兩種肺復(fù)張策略治療先心病術(shù)后呼吸窘迫綜合征的療效比較

郭長(zhǎng)英，陳 英，陳慧娟

（鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州市心血管病醫(yī)院），河南　鄭州　450016）

兩種肺復(fù)張策略治療先心病術(shù)后呼吸窘迫綜合征的療效比較

郭長(zhǎng)英，陳 英，陳慧娟

（鄭州市第七人民醫(yī)院（鄭州市心血管病醫(yī)院），河南鄭州450016）

目的 比較兩種肺復(fù)張策略（LRM）治療全身麻醉先心病術(shù)后呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒的療效。方法 選取2012年12月～2014年12月我院收治的先心術(shù)后ARDS患兒40例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為控制性肺膨脹（SI）組和呼氣末正壓遞增（IP）組，各20例。在機(jī)械通氣（24～48 h）內(nèi)分別應(yīng)用SI和PI進(jìn)行LRM，并比較兩組患兒治療前后的氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓的變化。結(jié)果 LRM前后患兒的氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及心率變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)張后MAP、CVP及心率均很快恢復(fù)到復(fù)張前水平。結(jié)論 LRM對(duì)先心術(shù)后ARDS患兒的早期應(yīng)用，可提高其肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)。

LRM；小兒先心術(shù)后，ARDS；療效

心臟手術(shù)能夠明顯改善患者的生存率和生活質(zhì)量，肺部并發(fā)癥是手術(shù)早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，導(dǎo)致ARDS常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為：手術(shù)、體外循環(huán)缺血再灌注、輸血相關(guān)的肺損傷及藥物相關(guān)性肺損傷等，心臟術(shù)后患者ARDS的死亡率達(dá)80%[2]。目前治療ARDS的多項(xiàng)研究推薦綜合療法，肺復(fù)張的肺保護(hù)策略成為研究熱點(diǎn)[3]，尤其是小兒先心病術(shù)后常見(jiàn)的低心排導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴隨低氧，LRM在先心術(shù)后ARDS中的應(yīng)用，更成為研究中的重點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月～2014年12月我院收治的先心術(shù)后ARDS患兒40例作為研究對(duì)象，其中男15例，女25例；平均年齡（14.2±7.3）個(gè)月，體重（10.7±4.6）kg；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（65.5±30.9）min；行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例，行法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)22例，行右室雙出口（DORV）根治術(shù)7例，完全性肺靜脈異位引流根治術(shù)6例。將患兒隨機(jī)分為SI組和IP組，各20例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n（男/女）　年齡（月）　體重（kg） 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）SI組　20（8/12）　13.15±6.73　9.37±3.29　59.50±26.31 IP組　20（7/13）　12.13±7.08　10.08±4.32　61.37±22.29

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①全身麻醉體外循環(huán)先天性心臟病術(shù)后1～8歲患兒；②急性起?。ㄐg(shù)后48～72 h）；嚴(yán)重氧合障礙：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg且呼氣末正壓通氣（PEEP）＞5 cmH20；④床旁X線胸片示肺水腫浸潤(rùn)影；⑤無(wú)左房高壓的臨床證據(jù)；⑥需有創(chuàng)正壓通氣支持；⑦血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①入選后因復(fù)蘇失敗而死亡；②肺復(fù)張過(guò)程中出現(xiàn)：SpO2下降＞10%，SpO2＜85%，心律失?；蛐穆剩℉R）＜80次/min（1～2歲）、＜60次/min（2～8歲）、增至160次/min或增加20次/min，血壓下降，收縮壓（SBP）＜65 mmHg（1～4歲）或＜80 mmHg（5～8歲），出現(xiàn)氣壓傷；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（DA＞20 μg/kg/min，Epi＞0.2 μg/kg/min）。

1.4操作方法

患者手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU應(yīng)用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)均應(yīng)用Drager呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)置為：同步間歇指令通氣（SIMV）模式（PCV+PSV），吸入氧濃度（FiO2）45%，潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率16～24次／min，呼吸末正壓（PEEP）3 cmH2O，通氣30 min后做血?dú)夥治?。達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)后，給予芬太尼咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，可以聯(lián)用肌松劑達(dá)到RASS評(píng)分-4～-5分。

SI組改行持續(xù)正壓通氣（CPAP）模式，吸氣壓力為25 cmH2O，持續(xù)30 s[4]。

IP組壓力控制通氣（PCV）15 cmH2O，F(xiàn)iO2100%，逐步升高PEEP水平，每隔5 min增加5 cmH2O直至25 cmH2O，隨后每隔5 min降低5 cmH2O直至2～3 cmH2O[5]。

隨后兩組均改行分組前通氣模式。復(fù)張前后觀察有無(wú)氣胸發(fā)生。

1.5 監(jiān)測(cè)記錄

記錄肺復(fù)張前5 min及復(fù)張后（1 h）時(shí)段的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并計(jì)算PaO2／FiO2；同時(shí)記錄患者肺復(fù)張前后呼吸機(jī)肺順應(yīng)性參數(shù)；記錄肺復(fù)張前后MVP壓最低值及CVP最高值及心率最高值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1氧合指數(shù)及肺順應(yīng)性

兩組肺復(fù)張后氧合指數(shù)及肺順應(yīng)性的變化均高于復(fù)張前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者肺復(fù)張過(guò)程中的HR、CVP高于肺復(fù)張前、MAP低于復(fù)張前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　　組別　PaO2/FiO2（mmHg）　　順應(yīng)性(ml/cmH2O.kg)　HR（次/min）　MAP（mmHg）　CVP（mmHg）復(fù)張前　IP組　151.27±24.78　0.47±0.02　149.4±8.99　65.27±5.37　10.87±0.78 SI組　153.52±23.71　0.39±0.05　142.7±5.34　67.25±5.22　7.34±0.77復(fù)張中　IP組　190.27±30.07　0.57±0.03　150.2±5.87　62.78±3.37　12.45±1.07 SI組　193.11±26.37　0.41±0.07　144.6±8.57　63.55±3.97　9.48±0.88復(fù)張后15 min　IP組　247.40±35.10　0.62±0.09　141.27±8.22　65.25±4.97　9.57±0.99 SI組　244.25±31.27　0.47±0.03　138.27±3.97　67.78±4.56　7.35±1.23

2.2并發(fā)癥

所有患兒未出現(xiàn)氣胸，未出現(xiàn)明顯心律失常。

3　結(jié) 論

LRM通過(guò)持續(xù)或間歇性增加跨肺壓力，促使ARDS的大量塌陷肺泡得到最大可能的開(kāi)放，改善肺部病變，達(dá)到改善氧合[6]。巴西的第一個(gè)兒科和新生兒機(jī)械通氣共識(shí)中，推薦血氧飽和度達(dá)到90%～95%進(jìn)行LRM是有必要的[7]。

Gernoth[8]等對(duì)心臟術(shù)后的機(jī)械通氣患兒實(shí)施肺復(fù)張，其動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氧合均得到改善。Esan[9]等認(rèn)為在肺復(fù)張使氧合明顯改善后，應(yīng)繼續(xù)使用高PEEP以保證復(fù)張的肺不再塌陷。其次，肺復(fù)張實(shí)施的時(shí)機(jī)直接影響復(fù)張效果。有研究發(fā)現(xiàn)ARDS早期（前72 h）應(yīng)用LRM的效果優(yōu)于中晚期使用[10]。一些學(xué)者認(rèn)為，采用步增高PEEP的LRM能使ARDS萎陷的肺泡擴(kuò)張，在LRM后，需要較高的PEEP來(lái)維持肺泡的擴(kuò)張。PEEP和LRM的聯(lián)合應(yīng)用能較好地逆轉(zhuǎn)肺不張和減少它的發(fā)生。

目前臨床上所采用的LRM種類較多，包括高PEEP水平復(fù)張、SI、PCV等。常用的LRM如SI：采用CPAP維持氣道平臺(tái)壓在30～40 cmH2O，持續(xù)30～40 s，然后調(diào)整到基礎(chǔ)通氣模式。PI是在限制氣道峰值壓在40 cmH2O的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5 cmH20，維持30 s，直到PEEP達(dá)到25～35 cmH2O，然后逐漸降低PEEP，維持30 s，最后恢復(fù)基礎(chǔ)通氣模式，PEEP保持高于復(fù)張前2 cmH2O。增加呼氣末正壓的肺復(fù)張達(dá)到增加ARDS患兒換氣通氣功能和安全性已被證實(shí)[11]。Tingay等對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行SI和逐漸加大潮氣量的LRM，增加呼氣末殘氣量較好分布，在引發(fā)肺損傷方面無(wú)差異[12]。

本次研究中，觀察比較兩組患兒的動(dòng)脈血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)三方面的指標(biāo)。通過(guò)兩種LRM方式治療后，兩組患兒的氧合指數(shù)均升高，順應(yīng)性明顯上升，說(shuō)明兩種方法均能改善ARDS患兒氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性?；颊叻螐?fù)張過(guò)程中的HR、CVP高于肺復(fù)張前，MAP低于復(fù)張前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨后的監(jiān)測(cè)中無(wú)明顯變化，說(shuō)明兩種LRM方式未對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生過(guò)度影響。從并發(fā)癥來(lái)看，兩組患兒都能夠耐受LRM治療，無(wú)氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

綜合所述，認(rèn)為高PEEP和SI兩種LRM都能一定程度改善ARDS患兒的氧合狀態(tài)，并能使啟改善維持30～60 min，同時(shí)患兒對(duì)兩種LRM耐受性均較好，無(wú)明顯不良反應(yīng)。有研究認(rèn)為L(zhǎng)RM因使用較高壓力和較長(zhǎng)時(shí)間，有導(dǎo)致氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的危險(xiǎn)。因此對(duì)于小兒ARDS的LRM治療有效性及安全性尚需要進(jìn)一步證實(shí)。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.18.050.03