中醫(yī)健脾法對(duì)2型糖尿病患者干預(yù)效果影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郭強(qiáng)，朱玉霞，趙歡，陳秋

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都610072 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610072

中醫(yī)健脾法對(duì)2型糖尿病患者干預(yù)效果影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郭強(qiáng)1，朱玉霞2，趙歡3，陳秋2

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都610072 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610072

2型糖尿??；中醫(yī)健脾法；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中醫(yī)學(xué)健脾法理論基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥對(duì)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者干預(yù)效果明顯，在臨床上取得了很大的進(jìn)展，尤其在降低血糖方面療效明確。因此，筆者從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行了此次研究，收集了健脾法基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥干預(yù)T2DM患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)血糖、糖化血紅蛋白及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其更好地應(yīng)用于臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或只要有隨機(jī)字樣而未說(shuō)明具體隨機(jī)方法的臨床對(duì)照試驗(yàn)，文種不限。以“健脾法、2型糖尿病、中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)、strengthening the spleen、type 2 diabetes mellitus、randomized controlled trial、TCM、traditional Chinese medicine、integrated traditional Chinese and Western medicine”為檢索詞，在EMBASE（OVID）、MEDLINE（OVID）、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行機(jī)檢，檢索時(shí)間均為建庫(kù)以來(lái)至2014年6月。人工檢索：人工查閱了中國(guó)公開(kāi)發(fā)行的10種中醫(yī)藥雜志。研究對(duì)象：符合中醫(yī)或西醫(yī)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1～2］的患者，其年齡、性別、種族及疾病嚴(yán)重程度不限（并發(fā)癥除外）。干預(yù)措施：對(duì)照組采用單純西醫(yī)藥物治療或西醫(yī)藥物聯(lián)合飲食、運(yùn)動(dòng)的糖尿病基礎(chǔ)治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)健脾法為治法的中草藥湯劑。中草藥納入依據(jù)2000年版《中華人民共和國(guó)藥典》收載的中藥材及單味制劑等。結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（P2hBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；臨床總有效率，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)設(shè)計(jì)有明顯錯(cuò)誤、缺陷、經(jīng)相關(guān)查詢提供資料不詳者；未進(jìn)行組間均衡性比較者；文中無(wú)明確排除標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)不全面者；動(dòng)物試驗(yàn)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員對(duì)納入試驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立的資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)交叉核對(duì)討論解決可能的分歧。主要內(nèi)容包括：①一般資料：題目、研究者姓名、時(shí)期和文獻(xiàn)來(lái)源；②研究特征：研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施、劑量、療程、隨訪時(shí)間等和質(zhì)量控制；③結(jié)果測(cè)量：FBG、P2hBG、HbA1c和總有效率。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0提供的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①具體隨機(jī)分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。在所有條目中，回答“是”表明存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“否”表明高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“不清楚”表明不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法采用Cochrne協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行薈萃（Meta）分析。首先進(jìn)行各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05），當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)（P≤0.1，I2≥50%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model），反之則采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effects Model）（P＞0.1，I2＜50%）。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖分析（Funnel Plot Analysis）。連續(xù)變量采用MD作為測(cè)量指標(biāo)，分類變量用OR或RD作為測(cè)量指標(biāo)。上述結(jié)果均給出95%可信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性過(guò)大，則僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 見(jiàn)表1。最初收集文獻(xiàn)637篇，通過(guò)閱讀文題、摘要及全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合的628篇，最終有9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［4～12］納入。

2.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖1、圖2。隨機(jī)方法：有8項(xiàng)研究［4～9，11～12］僅提及“隨機(jī)”字樣，1項(xiàng)研究［10］說(shuō)明了具體的隨機(jī)方法；分配方案隱藏：9項(xiàng)研究均未描述；盲法：9項(xiàng)研究未說(shuō)明盲法及使用的具體方法；其他：9項(xiàng)研究均未報(bào)道文獻(xiàn)失訪及病例脫落的情況。1項(xiàng)研究［8］結(jié)局指標(biāo)不完整。

表1 納入研究的基本特征

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 FBG見(jiàn)圖3、圖4。8個(gè)研究報(bào)道了FBG，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個(gè)研究［5～6］表明疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對(duì)照組比較，MD=-0.38，95%CI（-0.75～-0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。2個(gè)研究［4，9］表明補(bǔ)腎健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對(duì)照組比較，MD=-1.23，95%CI（-1.82～-0.63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。2個(gè)研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽(yáng)健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對(duì)照組比較，MD=-0.96，95%CI（-1.39～-0.53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。2個(gè)研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對(duì)照組比較，MD=-0.42，95%CI（-0.82～-0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。漏斗圖說(shuō)明可能存在發(fā)表性偏倚。

2.4 P2hBG見(jiàn)圖5、圖6。8個(gè)研究報(bào)道了P2hBG，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個(gè)研究［5～6］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對(duì)照組比較，MD= -0.81，95%CI（-1.36～-0.27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。2個(gè)研究［4，9］表明中醫(yī)補(bǔ)腎健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對(duì)照組比較，MD=-0.77，95%CI（-1.41～-0.13），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。2個(gè)研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽(yáng)健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對(duì)照組比較，MD=-1.57，95%CI（-2.14～-1.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。2個(gè)研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對(duì)照組比較，MD=-2.13，95%CI（-2.53～-1.72），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。漏斗圖說(shuō)明可能存在發(fā)表性偏倚。

圖4 FBG結(jié)果分析漏斗圖

圖5 P2hBG

圖6 P2hBG結(jié)果分析漏斗圖

2.5 HbA1c見(jiàn)圖7。4個(gè)研究報(bào)道了HbA1C，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：1個(gè)研究［5］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對(duì)照組比較，MD=-0.01，95%CI（-0.40～0.38），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.96）。1個(gè)研究［9］表明中醫(yī)補(bǔ)腎健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對(duì)照組比較，MD=-0.82，95%CI（-1.89～0.25），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.13）。2個(gè)研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對(duì)照組比較，MD=-1.03，95%CI（-1.75～-0.32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

圖7 HbA1c

2.6 總有效率 見(jiàn)圖8。7個(gè)研究報(bào)道了總有效率，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個(gè)研究［5～6］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對(duì)照組比較，RD= 0.13，95%CI（0.04～0.21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。1個(gè)研究［4］表明中醫(yī)補(bǔ)腎健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對(duì)照組比較，RD=0.13，95%CI（-0.01～0.26），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。2個(gè)研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽(yáng)健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對(duì)照組比較，RD=0.23，95%CI（0.10～0.35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0003）。2個(gè)研究［10，12］表明中醫(yī)活血化瘀，滋陰健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對(duì)照組比較，RD=0.14，95%CI（0.06～0.23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

圖8 總有效率

3 討論

3.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 局限性：①存在不規(guī)范的設(shè)計(jì)方案，缺乏嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)T2DM患者干預(yù)效果的具體中醫(yī)治法有疏肝健脾法、補(bǔ)腎健脾法、溫陽(yáng)健脾法、活血化瘀、滋陰健脾法的不同，這些可造成測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚；8項(xiàng)研究［4～9，11～12］僅敘述采用隨機(jī)分組，但沒(méi)有描述具體的隨機(jī)方法，1項(xiàng)研究［10］采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有研究均未采用隱匿性的隨機(jī)分配方案，因此，無(wú)法判斷其所采用的隨機(jī)方法是否恰當(dāng)及試驗(yàn)過(guò)程中是否使用盲法等。②研究存在明顯的發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的最主要原因可能是小樣本陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難所致。③所有研究均未報(bào)道不良反應(yīng)。④所有研究均未報(bào)道文獻(xiàn)失訪及病例脫落的情況，其中1項(xiàng)研究［8］結(jié)局指標(biāo)不全。⑤本研究未檢索到其他語(yǔ)種的隨機(jī)對(duì)照研究，可造成分布的偏倚?？傊紤]到納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量偏低，結(jié)果有夸大治療組療效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根據(jù)納入研究得出中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥在降低T2DM患者FBG、P2hBG、HbA1c和提高總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 結(jié)局分析 最后納入9項(xiàng)研究，得出中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者FBG方面優(yōu)于對(duì)照組。其中活血化瘀、滋陰健脾法降低FBG差異性較大（P=0.008，I2=86%），原因可能是1項(xiàng)研究［10］的療程為84天，另1項(xiàng)研究［11］的療程為112天，兩者療程不一致；其中溫陽(yáng)健脾法降低FBG有差異（P=0.23，I2=29%），原因可能是1項(xiàng)研究［8］的結(jié)局指標(biāo)不完整?？傮w漏斗圖顯示左右兩側(cè)的點(diǎn)估計(jì)值分布不對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表偏倚可能性大。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者P2hBG方面優(yōu)于對(duì)照組。其中溫陽(yáng)健脾法降低P2hBG差異性較大（P=0.07，I2=69%），原因可能是1項(xiàng)研究［8］的結(jié)局指標(biāo)不完整?？傮w漏斗圖顯示左右兩側(cè)的點(diǎn)估計(jì)值分布不對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表偏倚可能性大，2項(xiàng)研究［9，11］位于漏斗圖底部，說(shuō)明其樣本量小。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者HbA1c方面優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c，組間比較有明顯差異性（P= 0.03，I2=71.5%），原因可能不同療程所致。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥提高T2DM患者總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組。

總體而言，由于療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入研究存在高度選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能，尚無(wú)足夠證據(jù)表明各個(gè)具體中醫(yī)治法基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥對(duì)T2DM患者干預(yù)效果，在降低FBG、P2hBG、HbA1c和提高總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組。今后的相關(guān)研究應(yīng)借鑒流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思想，做好樣本量估算，采用隨機(jī)分組并做好分配隱藏，盡量采用盲法研究，合理、有效選擇對(duì)照組，制定嚴(yán)格、科學(xué)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，給予充足的隨訪時(shí)間，并在發(fā)表文獻(xiàn)中對(duì)上述問(wèn)題詳細(xì)描述，以便客觀、準(zhǔn)確、全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)治法的臨床療效，為臨床實(shí)踐提供可靠的證據(jù)。

［1］仝小林，倪青，魏軍平，等.糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（6）：540-547.

［2］World Health Organization.Definition，Diagnosis，and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.Report of a WHO consultation.Part 1：Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus［M］.Geneva：World Health Organization，1999：58-59.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］李花民，李建武.補(bǔ)腎健脾法配合常規(guī)西藥治療2型糖尿病的臨床療效及對(duì)血糖和血液流變學(xué)的影響［J］.河北中醫(yī)，2011，33（9）：1341-1342，1427.

［5］李壯，侯宇輝.疏肝健脾法治療2型糖尿病30例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（2）：23-25.

［6］蘇明.疏肝健脾法治療肝郁脾虛型2型糖尿病120例［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（6）：384-385.

［7］韓斌，曾淑云.溫陽(yáng)健脾法聯(lián)合西藥治療2型糖尿病胰島素抵抗陽(yáng)虛證的療效觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012， 19（36）：101-102.

［8］阮永隊(duì)，陳紅梅，莫冰泉，等.中醫(yī)溫陽(yáng)健脾法與降糖藥合用治療2型糖尿病胰島素抵抗陽(yáng)虛患者70例［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（3）：184-187.

［9］王光明，王志高.益腎健脾法治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22（4）：25-26.

［10］陸勇剛.補(bǔ)脾益氣生津法治療2型糖尿病臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（5）：1246-1248.

［11］陳勇.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病臨床研究［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：中旬刊，2014（5）：2856-2857.

［12］張世軍.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病60例臨床療效觀察［J］.糖尿病新世界，2014（7）：24-25.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R587.2

A

0256-7415（2015）02-0238-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.110

2014-09-30

四川省中醫(yī)藥科研專項(xiàng)項(xiàng)目（2013SZ0116）

郭強(qiáng)（1987-），男，在讀博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

陳秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。