腦電雙頻指數(shù)及麻醉趨勢指數(shù)在學齡前兒童腹腔鏡手術中的變化

周納武 馬星鋼 孟利剛

深圳市兒童醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518026

適當?shù)穆樽砩疃仁侵府斠环N或幾種麻醉藥的濃度足以滿足手術需要時患者處于的舒適狀態(tài)，因沒有確切的麻醉深度監(jiān)測指數(shù)而使患者是否處于舒適狀態(tài)的鑒定常常受到很大的限制。隨著電子計算機在醫(yī)學領域的快速發(fā)展，目前已有多種麻醉深度監(jiān)測設備用于臨床，但在兒童領域尤其是在中樞神經系統(tǒng)尚未健全的學齡前兒童患者中，缺乏準確的麻醉深度監(jiān)測設備。為探索麻醉趨勢指數(shù)（narcotrend index，NTI）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）用于監(jiān)測患兒麻醉深度的優(yōu)劣性，本研究選擇腹腔鏡手術的學齡前兒童作為研究對象，對靜吸復合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進行研究，通過麻醉深度指數(shù)的變化與所觀察數(shù)據(jù)的相關性進行比較，探索一種更早更密切反映機體變化的麻醉深度指數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4～10月深圳市兒童醫(yī)院76例腹腔鏡擇期手術患兒，納入標準：年齡3～6歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無患腦癱、癲癇等中樞神經系統(tǒng)疾??；近期無服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類藥物；發(fā)育正常；肝腎功能正常。排除標準：合并重要器質性病變患兒排除在外，麻醉時間＜30 min者排除在外。將76例患兒按照隨機、雙盲的原則分為 NTI組（26例）、BIS組（26例）和對照組（24例）。三組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

NTI組予患兒連接Narcotrend指數(shù)監(jiān)測模塊（型號：Narcotrend-Compact，德國），BIS 組予患兒連接BIS指數(shù)監(jiān)測模塊（型號：M1203601，批號：#186-0106，USA），對照組患兒不連接任何指數(shù)監(jiān)測模塊。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2.1 麻醉前準備 患兒術前30 min肌注阿托品（批號H12020382，天津金耀氨基酸有限公司）0.01 mg/kg。手術間溫度調整至25℃，麻醉機參數(shù)：潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（RR）18～22 次/min，吸呼比為 1∶2。入室后采用麻醉工作站監(jiān)測患兒脈搏血氧飽和度（SPO2）、無創(chuàng)血壓（NTIBP）、心電圖（ECG）。 連接肌松監(jiān)測模塊，使用4個成串刺激行肌松（TOF）監(jiān)測。用酒精棉球對患兒前額皮膚進行清潔脫脂，待干燥后安放麻醉深度監(jiān)測電極片并連接麻醉機相應的監(jiān)測模塊，記錄原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 誘導方法 給患兒面罩吸氧，靜注丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液（德國費森尤斯，批號：H2011276）2.5 mg/kg?；純喊察o后，靜注羅庫溴銨（N.V.Organon；批號：H200 80506）0.6 mg/kg同時給予輔助通氣，靜注瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6130518）2 μg/kg。行氣管導管，連接麻醉機行機械通氣，氧濃度調整至50%～60%。連續(xù)行呼末二氧化（PetCO2）監(jiān)測。行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。

1.2.3 維持方法 誘導成功后，吸入2.0%～3.0%七氟烷醚（美國Baxter公司，批號：s027c102）復合靜脈輸注瑞芬太尼 （湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，產品批號6130518）0.2 μg/（kg·min）進行維持，氧流量為 2 L/min。氣腹后調整呼吸參數(shù)使PetCO2及氣道壓在正常范圍內。以0.5%濃度為單位調整七氟烷吸入濃度，使BIS指數(shù)維持在40～60、Narcotrend指數(shù)維持在D0～D2。其他監(jiān)測項目包括連續(xù)監(jiān)測ECG、血壓、心率、SPO2和PetCO2。手術結束前3 min停藥。待患兒自主呼吸恢復，TOF＞90%，呼吸空氣SPO2達95%以上并呼之能應后拔除氣管導管，送麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

記錄術中不同時間點（包括誘導前、氣管插管時、切皮時、氣腹時、氣腹后10 min、氣腹消除、拔除氣管導管時）及意識恢復過程BIS與NTI的變化情況；記錄三組患兒手術時長、停藥至自主呼吸恢復時間和術中七氟烷醚用量。七氟烷醚用量=揮發(fā)罐濃度（%）×氧流量（L）×手術時間（min）/18.3。 意識恢復情況即對刺激無反應、呼之睜眼、定向力恢復（能正確回答簡單提問，如姓名、年齡等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、停藥至自主呼吸恢復時間、七氟烷醚用量的比較

三組手術時間比較：BIS組與NTI組手術時間沒有差異，但均比對照組的短（P＜0.05）；三組停藥至自主呼吸恢復時間比較：NTI組停藥至自主呼吸恢復時間均比BIS組和對照組短，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）；三組七氟烷醚用量比較：NTI組與BIS組所用的七氟烷醚的量均比對照組少（P＜0.01），且NTI組的七氟烷醚用量最少（P＜0.01）。見表2。

表2 三組手術時間、停藥自主呼吸恢復時間和七氟烷醚用量的比較（±s）

表2 三組手術時間、停藥自主呼吸恢復時間和七氟烷醚用量的比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜ 0.01；與 BIS組比較，#P ＜ 0.01；NTI：麻醉趨勢指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

組別 例數(shù) 手術時間（min）停藥至自主呼吸恢復時間（min）七氟烷醚用量（μg）BIS組NTI組對照組26 26 24 70.2±15.8*68.5±14.2*79.3±16.1 6.9±2.1 5.1±1.6*#7.5±2.8 21.5±3.7*18.4±2.4*#25.3±4.2

2.2 術中不同時間點BIS與NTI的變化情況

在誘導前期、氣腹消除和拔除氣管導管時NTI組與BIS值比較差異明顯（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

2.3 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較

意識恢復情況比較中，小孩恢復定向力時NTI值比BIS值高（P＜0.01）。見表4。

表3 BIS與NTI于術中不同時間點的變化情況（±s）

表3 BIS與NTI于術中不同時間點的變化情況（±s）

注：NTI：麻醉趨勢指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

指標 誘導前 氣管插管時 切皮時 氣腹時 氣腹后10 min 氣腹消除 拔除氣管導管時BIS NTI t值P值93.5±2.2 94.6±1.7 2.017 0.049 48.6±5.1 47.2±6.3 0.8807 0.383 47.8±5.2 45.4±4.3 1.814 0.076 46.6±4.8 48.7±3.9 1.731 0.089 50.2±5.1 50.3±5.5 1.428 0.159 68.9±5.7 52.9±6.5 9.437 0.000 91.4±2.3 95.4±1.8 6.983 0.000

表4 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較（±s）

表4 BIS組和NTI組在意識恢復情況中的比較（±s）

注：NTI：麻醉趨勢指數(shù)；BIS：腦電雙頻指數(shù)

組別 刺激無反應 呼之睜眼 恢復定向力BIS 組（n=26）NTI組（n=26）t值 P值79.2±4.3 80.2±2.6 1.015 0.315 87.4±7.8 88.0±2.3 0.3762 0.708 91.1±4.8 95.8±2.1 4.574 0.000

3 討論

在外科手術中麻醉扮演著極其重要的角色，合理的麻醉可使患者在手術中免受痛苦，若麻醉不當，給患者造成痛苦的同時還會出現(xiàn)其他一系列的問題。麻醉過深可能給患者留下神經后遺癥甚至危及生命；麻醉過淺，使患者在術中疼痛不適或本能體動導致手術難以進行或發(fā)生意外[1]。監(jiān)測麻醉深度有利于控制麻醉藥劑量，可利用最少的麻醉藥物達到最佳的麻醉效果[2]。有效監(jiān)測術中麻醉深度不僅可避免因麻醉藥物使用過量而產生的不良反應，同時可縮短患者在麻醉復蘇室的滯留時間，從而提高術后恢復質量[3]。對兒童術中的麻醉深度進行有效、準確的監(jiān)測是一個尚未解決的難題。以往麻醉醫(yī)師多憑自己的經驗來評估麻醉深度，如觀察患者術中的血壓、心率、流淚、出汗等相應情況，但缺乏準確性，無法直接評估并量化患者術后恢復質量變化狀況，甚至對患者意識水平的恢復出現(xiàn)的誤判，導致一系列不良并發(fā)癥的發(fā)生比如反流誤吸、呼吸抑制、不及時糾正低血糖、低體溫，從而延長患者在復蘇室的滯留時間[4]。準確有效的麻醉深度監(jiān)測對兒童圍術期平穩(wěn)顯得尤為重要。

BIS、NTI和熵指數(shù)等是目前常用的麻醉深度監(jiān)測指標，都是根據(jù)不同的麻醉深度通過腦電信號反映出來，將腦電信號轉化為數(shù)量化的麻醉深度監(jiān)測指標[5]。理想的麻醉深度監(jiān)測均具有以下特性[6]：①能有效監(jiān)測任何手術麻醉期包括誘導期、維持期和蘇醒期；②與大多數(shù)麻醉藥物有劑量的相關性并能指導麻醉用藥；③能有效顯示術中知曉的發(fā)生情況及系統(tǒng)的異常功能狀態(tài)。BIS用于反映與穩(wěn)態(tài)下麻醉藥量在腦內代謝有關，是預測意識水平的有效方法[7]。已有文獻報道，BIS對血流動力學的改變有相當準確的反饋作用[8]。但數(shù)據(jù)多來自成人的麻醉監(jiān)測結果，小兒方面的比較少。McCann等[9]研究BIS值與七氟醚麻醉血藥濃度的關系時，發(fā)現(xiàn)對小兒的影響與對成人相比較具有相似性。Banntister等[10]也認為BIS值可應用在3～12歲的兒童，并且證明了BIS值隨著麻醉加深而下降的規(guī)律。Narcotrend腦電監(jiān)測儀是由德國研究組開發(fā)的新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，能自動分析并分級麻醉鎮(zhèn)靜下的腦電圖，從而顯示麻醉鎮(zhèn)靜深度[6]。已有研究表明，NTI是反映麻醉深度的可靠指標，可以綜合反映神經細胞群突觸電位變化的情況[11]。由于小兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育隨著年齡的變化而變化，腦電圖形式會發(fā)生明顯的改變，NTI和BIS反映的信息也會出現(xiàn)很大變異，因此，還有必要對其不同年齡段小兒進行系統(tǒng)性的研究。Yang等[12]研究靶控輸注丙泊酚預測效應部位濃度與BIS和NTI與的關系時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)意識狀態(tài)改變時NTI數(shù)值變化范圍比BIS值小，認為NTI能更有效地反映麻醉中患者語言反應消失及意識消失情況。

鑒于既往國內外研究結果，本課題組選擇實施腹腔鏡手術的學齡前兒童作為研究對象，對靜吸復合氣管插管全身麻醉不同階段的麻醉深度進行研究，旨在找到最敏感的麻醉深度指數(shù)，用來指導臨床麻醉，使患兒順利度過圍術期，減少侵入性或傷害性刺激給患兒帶來危害。從研究結果來看，從氣腹開始至消除氣腹，NTI波動不大，即NTI受氣腹影響相對不明顯。在氣腹消失時NTI明顯低于BIS，而在拔除氣管導管時NTI明顯高于BIS。在意識恢復方面，從刺激無反應到恢復定向力來看，NTI升高比較明顯，且在恢復定向力這項的觀察時，NTI明顯高于BIS。說明NTI較其他麻醉深度監(jiān)測儀適用環(huán)境廣波動性小，數(shù)據(jù)處理迅速，有研究證實監(jiān)測恢復期意識變化更優(yōu)。與文獻報道結果相似[13]。有研究亦發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉誘導是NTI下降幅度和速率都比BIS大，然而在麻醉恢復期中NTI回升幅度和速度也比BIS大，得出結論：NTI反應麻醉深度更具優(yōu)勢，分析原因可能與釆集數(shù)據(jù)的方式和速率有關，也可能與NTI比BIS有更強的抗干擾能力有關[14]。本研究顯示，與對照組相比，BIS組與NTI組的手術時間、停藥至自主呼吸恢復時間明顯縮短，使用七氟烷醚用量也明顯減少，但以NTI組減少更為顯著。

綜上所述，可得出在七氟醚麻醉誘導過程中NTI、BIS的變化趨勢一致，提示NTI和BIS均可監(jiān)測七氟醚麻醉的麻醉程度變化。利用NTI分級監(jiān)測麻醉期間意識恢復狀態(tài)，可以對患者的麻醉深度進行有效監(jiān)測，避免蘇醒延遲，節(jié)約麻醉用藥。

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