創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防措施研究進(jìn)展

康光明周勁松　

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生咸陽712046；2陜西省西安市紅會醫(yī)院西安710054）

創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防措施研究進(jìn)展

康光明1周勁松2#

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生咸陽712046；2陜西省西安市紅會醫(yī)院西安710054）

目的：探討創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的危險因素及其最優(yōu)預(yù)防措施。方法：查閱近期關(guān)于深靜脈血栓形成及預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：隨著臨床診斷水平的提高，創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的發(fā)病率逐漸升高，具有各種高危因素的患者尤以為甚。結(jié)論：對于具有高危因素的創(chuàng)傷患者，應(yīng)提高警惕，積極預(yù)防，做好深靜脈血栓形成的早期診斷及早期防治，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

深靜脈血栓形成；高危因素；創(chuàng)傷患者；預(yù)防措施

靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔引起的靜脈回流障礙性疾病，是創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。DVT常見于下肢深靜脈，也可形成于骨盆部位和上肢部位，血栓脫落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），慢性期表現(xiàn)為血栓形成后綜合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS）。DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolis，VTE）。其中，PE可導(dǎo)致患者猝死，死亡率接近30%［1］。PTS發(fā)生率高達(dá)20%～40%，不僅損傷靜脈系統(tǒng)，而且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本［2］。創(chuàng)傷是DVT的高危因素，創(chuàng)傷對組織、血管壁的損傷，傷后的疼痛，以及患肢的制動等因素均是導(dǎo)致DVT發(fā)生的高危因素。有研究顯示，在靜脈造影檢查結(jié)果中，未接受預(yù)防性抗凝治療的創(chuàng)傷患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)58%［3～4］。因此，加強對創(chuàng)傷患者DVT的危險因素與預(yù)防措施的研究具有十分重要的臨床意義。本文就創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的危險因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，現(xiàn)將其整理報告如下。

1　深靜脈血栓形成的危險因素

DVT具有高死亡率、高漏診率和低知曉率的特點［5］。Swann和Black［6］報告有85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的。2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識認(rèn)為［7］有2/3以上的VTE患者易被漏診。因此，明確創(chuàng)傷患者的DVT風(fēng)險，并對之進(jìn)行有效預(yù)防是尤為重要的。Knudson等［8］在美國醫(yī)科大學(xué)仔細(xì)分析了450 375例患者后，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者形成深靜脈血栓有六大特征，即（1）年齡均≥40歲；（2）下肢骨折，且簡明損傷定級（AIS）≥3；（3）使用呼吸機的天數(shù)＞3 d；（4）頭部損傷，且AIS≥3；（5）靜脈損傷；（6）曾有大手術(shù)。楊永松認(rèn)為［9］下肢靜脈血栓形成的原因主要有以下危險因素：（1）高齡患者，伴老年疾病；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷，損傷血管內(nèi)壁，血流緩慢，激發(fā)血液呈高凝狀態(tài)；（3）傷后未有效的外固定制動或固定過緊，過多使用止血藥物，未及時做相關(guān)檢查及預(yù)防下肢靜脈血栓形成的有效措施；（4）下肢血管解剖異常，左側(cè)下肢血栓形成的幾率高于右下肢；（5）術(shù)后長期臥床，未采取相關(guān)預(yù)防措施；（6）長時間輸液或輸血造成血流不暢；（7）患者血容量嚴(yán)重不足使血液明顯濃縮。

盡管以上風(fēng)險因素均與DVT有關(guān)，但是現(xiàn)在仍不清楚是一個風(fēng)險因素，還是多個風(fēng)險因素可導(dǎo)致DVT。臨床醫(yī)生又不能單純憑經(jīng)驗來判斷發(fā)生DVT的風(fēng)險，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，我們需要一個完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)防評分表，可以通過患者病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等因素簡單地將患者人為地分成不同的危險層次。目前臨床上較為常用仍然的是Wells評分法［10～11］，但有學(xué)者認(rèn)為［12］該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。因此2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識［7］提倡使用靜脈血栓形成危險度評分（the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT）。RAPT是由Greenfield等［13］于1997年針對創(chuàng)傷患者提出的，該評分包括4個方面因素：潛在因素、創(chuàng)傷相關(guān)因素、醫(yī)源性因素及年齡因素（見表1）。

表1　創(chuàng)傷患者RAPT

近期一些學(xué)者的一項2881例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究［14］表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險，認(rèn)為RAPT≤5分為低風(fēng)險，DVT發(fā)生率為3.6%；5～14分為中等風(fēng)險，DVT發(fā)生率為16.1%；＞14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7%。國內(nèi)學(xué)者［15］制定了另一種深靜脈血栓預(yù)防評估表，評估的內(nèi)容，包括年齡≥65歲、臥床時間＞72 h、有深靜脈血栓病史、靜脈曲張、肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞25）、大手術(shù)史（1周內(nèi)）、下肢或髖關(guān)節(jié)（骨盆）骨折等內(nèi)容。所有評估內(nèi)容“有”為1分，“無”為0分，評估總分≥5分，認(rèn)為當(dāng)評分大于5時發(fā)生深靜脈血栓的幾率是評分小于5時的3倍。

2　創(chuàng)傷患者VTE的形成機理

血流停滯、靜脈壁損傷、凝血功能亢進(jìn)是靜脈血栓形成的三要素，被統(tǒng)稱為魏克氏征。對于創(chuàng)傷患者，經(jīng)常是三個因素同時存在，導(dǎo)致了VTE的發(fā)病率明顯升高。有研究稱，發(fā)生VTE的高峰時段為創(chuàng)傷后1周之內(nèi)［16］。

2.1血流停滯靜止是一個公認(rèn)的造成深靜脈血栓的原因。對于創(chuàng)傷患者，疼痛或者患肢制動使其處于長期臥床狀態(tài)。長期臥床，肌肉萎縮，血管缺乏肌肉運動時對其的抽吸作用，繼而引發(fā)血液流動減慢，使血液淤積于小腿肌肉的靜脈中。

2.2靜脈壁損傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷會導(dǎo)致凝血酶的顯著增加以及凝血酶的調(diào)節(jié)失衡。外力直接導(dǎo)致血管損傷可引起血管內(nèi)膜損傷，激活了凝血和溶解纖維蛋白酶的途徑，導(dǎo)致體內(nèi)的凝血激活酶、凝血因子和凝血酶的生成呈現(xiàn)增長趨勢，而抗凝血劑如抗凝血酶、蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S都呈現(xiàn)減少趨勢。臨床中，我們可以通過檢測D-二聚體值和可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物，創(chuàng)傷后均高于正常值，反應(yīng)機體的凝血機制的激活水平。

2.3凝血功能亢進(jìn)持續(xù)的嚴(yán)重低灌注狀態(tài)會引發(fā)抗凝血因子減少，凝血因子持續(xù)增高。除了凝血因子的消耗、疼痛以及體溫過低會造成創(chuàng)傷性血栓外，大量的靜脈輸液、輸血在局部的大量堆積也會造成靜脈血栓。單純增加紅細(xì)胞壓積，可提高血紅蛋白，會增加血液的粘稠度，而這將進(jìn)一步影響血液流動的速度。血流量減少可能進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)入惡性循環(huán)。

手術(shù)也是DVT的高危因素之一。手術(shù)對組織、血管壁的損傷，麻醉藥物的使用，術(shù)中低體溫、體位擺放不當(dāng)、輸血、補液等均會導(dǎo)致血小板集聚，術(shù)后釋放凝血酶原、腫瘤釋放因子等可促進(jìn)局部血栓形成。我們可通過選擇麻醉方式，盡量少選全身麻醉，擺放舒適的體位，降低術(shù)中患者體溫。在手術(shù)過程中應(yīng)該盡可能減少手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷，避免在同一部位反復(fù)穿刺，術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗血栓藥物，以達(dá)到預(yù)防DVT形成的目的。

3　創(chuàng)傷患者深靜脈血栓的預(yù)防

輕度創(chuàng)傷的患者，多數(shù)預(yù)防措施均可起到關(guān)鍵作用；而對于嚴(yán)重復(fù)合傷的創(chuàng)傷患者，大多數(shù)預(yù)防措施都是很難見效的。因為復(fù)合傷的危險因素在受傷后立即形成，所以在創(chuàng)傷的正式治療開始之前，任何類型的預(yù)防性措施都是可行的。對于創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防，目前公認(rèn)的VTE預(yù)防措施主要分為3種，即基本預(yù)防、藥物抗凝、物理預(yù)防，另外還有放置下腔靜脈過濾器。

3.1基本預(yù)防基本預(yù)防措施［5］包括：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；（4）常規(guī)宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下地活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中及術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改變生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

3.2藥物預(yù)防

3.2.1低劑量普通肝素（LDUH）普通肝素是一種葡萄糖胺，在體內(nèi)外均有抗凝血作用，臨床上多低劑量使用。低劑量普通肝素（Low-dose Unfractionated Heparin）具有以下特點：（1）可抑制凝血酶原激酶的形成；（2）干擾凝血酶的作用；（3）滅活凝血酶；（4）防止血小板的聚集和破壞；（5）肝素的抗凝作用與其分子中具有強陰電荷的硫酸根有關(guān)。普遍認(rèn)為，低劑量預(yù)防肝素可有效預(yù)防DVT，但治療窗較窄［6］。使用時應(yīng)高度重視以下幾個問題：（1）常規(guī)檢測凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）檢測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用者，可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.2.2低分子量肝素（LMWH）低分子量肝素（Low Moleeular Weight Heparin，LMWH）為低分子量的硫酸氨基葡萄糖，是短鏈肝素制劑。LMWH在使用時具有以下特點：（1）較普通肝素更適合臨床使用，生物利用度高達(dá)90%，半衰期為普通肝素的4倍，具有明顯的抑制血小板功能，并可降低出血的危險；（2）持久抗血栓作用；（3）纖溶作用；（4）保護(hù)血管內(nèi)皮，增強抗栓作用。LMWH曾是最有效的預(yù)防深靜脈血栓形成的預(yù)防劑?，F(xiàn)如今仍有試驗研究表明LMWH在預(yù)防DVT中，具有十分重要作用。陳東峰等［17］研究顯示，低分子肝素與血漿蛋白結(jié)合率較低，為臨床首選預(yù)防深靜脈血栓形成的抗凝藥物。張紅衛(wèi)等人［18］研究認(rèn)為，對于接受大手術(shù)，尤其老年人和長期臥床患者，只要無應(yīng)用抗凝劑的禁忌癥，均宜應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT。

3.2.3磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子X（Xa）選擇性抑制劑。其具有以下特點：（1）生物利用度高達(dá)100%，個體變異率低；（2）罕有血小板減少癥發(fā)生，不用檢測血小板計數(shù)；（3）經(jīng)常聯(lián)合其他抗血栓藥物用于預(yù)防VTE的發(fā)生?；沁_(dá)肝癸鈉具有良好抗凝/抗栓作用，大量動物實驗和臨床研究證實［19］，磺達(dá)肝癸鈉能夠有效阻止血栓形成及血栓發(fā)展，為近年來抗凝治療的新進(jìn)展。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）第9版《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南》［20］中指出，磺達(dá)肝癸鈉在預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的療效確切，并給予磺達(dá)肝癸鈉與低分子肝素同等強度的推薦（1B級）。

但是，使用時應(yīng)高度重視以下幾個問題：（1）主要以原型經(jīng)腎臟代謝，在腎功能不全等原因引起肌酐清除率下降（低于50 ml/min）的患者中，需調(diào)整劑量；（2）一些年齡大于75歲、和/或體重低于50 kg、和/或肌酐清除率為20～50 ml/min的腎臟損害患者，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量及注射時間；（3）本品首次應(yīng)用不能早于術(shù)后6 h；（4）劑量過大會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，術(shù)后除非已經(jīng)止血，否則不能使用。

3.2.4利伐沙班（Rivaroxaban）利伐沙班屬于新型口服抗凝藥，能有效改善患者血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)［21］。與肝素的本質(zhì)區(qū)別在于高度選擇性直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子，以劑量依賴方式延長凝血活酶時間。大量研究表明，它能有效預(yù)防DVT的發(fā)生，且不會增加患者不良反應(yīng)［22］。程文俊等［23］研究指出，口服利伐沙班2～4 h后，血藥濃度可達(dá)到最高，生物有效利用率可高達(dá)80%。王昌耀等［24］研究指出，對下肢手術(shù)患者應(yīng)用10 mg/d的利伐沙班能有效預(yù)防血栓形成，且用藥效果不受患者個體差異的影響，能與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，且不會影響藥效。利伐沙班具有治療窗寬、無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測、口服方便、出血風(fēng)險低的優(yōu)勢，但是較貴的價格使其不能成為多數(shù)患者的首選。

3.3物理預(yù)防物理機械預(yù)防措施旨在促進(jìn)下肢靜脈回流，有效加速下肢血液流動，還能對靜脈給予有效的壓力支持；降低血液的淤滯性，預(yù)防凝血因子聚集對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。

3.3.1間歇充氣壓力裝置（IPC）常用的間歇充氣壓力裝置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）由充氣加壓泵、三腔氣囊和控制器組成，又稱擠壓泵。其工作原理是對固定于不同部位的氣囊進(jìn)行充氣，使其形成壓迫，促進(jìn)深靜脈血液的回流，一定時間后松弛保證灌注。IPC可以有效預(yù)防血栓形成，且使出血的風(fēng)險降低［25］。但使用IPC設(shè)備周期性壓縮可能會使下肢低溫血液反復(fù)推注進(jìn)入中央循環(huán)，從而導(dǎo)致核心溫度降低，因此要對接受IPC的手術(shù)患者進(jìn)行必要的體溫監(jiān)測［26］。

3.3.2足底靜脈泵（AVF）足底靜脈泵（Arterio-venous（A-V）Foot Pump，AVF），又稱A-V腳踏泵，其作用類似于空氣加壓泵，通過對足底產(chǎn)生不同程度的壓力，改善足部微循環(huán)，促進(jìn)血液回流，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險。有研究表明［27］，AVF增加腘靜脈血流250%左右，使用AVF泵可使DVT的發(fā)生率從45%～50%下降到10%～20%。

3.3.3分級加壓彈力襪子（GCS）分級加壓彈力襪（Graduated Compression Stockings，GCS）能降低DVT發(fā)生［28］，是根據(jù)人體生理學(xué)原理針對下肢不同部位產(chǎn)生不同程度的壓力梯度，壓力梯度能對腿部肌肉起到細(xì)致的按摩功效，可促進(jìn)下肢靜脈回流，從而有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力，進(jìn)而避免血栓形成。有研究表明，術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天至患者出院使用彈力襪可顯著減少DVT的發(fā)生［29］，對于下肢嚴(yán)重水腫以及嚴(yán)重外周動脈粥樣硬化性閉塞癥的患者不宜使用彈力襪來預(yù)防深靜脈血栓。即使符合使用彈力襪的條件，也必須要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的大小及彈力，每日必須保證一定的脫下時間。

3.4下腔靜脈濾器（VCF）下腔靜脈濾器（Vena Cava Filters，VCF）可有效預(yù)防PE，以及在控制近端深靜脈血栓形成發(fā)揮了良好的效果。傳統(tǒng)上放置濾器的適應(yīng)癥為：（1）急性近端深靜脈血栓形成或近期出現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)；（2）存在應(yīng)用肝素類的禁忌癥；（3）在使用肝素治療中伴有持續(xù)出血，無法用其他辦法止血者；（4）通過正規(guī)抗凝治療，仍然出現(xiàn)了肺栓塞的表現(xiàn)。因此，創(chuàng)傷患者伴有藥物預(yù)防和物理機械預(yù)防的禁忌癥時，VCF可作為一種必要之選。但是VCF也存在風(fēng)險，放置后可能會出現(xiàn)短暫的凝固性過高的狀態(tài)，因此沒有廣泛使用。然而，有學(xué)者則提倡對于高危病人無論是PE或是DVT都應(yīng)盡早放置VCF。當(dāng)然，這種理論是有爭議的。

臨時放置、擇期手術(shù)取出是CVF的一個雙重優(yōu)勢，既可預(yù)防PE的風(fēng)險期，又可在度過危險期后去除濾器可避免長期放置的并發(fā)癥。張青云等［30］發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈濾器置入結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效顯著，安全性高。李國劍等［31］研究認(rèn)為預(yù)防性放置VCF，對于預(yù)防PE是安全的和有效的，而且復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成的風(fēng)險也很低。

4　小結(jié)

深靜脈血栓形成仍然是創(chuàng)傷骨科的一個重要問題。在查閱相關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，DVT的預(yù)防仍存在不足的地方。如沒有一套行之有效的預(yù)防措施，但又不得不進(jìn)行預(yù)防以降低DVT的發(fā)病率和致殘死率；沒有做到因人而異、因地制宜。

藥物預(yù)防上，有學(xué)者在提倡應(yīng)使用低分子量肝素（LMWH）。其中包括ACCP和東部手術(shù)創(chuàng)傷協(xié)會，也推薦主要使用LMWH于創(chuàng)傷患者。故可以認(rèn)為低分子量肝素在預(yù)防DVT上仍然處于不可替代的位置。也有學(xué)者在極力推薦低劑量普通肝素（LDUH），因為它可通過調(diào)整劑量達(dá)到低分子量肝素同樣的效果，還有較低成本的優(yōu)勢。物理機械預(yù)防也是被ACCP和東部手術(shù)創(chuàng)傷協(xié)會的指南所提倡的，它主要是被用作低分子量肝素的輔助治療，或者認(rèn)為是低分子量肝素禁忌癥的替代措施。但是，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，或者開放性創(chuàng)傷，是不能使用器械預(yù)防等這些設(shè)備。還有如果患者需行外固定架固定的下肢也是無法使用GCS與IPC的。關(guān)于下腔靜脈濾器現(xiàn)有研究者質(zhì)疑傳統(tǒng)觀點，認(rèn)為對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，VCF可能被用于次級預(yù)防。東部指南推薦VCF用于存在高風(fēng)險的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中以及伴有低分子量肝素的禁忌癥。但是，ACCP不建議將VCF用于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人。

總之，創(chuàng)傷患者深靜脈血栓形成的預(yù)防對于患者而言是非常必要的，預(yù)防措施有時并不能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但卻可完全消除了深靜脈血栓形成的死亡率和發(fā)病率。對于高危人群，尋找一種更安全、更有效的預(yù)防措施是非常必要的。需要大量的前瞻性試驗進(jìn)行此項研究，以降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，并在預(yù)防措施上達(dá)到因人而異、因病制宜。

［1］EINSTEIN-PEInvestigators，BullerHR，PrinsMH，etal.Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，2012，366（14）:l287-1297

［2］Guandla R，Ducruet T，Johri M，et a1.Economic burden and cost determinants of deep vein thrombosis during 2 years following diagnosis:a prospective evaluation［J］.J Thromb Haemost，2011，9（12）: 2397-2405

［3］Goldhaber SZ，Bounameaux H.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［J］.Lancet，2012，379（9828）:1835-1846

［4］OllendorfDA，Vera-LlonchM，OsterG.Costofvenous thromboembolismfollowingmajororthopedicsurgeryin hospitalized patients［J］.Am J Health Syst Pharm，2002，59（18）: 1750-1754

［5］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（3）:70-72

［6］Swann KW，Black PM.Deep vein thrombosis and pulmonary emboli in neurosurgical patients:a review［J］.J Neurosurg，1984，61（6）: 1055-1062

［7］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（12）: 1013-1017

［8］Knudson MM，Ikossi DG.Venous.thromboembolism after trauma［J］. Curr Opin Crit Care，2004，10（6）:539-548

［9］楊永松.骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（30）:64-65

［10］Wells PS，Anderson DR，Bormanis J，et a1.Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management［J］.Lancet，1997，350（9094）:1795-1798

［11］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et a1.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis［J］.N Engl J Med，2003，349（13）:1227-1235

［12］Oudega R，Hoes AW，Moons KG.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients［J］.Ann Intern Med，2005，143（2）:100-107

［13］GreenfieldLJ，ProctorMC，RodriguezJL，eta1.Posttrauma thromboembolism prophylaxis［J］.J Trauma，1997，42（1）:100-103

［14］Hegsted D，Gritsiouk Y，Schlesinger P，et a1.Utility of the risk assessment profile for risk stratification of venous thrombotic events for trauma patients［J］.Am J Surg，2013，205（5）:517-520

［15］許建芬，鄧小嵐，沈小芳，等.老年科預(yù)防深靜脈血栓評估表的設(shè)計及應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）:997-998

［16］符偉國，王利新.圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭議與共識［J］.中國實用外科雜志，2015，35（1）:66-68

［17］陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）:823-826

［18］張紅衛(wèi).髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防［J］.中國實用醫(yī)刊，2008，35（20）:13-14

［19］劉琦.磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防骨科深靜脈血栓形成一例［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2010，4（6）:79-80

［20］Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］.Chest，2012，141（2 Suppl）:e278S-325S

［21］王月，王鐵鑄，呂志偉，等.老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）:137-138

［22］林金礦，李毅中，俞海明，等.利伐沙班預(yù)防老年人髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（9）: 885-887

［23］程文俊，王俊文，任義軍，等.利伐沙班與低分子量肝素在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成防治中的比較研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）:480-483

［24］王昌耀，王英振，周東生，等.口服利伐沙班預(yù)防老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的隨機對照研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（3）:39-42

［25］Ho KM，Tan JA.Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients［J］.Circulation，2013，128（9）:1003-1020

［26］Huh J，Cho YB，Yang MK，et a1.What influence does intermittent pneumatic compression of the lower limbs intraoperatively have on core hypothermia？［J］.Surg Endosc，2013，27（6）:2087-2093

［27］Rogers FB，Cipolle MD，Velmahos G，et a1.Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients:the EAST practice management guidelines work group［J］.J Trauma，2002，53（1）:142-164

［28］Sachdeva A，Dalton M，Amaragiri SV，el a1.Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，7（7）:CD001484

［29］曹艷，李珊，張晶晶，等.醫(yī)用彈力襪預(yù)防腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的Meta分析［J］.中國實用護(hù)理雜志，2013，29（18）:54-56

［30］張青云，高建國，陳泳，等.下腔靜脈濾器植入及導(dǎo)管溶栓在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（17）: 1187-1890

［31］李國劍，楊國凱，何曉明，等.下腔靜脈濾器在治療下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（11）:922-924

R654.4

A

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.049

2015-08-06）