定作用，臨床上采用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則，達(dá)到有效控制結(jié)核病，減少復(fù)發(fā)的目的。由于抗結(jié)核藥有一定的副作用，應(yīng)加強患者抗結(jié)核藥副作用知識教育，注意保肝治療?；颊咴诜庍^程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等，予以及時處理，定期復(fù)查肝功、血尿常規(guī)等。

2.1 抗癆藥物不良反應(yīng)

肺結(jié)核合并糖尿病患者，同時接受抗癆和降糖治療，加重了抗癆藥物的不良反應(yīng)。能否及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，予以恰當(dāng)?shù)奶幚硎翘岣忒熜У年P(guān)鍵。

護(hù)士應(yīng)向患者介紹藥物不良反應(yīng)的基本表現(xiàn)，加強患者對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識，提高患者自查能力，從而更準(zhǔn)確更及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并予以相應(yīng)處理，以降低藥物不良反應(yīng)，提高療效。常見抗癆藥物用量、不良反應(yīng)和注意事項見表1。

表1 常見抗癆藥物用量、不良反應(yīng)和注意事項

2.2 抗癆藥物對糖代謝的影響

INH可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎；RFP可促進(jìn)肝微粒體酶對磺脲類藥物的代謝失活，從而影響降糖效果等[2]。囑患者在服用抗癆藥物的同時注意監(jiān)測血糖。

2.3 抗癆藥物堅持服用的重要性

強調(diào)規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，告知患者不規(guī)律用藥或過早停藥是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，提高遵醫(yī)行為，嚴(yán)格控制血糖及合理進(jìn)行抗癆治療，有利于徹底治愈肺結(jié)核，控制糖尿病，提高生活質(zhì)量。

2.4 臨床癥狀觀察與護(hù)理

合并糖尿病后可降低抗結(jié)核藥物敏感性，治療病程比較長。呼吸系統(tǒng)癥狀明顯如咳嗽、咳痰、胸痛，呼吸困難有不同程度的咯血。女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。為了使結(jié)核病情盡快得到有效控制，在結(jié)核化療前先對患者進(jìn)行痰涂片檢查。結(jié)核病患者在服用抗結(jié)核化療中對結(jié)核病的控制起決定性作用。對活動性結(jié)核的化療必須堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。在化療中要進(jìn)行監(jiān)督管理：如服用利福平并觀察肝臟、肝功能有無改變、皮膚有無黃染、惡心、嘔吐癥狀，服用對氨水氧酸胃部有不適感，服用吡嗪酰胺周身關(guān)節(jié)有無疼痛感覺，服用異煙肼有無耳鳴癥狀，硫酸阿卡米星靜脈給藥，此藥有一定腎毒性反應(yīng)，用藥前常規(guī)化驗。即在治療期間要嚴(yán)格監(jiān)測病情變化。

3 胰島素應(yīng)用的社區(qū)護(hù)理和健康教育

肺結(jié)核的治療成敗與血糖的控制程度有關(guān)，若血糖控制不良，抗結(jié)核藥物常常不能發(fā)揮應(yīng)有的療效，從而使結(jié)核病的治愈率低，復(fù)發(fā)率高，成為復(fù)發(fā)耐藥病例[4]。部分患者依從性比較差，基于此，應(yīng)當(dāng)對患者的用藥情況進(jìn)行及時的觀察，及時解決患者用藥過程中存在的問題，有效控制患者的血糖。

3.1 胰島素的選擇

血糖的波動會導(dǎo)致肺結(jié)核加重，控制好血糖對肺結(jié)核的治療至關(guān)重要。應(yīng)及時使用胰島素，使血糖濃度降至正?；蚪咏Ｋ?。胰島素按作用時間分為速效、短效、中效、長效、預(yù)混五種，由于各自起效時間，維持時間不一樣，注射前一定要認(rèn)真查對，以免弄錯。

3.2 注射部位選擇

首選腹部，按順序輪換注射，避免同一部位重復(fù)注射致脂肪萎縮，腹部對胰島素吸收速度均衡，可防止血糖波動過大，腹部較其他部位活動量小，可減少運動對胰島素吸收速度的干擾，腹壁注射可選面積大，患者自行注射方便，是胰島素注射的理想部位。在選擇部位時，應(yīng)考慮到其他因素對胰島素的影響，如運動、按摩、日光浴、熱水浴等可增加局部血流，使胰島素吸收速度加快，故在病人運動前或運動時，應(yīng)避免該部位注射，以免引起低血糖。

3.3 胰島素注射筆的使用

嚴(yán)格遵守專人專筆，一種筆芯一支筆的使用原則，以防疾病傳播及不同類型胰島素間藥物劑量的影響，患者及家屬應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下學(xué)會自行操作，掌握正確注射方法，特別要囑咐患者注射后15～30 min內(nèi)進(jìn)餐，注射后也要注意觀察，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。由于胰島素注射筆攜帶方便，使用簡單，劑量準(zhǔn)確、注射無痛，已被日益增多的患者所接受。

3.4 用藥反應(yīng)觀察與護(hù)理

胰島素治療的患者要密切觀察用藥后反應(yīng)。常有面色蒼白、心慌、出冷汗、頭昏、惡心及饑餓感視物不清等癥狀，以上癥狀應(yīng)引起患者重視。

3.5 低血糖防治

使用胰島素的患者，當(dāng)胰島素注射過量，未按時進(jìn)餐或進(jìn)餐量過少，運動過量等均可發(fā)生低血糖反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、出汗、伴有饑餓感等表現(xiàn)，立即救治。首先使病人平臥、給氧，輕者可口服果汁或糖水，重者無法口服時靜脈補充，可靜脈推注20～40 mL 50%葡萄糖，指導(dǎo)患者外出時隨身攜帶糖果、糖尿病登記卡，以防不測。

糖尿病是臨床常見疾病之一，該病患者往往存在多種類型的并發(fā)癥，肺結(jié)核就是其中發(fā)病率較高的疾病之一[5]。糖尿病影響下患者體內(nèi)糖代謝的紊亂將導(dǎo)致結(jié)核菌的生長與繁殖速度加快，從而促進(jìn)結(jié)核病的快速蔓延，而患者肺結(jié)核感染癥狀的加重也會導(dǎo)致糖尿病的代謝紊亂關(guān)系更為復(fù)雜。糖尿病合并肺結(jié)核下兩種病情相互影響，導(dǎo)致病情發(fā)展迅速，治療難度較大[6]。在對糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行救治的過程中，治療方案的選擇非常關(guān)鍵，系統(tǒng)科學(xué)的護(hù)理對策也有重要價值。肺結(jié)核合并糖尿病病情復(fù)雜，護(hù)理難度較大，護(hù)理要求提高，其治療效果很大程度上取決于患者的主動性和病情程度。通過肺結(jié)核合并糖尿病患者開展藥物治療的社區(qū)護(hù)理與健康教育活動，使患者了解有關(guān)肺結(jié)核、糖尿病的相關(guān)知識，主動規(guī)律服藥，了解治療過程中的不良反應(yīng)，定期復(fù)查，建立了患者對疾病積極的應(yīng)對狀態(tài)，提高了患者治療依從性，從而達(dá)到良好的治療效果。

[1]馬秀麗.糖尿病合并肺結(jié)核的護(hù)理體會[J].山東醫(yī)藥,2003,43(5):65-66.

[2]姜云.護(hù)理干預(yù)在肺結(jié)核合并糖尿病中的影響[J].臨床肺科雜志,2008,12(13):1679.

[3]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[4]曾鶴軍.糖尿病合并肺結(jié)核病的臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):544.

[5]李林忠,李娜,陸兆文,等.106例肺結(jié)核合并糖尿病的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(17):1755-1757.

[6]楊程巍,曲延文,王樹霞,等.89例糖尿病合并肺結(jié)核患者影像學(xué)分析[J].山東醫(yī)藥,2012,52(3):66-67.