七氟醚后處理對(duì)體外循環(huán)下二尖瓣置換患者左心室收縮功能的影響

張淑賢 史宏偉

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210006

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的失調(diào)導(dǎo)致的心泵功能損害從而引起的一系列臨床綜合征[1]。臨床上就診的風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）患者多為瓣膜功能喪失、心功能不全，往往會(huì)導(dǎo)致左右房室的擴(kuò)張和肥大[2-3]。二尖瓣病變是臨床常見的瓣膜病變，目前有效的外科治療方法主要為二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement surgery，MVR）或二尖瓣成形術(shù)。全身麻醉藥物可能會(huì)影響到心臟收縮及舒張功能，吸入麻醉藥七氟醚具有“心肌保護(hù)”功能[4-9]，且符合“快通道麻醉”的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，已越來越多的應(yīng)用于心血管手術(shù)的麻醉。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（trans esophageal ecllocardiogrhy，TEE）檢查用于評(píng)價(jià)左心室舒張功能快速、安全、無創(chuàng)、相對(duì)精確，并可以提供有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)、收縮力、前后負(fù)荷的信息，是理想的監(jiān)測(cè)方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)及心血管麻醉中監(jiān)測(cè)心臟功能。本研究主要觀察MVR手術(shù)體外循環(huán)后吸入七氟醚對(duì)左心室收縮功能的影響，以期指導(dǎo)臨床麻醉合理用藥和決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。2010年10月～2010年12月，選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院就診的需擇期行體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下單純 MVR 的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者36例，其中男15例，女21例；平均年齡（54.3±10.2）歲；平均身高（162.8±8.1）cm；平均體質(zhì)量（63.4±11.9）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ或Ⅲ級(jí)。入選患者排除冠心病、先心病、心肌梗死、腦卒中等合并癥病史；年齡≤75歲；男女不限；術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）≥45%；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）2～3 級(jí)；術(shù)前未用正性肌力藥物；七氟醚禁忌證患者排除在外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為丙泊酚組和七氟醚組，每組各18例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高等基本情況及CPB時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 身高（cm） 體外循環(huán)（min）丙泊酚組（n=18）七氟醚組（n=18）52.9±11.6 55.7±8.8 63.6±11.1 63.1±13.1 161.9±7.7 163.7±8.6 110.6±23.5 98.2±17.3

1.2 麻醉方法

患者入室后予面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度（SPO2），同時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度及肛溫，建立外周靜脈通路。行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP），經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F雙腔靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。術(shù)中采用多功能氣體濃度監(jiān)護(hù)儀（Datex-Ohmeda S/5，美國）監(jiān)測(cè)吸入七氟醚（喜保福寧，日本丸石制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090714）濃度及呼吸末二氧化碳濃度（PetCO2），監(jiān)測(cè)麻醉深度指數(shù)（CSI）（Danmeter公司，丹麥）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、丙泊酚1mg/kg；氣管內(nèi)插管后采用間歇正壓通氣（IPPV）機(jī)械通氣，潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸頻率 12 次/min，I∶E=1∶2，吸入氧濃度（FiO2）為60%～80%，麻醉維持：靜脈微泵輸注丙泊酚 4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨 2 μg/（kg·min）。 CPB 前及期間均以靜脈麻醉維持，根據(jù)CPB停機(jī)后是否吸入七氟醚，分為丙泊酚組和七氟醚組：七氟醚組在靜脈麻醉基礎(chǔ)上CPB停機(jī)后5 min開始吸入0.5～1最小肺泡濃度（MAC）七氟醚，持續(xù)至患者關(guān)胸皮膚縫合，丙泊酚組仍以靜脈麻醉維持。維持MAP≥70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）CVP 6～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），如血壓低于目標(biāo)值，間斷注射去氧腎上腺素50～100 μg。CPB停機(jī)后均采用右心室起搏，維持心率90次/min。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管后，將超聲診斷系統(tǒng)（西門子，ACUSON CV70）的TEE探頭經(jīng)口腔置入食管。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ASA）/美國心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（SCA）推薦的圍術(shù)期TEE指南施行TEE監(jiān)測(cè)[10]。包括以下指標(biāo)：①M(fèi)型多普勒?qǐng)D像指標(biāo)：采用Teich法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。將超聲心動(dòng)圖儀體表心電圖的心電電極連接患者，舒張末期時(shí)限被選在同步心電圖記錄的R波峰值，而收縮末期的時(shí)限則被定為心室最小容積時(shí)T波的后半部分。②連續(xù)多普勒血流頻譜（CW）指標(biāo)：左心室壓力最大上升速率（Δdp/Δdt）：經(jīng)胃左心室流出道（LVOT）切面，監(jiān)測(cè)經(jīng)LVOT多普勒血流波壓力上升段壓力最大上升速率和流速積分（VTI）。TEE首先測(cè)量左室流出道直徑（DLVOT），用內(nèi)緣到內(nèi)緣方法在收縮早期測(cè)主動(dòng)脈瓣葉插入點(diǎn)處內(nèi)徑。測(cè)3次取平均值，計(jì)算LOVT的橫截面積（CSALVOT）=（π×/4。 然后 TEE 探頭插入經(jīng)胃底深部左室長軸觀，將連續(xù)多普勒取樣容積放在左室流出道正中近主動(dòng)脈瓣處，使超聲束平行于血流方向，連續(xù)描記3～5幅速度曲線及VTI取平均值，記錄左室流出道血流量的速度時(shí)間積分（VTILVOT）。每搏輸出量（SV）=VTILVOT×CSALVOT=（VTILVOT×π×/4，而每搏輸出量指數(shù)（SVI）=SV/體表面積（BSA）。 TEE的各項(xiàng)參數(shù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值，而在房顫時(shí)記錄5個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。

1.4 監(jiān)測(cè)記錄指標(biāo)

分別記錄術(shù)前（指麻醉誘導(dǎo)后，鋸胸骨前）和停CPB后 5 min、CPB后 30 min、CPB后 60 min四個(gè)時(shí)點(diǎn)的指標(biāo)，分別記為 T1、T2、T3、T4。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：①HR、MAP、CVP； ②左心室收縮有關(guān)指標(biāo)：LVEF、FS、SVI、Δdp/Δdt。TEE各項(xiàng)參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值，房顫患者取5個(gè)心動(dòng)周期平均值。兩組患者在TEE測(cè)量過程中均未使用正性肌力藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析分別比較組內(nèi)MVR術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)的變化；以非配對(duì)t檢驗(yàn)比較組間MVR術(shù)前后各觀察指標(biāo)的變化，非正態(tài)分布或方差不齊數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均基本穩(wěn)定，兩組患者在CPB停機(jī)后均采用右心室起搏，維持心率90次/min，故T2～T4時(shí)點(diǎn)HR一律表示為90次/min。與術(shù)前相比，丙泊酚組CPB后MAP變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與T2相比，T3及T4明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 與術(shù)前相比，七氟醚組在 T2、T3、T4的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者一般血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組 T2比較，*P ＜ 0.05；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（mm Hg）丙泊酚組（n=18）T1 T2 T3 T4 80.6±5.8 90 90 90 70.9±9.2 65.3±10.1 74.5±8.2*75.5±6.0*7.4±2.2 8.9±2.8 11.1±2.1 11.1±2.5七氟醚組（n=18）T1 T2 T3 T4 79.8±6.1 90 90 90 72.3±7.7 64.1±8.9 70.0±8.7 71.8±7.9 5.2±2.3 7.7±2.8 10.6±3.0 10.8±2.6

2.2 CPB前后左心室收縮功能變化

丙泊酚組停 CPB 后（T2、T3、T4）Δdp/Δdt與 T1比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；停CPB后（T2、T3、T4）， 七氟醚組 LVEF、FS、SVI較 T1時(shí)略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），Δdp/Δdt與 T1比較明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。T1時(shí)，TEE測(cè)得丙泊酚組與七氟醚組LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T4時(shí)七氟醚組LVEF較丙泊酚組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間FS、Δdp/Δdt、SVI等觀察指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者收縮功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者收縮功能指標(biāo)比較（±s）

注：與丙泊酚組T4時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與本組T1時(shí)點(diǎn)比較，**P＜0.01；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；FS：左室短軸縮短率；Δdp/Δdt：左心室壓力最大上升速率；SVI：每搏輸出量指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 LVEF（%） FS（%） Δdp/Δdt（mmHg/s） SVI（mL/m2）丙泊酚組（n=18）T1 T2 T3 T4 62.8±6.8 61.2±10.3 62.8±7.9 63.1±7.8 34.3±4.6 33.3±7.5 33.9±5.0 34.5±5.4 90.4±43.8 123.7±42.9**127.3±43.3**129.0±49.3**48.1±12.6 38.3±13.1 40.5±13.7 44.0±15.7七氟醚組（n=18）T1 T2 T3 T4 62.3±10.3 57.4±7.1 61.7±7.1 58.3±5.1*35.0±7.5 30.9±5.6 33.6±4.7 31.1±3.9 96.1±39.9 123.0±46.0**132.5±48.6**133.2±50.8**51.9±16.9 40.7±13.3 40.4±12.5 41.2±12.3

3 討論

吸入麻醉藥是臨床上廣泛使用的全身麻醉藥物，研究證實(shí)吸入麻醉藥可代替缺血產(chǎn)生后處理樣保護(hù)作用，這開辟了心臟保護(hù)的一個(gè)新領(lǐng)域[7]。七氟醚是目前臨床上常用的吸入麻醉藥物，因其起效迅速、氣道刺激性小、可控性強(qiáng)[11]，目前已越來越多地應(yīng)用在心臟手術(shù)麻醉中[12-13]。近年來其心肌保護(hù)作用備受關(guān)注和研究，許多人體內(nèi)試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都表明七氟烷對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用[8]，有研究證實(shí)七氟烷通過降低CPB后NF-κB和腫瘤壞死因子-α活性，減輕全身炎性反應(yīng)，從而達(dá)到心肌保護(hù)的作用[9]。本研究通過對(duì)CPB下MVR患者采取停機(jī)后七氟醚后處理，探討其對(duì)左心室收縮功能的影響。

TEE已成為心臟手術(shù)麻醉中監(jiān)測(cè)心功能的重要手段，本研究通過TEE監(jiān)測(cè)左心室收縮功能相關(guān)指標(biāo) LVEF、FS、Δdp/Δdt、SVI的變化， 綜合評(píng)價(jià)左心室收縮功能。LVEF是臨床常用的評(píng)價(jià)左室收縮功能的指標(biāo)，它是通過TEE采用M型超聲心動(dòng)圖，經(jīng)胃取左室長軸切面，M型取樣線位于腱索水平，且與左室長軸垂直，采用Teich法測(cè)得，一般認(rèn)為LVEF＞50%時(shí)，患者不存在左室收縮功能異常[1]。本研究中所有患者在各時(shí)點(diǎn)TEE測(cè)得的LVEF均大于50%，可以認(rèn)為兩組患者均未發(fā)生左心室收縮功能不全。

丙泊酚組T3、T4時(shí)MAP有上升趨勢(shì)，可能與CPB停機(jī)早期循環(huán)容量不足，補(bǔ)充容量后逐漸恢復(fù)有關(guān)；反映收縮功能的LVEF、FS、SVI等觀察指標(biāo)CPB前后對(duì)比無明顯變化，七氟醚組LVEF、FS、SVI等觀察指標(biāo)CPB后略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明CPB后對(duì)單純二尖瓣置換患者的左心室收縮功能早期無明顯影響。兩組患者在CPB停機(jī)后Δdp/Δdt明顯升高，考慮由于更換人工瓣膜后二尖瓣瓣口血流變化引起。

與丙泊酚組比較，CPB后吸入七氟醚，收縮指標(biāo)LVEF值等明顯下降，可見七氟醚對(duì)左心室收縮功能有抑制作用。體外循環(huán)后早期（T2）LVEF值下降明顯，國外有研究顯示，二尖瓣反流糾正早期，左室收縮功能下降，但其根本機(jī)制尚不清楚[14]，長時(shí)間吸入七氟醚（T4）對(duì)左心室的收縮功能抑制更加明顯，這與國外已進(jìn)行的研究結(jié)果基本相同[15]。Filipovic等[16]認(rèn)為七氟醚對(duì)心肌收縮產(chǎn)生抑制，但對(duì)心室肌松弛性也有一定抑制作用，研究者認(rèn)為：在收縮期七氟醚能減少細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+，從而產(chǎn)生負(fù)性肌力作用。關(guān)于七氟醚對(duì)左心室舒張功能的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，吸入0.5～1 MAC七氟醚對(duì)左心室收縮功能有抑制作用，使LVEF下降，降低平均動(dòng)脈壓，但是LVEF均在臨床正常值范圍，因此0.5～1 MAC七氟醚吸入是安全的臨床劑量。但七氟醚對(duì)左心室收縮功能的抑制是否存在時(shí)間或劑量依賴性還需要進(jìn)一步的臨床研究。

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