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    植骨術(shù)配合桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察

    2015-10-19 03:06:44丁漢源王金磊
    新中醫(yī) 2015年2期

    丁漢源,王金磊

    嵊州市中醫(yī)院,浙江 嵊州312400

    植骨術(shù)配合桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察

    丁漢源,王金磊

    嵊州市中醫(yī)院,浙江 嵊州312400

    目的:觀察植骨術(shù)后口服桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法:將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者39例(47足)隨機分為2組,對照組19例(24足)采用骨折切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)進行治療,觀察組20例(23足)在對照組治療的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯。結(jié)果:治療后2組患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均較治療前明顯增加(P<0.01),且觀察組上述各項指標均顯著高于對照組(P<0.01)。隨訪6~12月,并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為8.7%,對照組為29.2%,2組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)功能Mary-land分級療效優(yōu)良率觀察組為91.3%,對照組為66.6%,2組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論:植骨術(shù)后口服桃紅四物湯能夠減少術(shù)后并發(fā)癥,降低Bohler角及Gissane角復(fù)位丟失,利于促進跟距關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

    跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;植骨術(shù);桃紅四物湯

    跟骨骨折的發(fā)生率約占所有臨床骨折類型的2%~3%,多由高處墜落傷所致,80%以上屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]?;谄涮厥獾慕馄蕦W(xué)位置,跟骨對人體關(guān)節(jié)具有直接支撐作用,其形態(tài)恢復(fù)及與跟距關(guān)節(jié)的生理銜接對踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。傳統(tǒng)保守療法主要以復(fù)位和功能鍛煉為主,復(fù)位后缺乏有效的固定,局部移位及畸形的發(fā)生率較高,部分患者并發(fā)有骨性關(guān)節(jié)炎,需長期忍受疼痛,生活質(zhì)量下降,甚至有喪失踝關(guān)節(jié)功能的風(fēng)險。隨著骨科醫(yī)療技術(shù)的提升,跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加植骨術(shù)(生物骨)的臨床應(yīng)用日益廣泛。有研究表明,以生物骨填充骨折區(qū)骨缺損處,能夠強化固定、防止移位,促進術(shù)后恢復(fù)[2~3]。筆者采用植骨術(shù)(生物骨)聯(lián)合桃紅四物湯治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了良好效果,結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    觀察病例均為2012年9月—2013年9月在本院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,共39例(47足),其中男31例(37足),女8例(10足);年齡16~57歲,平均(38.6±6.57)歲。納入標準:①X線片及CT檢查確診為跟骨內(nèi)骨折;②Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;③年齡16~60歲。排除標準:①骨或關(guān)節(jié)炎癥性疾?。虎谄渌课缓喜⒐遣?;③開放性損傷;④藥物或手術(shù)不耐受;⑤免疫類及代謝性疾?。虎抟蚧A(chǔ)合并癥長期用藥患者。采用隨機數(shù)字表將所有患者分為2組。觀察組20例(23足),男15例,女5例;平均年齡(38.5±6.14)歲;受傷至入院時間(45.6±6.21)h;術(shù)前治療時間(8.26±1.15)天;受傷部位單側(cè)17例,雙側(cè)3例;Sanders分型:Ⅱ分型11例,Ⅲ分型9例,Ⅳ分型5例。對照組19例(24足),男16例,女3例;平均年齡(38.8±6.83)歲;受傷至入院時間(46.0±6.25)h;術(shù)前治療時間(8.66±1.05)天;受傷部位單側(cè)14例,雙側(cè)5例;Sanders分型:Ⅱ分型11例,Ⅲ分型9例,Ⅳ分型4例。2組患者在年齡、性別、受傷至入院時間、術(shù)前治療時間、跟骨骨折類型等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可性。

    2 治療方法

    2.1 對照組 術(shù)前行跟骨CT檢查及三維影像重建,確認骨折類型;先行局部冰敷和甘露醇消腫治療,腫脹減輕后行切開復(fù)位內(nèi)固定及植骨術(shù)。手術(shù)方法如下:連續(xù)硬膜外麻醉,取跟部外側(cè)“L”形切口,依次切口皮膚及皮下組織,到達跟骨外側(cè)壁。緊貼跟骨外側(cè)壁向上分離皮瓣迗距下關(guān)節(jié),分別于距骨前外緣、后外緣臨時打入2枚克氏針,此時可清晰顯露跟距關(guān)節(jié)面及骨折塊。撬撥踏陷之骨折塊復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面及跟骨高度,恢復(fù)Bohler角及Gissane角,克氏針臨時固定。復(fù)位滿意后清除游離小骨塊兒及血凝塊,生理鹽水反復(fù)沖洗。在骨缺損處填充生物骨,植入鋼板,拔除克氏針,再次以生理鹽水沖洗。留置引流管、逐層縫合切口、加壓包扎、石膏固定。

    2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯治療。處方:熟地黃、當歸、白芍、桃仁各20 g,紅花、川芎各10 g。每天1劑,水煎取汁400m L,早晚各服200m L。4周為1療程,共服用2療程。

    3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1 觀察指標 ①形態(tài)學(xué)指標:分別于治療前及治療后6月,X線攝片測量患者的Bohler角、Gissane角及跟骨高度。②術(shù)后并發(fā)癥:手術(shù)后隨訪6~12月,考察包括切口裂開、感染、皮下血腫、皮緣壞死及移位等并發(fā)癥。③踝關(guān)節(jié)功能:治療后6月,根據(jù)M ary-land足部評分系統(tǒng)進行踝關(guān)節(jié)功能評定,對包括疼痛、活動度、步態(tài)、外觀等在內(nèi)的11項功能性指標進行評定,以各單項功能性指標的得分總和為總分,最低0分,最高100分,根據(jù)該得分情況將患者踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(90~100分)、良(75~89分)、可(50~74分)、差(<50分)4個級別。

    3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進行分析;計數(shù)資料以構(gòu)成比或百分比表示,行Fisher確切概率檢驗或χ2檢驗,分類等級資料行秩和檢驗;計量資料以±s)表示,行t檢驗。

    4 治療結(jié)果

    4.1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標變化比較 見表1。治療后2組患者的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均較治療前明顯增加(P<0.01),且觀察組上述各項指標均顯著高于對照組(P<0.01)。

    表1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標變化比較±s)

    表1 2組治療前后形態(tài)學(xué)指標變化比較±s)

    與同組治療前比較,①P<0.01;②與對照組治療后比較,②P<0.01

    組別觀察組23 n對照組24時間治療前治療后治療前治療后Bohler角(°)10.6±1.65 28.6±3.06①②10.8±1.71 26.1±3.01①Gissane角(°)80.3±8.67 129.0±11.30①②81.0±8.77 121.0±10.60①跟骨高度(mm)21.6±3.35 38.5±4.03①②21.9±3.41 34.8±3.88①

    4.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。治療后2組均進行6~12月隨訪,結(jié)果觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例(8.7%),對照組發(fā)生并發(fā)癥7例(29.2%),2組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。

    表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

    4.3 2組患者末次隨訪期關(guān)節(jié)功能Mary-land分級療效比較見表3。治療后優(yōu)良率觀察組為91.3%,對照組為66.6%,2組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。

    5 討論

    就解剖結(jié)構(gòu)而言,跟骨屬于不規(guī)則骨,一旦發(fā)生骨折,復(fù)位難度較大;加之周邊軟組織覆蓋少,術(shù)后極易出現(xiàn)內(nèi)固定物外漏和切口延遲愈合等并發(fā)癥,是臨床較為棘手的骨科疾病之一[4]。在治療方面,部分學(xué)者認為跟骨本身為松質(zhì)骨,有足夠的血供促進再生,無需植骨;且外源性植骨可能阻礙血液循環(huán),妨礙關(guān)節(jié)面復(fù)位。然而,亦有部分學(xué)者指出作為人體主要承重骨之一,跟骨關(guān)節(jié)發(fā)生骨折時使跟距關(guān)節(jié)遭受嚴重破壞,多數(shù)患者伴有較大程度的骨質(zhì)缺損;植入生物骨利于提高骨折端的承重能力,減少術(shù)后負重所致的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或畸形愈合[5]。本研究所選病例為SandersⅡ~Ⅲ型患者,均存在不同程度的骨折移位和組織缺損,故采用切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)進行治療。入院后需先行消腫治療,臨床手術(shù)時間約為入院后7~10天。

    表3 2組患者末次隨訪期關(guān)節(jié)功能Mary-land分級療效比較 例(%)

    中醫(yī)學(xué)認為,跌打損傷所致骨折必有積血和瘀腫,臨床表現(xiàn)為血脈不通及經(jīng)氣不暢;治宜行氣活血。本科室治療骨折早、中期多以養(yǎng)血活血、消腫止痛為法,方選桃紅四物湯加減治療。桃紅四物湯出自清·吳謙等所著的《醫(yī)宗金鑒》,該方由熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等組成,方中桃仁、紅花功能活血破血,化瘀消腫,為君藥;白芍、川芎活血養(yǎng)血、行氣止痛,助君藥之藥性,為臣藥;生地黃清熱養(yǎng)陰,涼血消腫,為佐藥;當歸活血養(yǎng)血,引藥入血分,為佐使之用。本觀察應(yīng)用桃紅四物湯輔助治療跟骨骨折,現(xiàn)從跟骨形態(tài)學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)功能3方面體現(xiàn)了其應(yīng)用優(yōu)勢。

    就形態(tài)學(xué)而言,跟骨的治療的最終目標是恢復(fù)足底三點的負重關(guān)系,跟骨高度、Bohler角及Gissane角可基本衡量其穩(wěn)定性。觀察組病例術(shù)后6月的Bohler角、Gissane角角度及跟骨高度均大于或高于觀察組,說明桃紅四物湯能夠減少跟骨骨折術(shù)后復(fù)位丟失。進一步研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥控制方面,更占優(yōu)勢。該手術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥包括切口裂開、感染、皮下血腫、皮緣壞死及移位等,是降低其預(yù)后踝關(guān)節(jié)功能的主要因素。研究表明多數(shù)并發(fā)癥由血供不足、微循環(huán)不暢、壞死組織代謝障礙等因素引發(fā)[6]。桃紅四物湯的應(yīng)用,可充分發(fā)揮其活血化瘀的優(yōu)勢,從而改善這一病理問題,這也是觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好的重要原因之一。另外,在退行性骨病及激素性骨質(zhì)疏松的研究中,部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯可提高患者骨密度?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明,桃紅四物湯能夠動態(tài)調(diào)節(jié)OPG-RANKL-RANK傳導(dǎo)通路,促進成骨細胞的生成,利于骨重建[7]。另有研究證實,其不僅能夠改善骨折端血運,還可以降低局部促炎性因子的水平,從而防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8]。各研究結(jié)果說明,桃紅四物湯對促進跟骨骨折后修復(fù)的機制是多方面的,具有深入研究的價值。

    綜上所述,恢復(fù)足底三點的負重關(guān)系和踝關(guān)節(jié)功能是治療跟骨骨折的關(guān)鍵,植骨術(shù)后口服中草藥方劑桃紅四物湯能夠減少術(shù)后并發(fā)癥,降低Bohler角及Gissane角復(fù)位丟失,利于促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

    [1]Jain S,Jain A,Kumar I.Outcome of open reduction and internal fixation of intraarticular calcaneal fracture fixed with locking calcaneal plate[J].Chinese Journal Of Traumatology,2013,16(6):355-360.

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    (責任編輯:馮天保)

    R683.42

    A

    0256-7415(2015)02-0085-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.041

    2014-08-15

    [作者信息]丁漢源(1969-),男,主治醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)骨傷學(xué)。

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