磁共振成像技術(shù)3D FIESTA序列對(duì)溢淚病因分析的臨床應(yīng)用價(jià)值

王　悅，周　軍，陳琳琳，李　丹，劉　學(xué)，朱　越，李　聰

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽　110031）

?論著?

磁共振成像技術(shù)3D FIESTA序列對(duì)溢淚病因分析的臨床應(yīng)用價(jià)值

王悅，周軍，陳琳琳，李丹，劉學(xué)，朱越，李聰

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽110031）

目的：探討應(yīng)用MRI淚道成像技術(shù)3D FIESTA序列對(duì)明確溢淚病因的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：溢淚患者50例（溢淚64側(cè)、正常36側(cè)）行淚道MRI檢查。檢查前分4次向雙眼結(jié)膜囊滴入0.9%的NaCl注射液，掃描序列為三維快速平衡穩(wěn)態(tài)序列（3D FIESTA）、三維快速恢復(fù)快速自旋回波序列（3D-FRFSE）和快速恢復(fù)快速自旋回波（FRFSE T2WI），并將3D FIESTA、3DFRFSE序列的原始圖像做后處理及三維重建，觀察溢淚患者淚道顯示情況，并分析淚道阻塞的部位與原因。所有溢淚患者M(jìn)RI檢查后1周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查和治療，將3D FIESTA、3D-FRFSE和FRFSE T2WI序列所得出的診斷與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：64側(cè)溢淚淚道與內(nèi)窺鏡結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，3D FIESTA序列能顯示梗阻位置與病因61側(cè)（95.3%），F(xiàn)RFSE T2WI顯示53側(cè) （82.8%），3D-FRFSE序列不能分析梗阻原因、顯示梗阻部位42側(cè) （65.6%），3D FIESTA序列診斷正確率顯著高于FRFSE T2WI和3D-FRFSE序列，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.135，P＜0.05）。有2側(cè)淚道功能不全和1側(cè)淚點(diǎn)狹窄以上3種檢查均未做出明確診斷。結(jié)論：3D FIESTA序列對(duì)于溢淚病因分析明顯優(yōu)于3D-FRFSE序列和FRFSE T2WI序列，對(duì)于幫助臨床選擇治療方案有著重要的作用。

眼疾??；磁共振成像

溢淚是眼科常見病、多發(fā)病，多由淚道阻塞所致。最常用的淚道造影方法有傳統(tǒng)的X線淚道造影、數(shù)字減影淚道造影和CT淚道造影，這些方法都需要注入碘對(duì)比劑，是侵入性創(chuàng)傷性檢查，并且有放射損傷。本研究旨在探討無創(chuàng)的MRI淚道成像技術(shù)三維快速平衡穩(wěn)態(tài)（3D FIESTA）序列的臨床應(yīng)用價(jià)值，并與三維快速恢復(fù)快速自旋回波（3D-FRFSE）序列和快速恢復(fù)快速自旋回波（FRFSE T2WI）序列進(jìn)行比較。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組收集2013年6月—2014年5月沈陽市第四人民醫(yī)院50例溢淚患者，其中男21例，女29例，年齡26～72歲，平均56.1歲，病程1～25年。單側(cè)溢淚者36例，雙側(cè)溢淚者14例，溢淚淚道共64側(cè)。

1.2儀器、序列和參數(shù)

采用GE Signa Excite 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀和8通道頭頸聯(lián)合相控陣列線圈。3D FIESTA序列參數(shù)：TR 5.2ms，TE 2.1ms，矩陣224×320，激勵(lì)次數(shù)2次，層厚1.8mm，間隔0，F(xiàn)OV 160mm×160mm。3D-FRFSE序列參數(shù)：TR 6 000ms，TE 600ms，矩陣320×128，激勵(lì)次數(shù)1次，層厚1.8mm，間隔為0，F(xiàn)OV 160mm×160mm。FRFSE T2WI序列參數(shù)：TR 3 000ms，TE 120ms，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)4次，層厚2mm，間隔0.5mm，F(xiàn)OV 180mm×180mm。

1.3檢查方法

MRI檢查前15min開始，每隔5min向患者雙側(cè)眼瞼下穹窿處滴入3～5滴0.9%的NaCl注射液，掃描前仰臥位滴1次。分別掃描3D FIESTA序列、3D-FRFSE序列與FRFSE T2WI序列。3D FIESTA序列圖像進(jìn)行曲面重建，全程顯示鼻淚管及周圍結(jié)構(gòu)，3D-FIESTA序列圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影（MIP）觀察淚道擴(kuò)張情況，F(xiàn)RFSE T2WI序列為斜冠狀位，掃描基線采用額結(jié)節(jié)與前鼻棘連線前傾9°。

1.4內(nèi)窺鏡檢查

64側(cè)溢淚淚道于MRI檢查后1周內(nèi)均實(shí)行了鼻淚管內(nèi)窺鏡檢查。

1.5評(píng)價(jià)方法

由兩名副主任醫(yī)師在同一臺(tái)工作站上采用動(dòng)態(tài)模式閱片，觀察3種成像方法對(duì)淚道的顯示情況，分析淚道阻塞部位和梗阻原因，并與內(nèi)窺鏡檢查和/或手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將3種序列所得出的診斷與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。3種序列顯示淚道梗阻的正確率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13D FIESTA序列對(duì)淚道的顯示情況

64側(cè)溢淚淚道周圍組織結(jié)構(gòu)都能清楚顯示，并且可進(jìn)行三維重建、曲面重建，可連續(xù)觀察淚囊及鼻淚管全程。有2側(cè)淚道功能不全和1側(cè)淚點(diǎn)狹窄未能明確診斷，其余61側(cè)溢淚淚道均能顯示梗阻位置與病因，包括淚道黏膜增厚56側(cè)、先天發(fā)育異常3側(cè)、鼻淚管囊腫1側(cè)、副鼻竇炎1側(cè)。3D FIESTA序列可以清楚顯示淚道及周圍組織結(jié)構(gòu)，尤其是含水的部位呈高信號(hào)更有利于觀察，周圍有勾邊效應(yīng)，對(duì)于鼻淚管黏膜增厚的淚道難以確定是否部分通暢、區(qū)分鼻淚管黏膜增厚與積膿有顯著優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于FRFSE T2WI序列。3D-FRFSE序列只能顯示梗阻部位，難以觀察淚道以外結(jié)構(gòu)，無法明確淚道阻塞原因，3D FIESTA序列不僅可以觀察梗阻部位而且也能觀察梗阻原因，明顯優(yōu)于3D-FRFSE序列。

2.23D-FRFSE序列與FRFSE T2WI序列對(duì)淚道的

顯示情況

64側(cè)有溢淚癥狀的淚道中，3D-FRFSE序列有42側(cè)顯影，顯示梗阻部位以上的淚囊及鼻淚管擴(kuò)張?jiān)龃?，呈明顯高信號(hào)，周圍組織結(jié)構(gòu)信號(hào)極低，軟組織分辨力很差，但是MIP圖像可以任意角度旋轉(zhuǎn)，多方位觀察。FRFSE T2WI序列有53側(cè)顯影，可顯示淚道梗阻情況及淚道周圍結(jié)構(gòu)，但為斷層掃描，無法進(jìn)行三維重建及連續(xù)觀察，并且對(duì)一些鼻淚管局部輕度黏膜增厚的顯示遠(yuǎn)不及3D FIESTA序列。

2.33種序列對(duì)不同病變位置的顯示情況

見圖1，2。

圖1左側(cè)鼻淚管下段黏膜增厚。圖1a：3D FIESTA序列顯示左側(cè)鼻淚管下段黏膜增厚；圖1b：3D-FRFSE序列左側(cè)鼻淚管上端顯影、略擴(kuò)張；圖1c：FRFSE T2WI序列左側(cè)鼻淚管下段黏膜增厚顯示不清。

Figure 1.Mucous membrane thickening of the left nasolacrimal duct.Figure 1a：3D FIESTA sequence shows mucous membrane thickening of left nasolacrimal duct.Figure 1b：3D-FRFSE sequence shows slight dilatation of the left upper end of the nasolacrimal duct.Figure 1c：On the FRFSE T2WI sequence，the mucosal thickening of the left nasolacrimal duct is not clearly displayed.

64側(cè)溢淚淚道中，梗阻點(diǎn)位于鼻淚管與淚囊結(jié)合部24側(cè)，梗阻點(diǎn)位于鼻淚管中間段12側(cè)，梗阻點(diǎn)位于鼻淚管末段21側(cè)，鼻腔結(jié)構(gòu)異常4側(cè)，淚道功能不全2側(cè)，淚點(diǎn)狹窄1側(cè)。3種檢查序列對(duì)不同位置淚道梗阻的顯示情況見表1。

圖2左側(cè)鼻淚管囊腫。圖2a：3D FIESTA序列顯示左側(cè)鼻淚管內(nèi)橢圓形高信號(hào)，信號(hào)與鄰近受壓擴(kuò)張的鼻淚管略有差別；圖2b：3D-FRFSE序列似見橢圓形低信號(hào)，局部鼻淚管擴(kuò)張；圖2c：FRFSE T2WI可顯示左側(cè)鼻淚管內(nèi)囊狀影，但信號(hào)與擴(kuò)張的鼻淚管無法區(qū)別。

Figure 2.The left nasolacrimal duct cyst.Figure 2a：3D FIESTA sequence shows elliptical high signal in the left nasolacrimal duct，which is slightly different from adjacent expanded nasolacrimal duct.Figure 2b：Oval low signal is seen on 3D-FRFSE series and the nasolacrimal duct is partially expanded.Figure 2c：FRFSE T2WI can display saccular shadow in the left nasolacrimal duct，but it can't be distinguished from the expanded nasolacrimal duct.

表1　3種序列對(duì)不同病變位置的顯示情況

2.43種序列顯示淚道梗阻的正確率

將3種序列所得出的診斷與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。對(duì)64側(cè)梗阻淚道行內(nèi)窺鏡檢查，患側(cè)淚道絕大部分為慢性炎癥導(dǎo)致狹窄及阻塞。狹窄部位在內(nèi)窺鏡下可見淚道黏膜呈灰白色膜狀物。將3D FIESTA序列、3D-FRFSE序列、FRFSE T2WI序列結(jié)果與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果對(duì)比，3D FIESTA序列診斷正確率為95.3%（61/64），F(xiàn)RFSE T2WI序列診斷正確率為82.8%（53/64），3D-FRFSE序列診斷正確率為65.6%（42/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.135，P＜0.05）。

3　討論

淚道阻塞是引起溢淚的常見原因，明確淚道阻塞的位置與原因至關(guān)重要。目前常用的方法有X線（或數(shù)字減影）淚道造影、CT淚道造影［1-2］、淚道沖洗、核素造影［3］、MR淚道造影。其中淚道沖洗只能區(qū)分淚小管及淚小管以遠(yuǎn)的阻塞，對(duì)于其他平面的阻塞只能憑操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作出判斷而缺少客觀評(píng)價(jià)；淚道X線造影圖像分辨力差，無法消除骨組織重疊影，且無法診斷梗阻原因；核素造影獲得的圖像清晰度較差，淚道周圍結(jié)構(gòu)不能顯示；CT淚道造影有較高的密度和空間分辨力、無組織結(jié)構(gòu)重疊影，在臨床得到較為廣泛應(yīng)用，但是有放射損傷并需要應(yīng)用造影劑；MR淚道造影無放射損傷，掃描前先向結(jié)膜囊內(nèi)滴注生理鹽水，使淚道通過自然的生理導(dǎo)淚過程盡量充盈從而顯影［4］，得到的圖像不僅能反映淚道的形態(tài)改變，還能了解淚道的功能狀態(tài)［5］。

3.13D FIESTA成像技術(shù)

3D FIESTA序列是水成像的一種，是一種完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列，用于在極短的TR下產(chǎn)生高信噪比圖像。針對(duì)極短的TR序列，在每個(gè)TR間隔的末尾對(duì)橫向磁化重新定相，所產(chǎn)生的信號(hào)強(qiáng)度獨(dú)立于TR，但與T2/T1相關(guān)。因此3D FIESTA序列突出具有高T2/T1比率的自旋造影 （如腦脊液、水及脂肪），同時(shí)抑制具有低T2/T1比率的組織信號(hào)。因此該成像脂肪和水呈明顯的高信號(hào)，其他成分均為低信號(hào)，為鼻淚管成像奠定基礎(chǔ)。此系列成像時(shí)間短，空間分辨率高，并且可以進(jìn)行鼻淚管曲面重建，清楚顯示淚道全程走行及周圍結(jié)構(gòu)情況。

3.23D FIESTA序列較其它檢查的優(yōu)勢(shì)

FRFSE是在快速自旋回波（FSE）基礎(chǔ)上修訂的序列，圖像通過長回波鏈采集不僅減少了整體成像時(shí)間，而且來自液體的信號(hào)得以很大的增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)磁場(chǎng)的均勻度要求不高，不會(huì)產(chǎn)生組織界面的偽影。2000年黃銳等［6］報(bào)道了MR淚道造影技術(shù)。MRD水成像技術(shù)原理是利用重T2，即長TR加特長TE，使得靜止或緩慢流動(dòng)的液體呈明顯高信號(hào)，結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，使實(shí)質(zhì)臟器和脂肪呈低信號(hào)，從而達(dá)到“造影”效果。3D采集可以提供無間隔的薄層原始圖像，三維重建后旋轉(zhuǎn)MIP圖像可以從任意角度觀察淚道輪廓。張菁等［7］研究表明3D-FRFSE序列顯示淚道效果最佳，2D FIESTA序列對(duì)淚道顯示率低，且背景干擾大，圖像對(duì)比度差，但筆者認(rèn)為是由于對(duì)圖像的后處理方法不恰當(dāng)所致，通過MIP處理后淚道周圍血管顯影，干擾鼻淚管成像。江時(shí)淦等［8］、陳浪等［9］研究表示應(yīng)把3D-FRFSE序列和FRFSE T2WI序列聯(lián)合掃描，從而獲得淚道形態(tài)、功能及淚道鄰近組織結(jié)構(gòu)的完整信息。3D-FRFSE序列對(duì)梗阻點(diǎn)以上的淚道可以顯影，雖能判斷梗阻部位，但淚道周圍結(jié)構(gòu)顯示不清，無法分析梗阻原因。FRFSE T2WI序列可以觀察淚道梗阻的部位及原因，但由于斷層掃描，無法連續(xù)觀察鼻淚管走行，也不能進(jìn)行三維重建。

本研究采用3D FIESTA序列可以進(jìn)行三維重建和曲面重建，不僅可以觀察淚道阻塞的部位、程度，并且可以分析阻塞原因，對(duì)病變周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰。本組64側(cè)病變淚道中，3D FIESTA序列診斷正確率達(dá)95.3%（61/64），F(xiàn)RFSE T2WI序列診斷正確率為82.8%（53/64），3D-FRFSE序列診斷正確率為65.6%（42/64），3D FIESTA序列明顯優(yōu)于 FRFSE T2WI及3D-FRFSE序列。鼻淚管黏膜增厚與擴(kuò)張積液有時(shí)在FRFSE T2WI及3D-FRFSE序列上難以區(qū)分，而3D FIESTA序列則具有顯著的優(yōu)勢(shì)。此外，由下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲等鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的溢淚，3D FIESTA序列也可以明確顯示。如病變形態(tài)可疑或向周圍組織侵犯則需進(jìn)一步行MRI增強(qiáng)檢查。本組有淚道功能不全2側(cè)、淚點(diǎn)狹窄1側(cè)，3D FIESTA、FRFSE T2WI及3D-FRFSE均未能作出明確診斷。

不同病因如先天鼻淚管末端閉鎖、下鼻甲發(fā)育異常、鼻淚管黏膜增厚、鼻淚管結(jié)石或腫瘤等導(dǎo)致的溢淚所需治療方式有所不同［10-11］，因此對(duì)于淚道及其周圍結(jié)構(gòu)的觀察都非常重要。傳統(tǒng)的CT碘油造影對(duì)淚道周圍結(jié)構(gòu)顯示較好［12-13］，但對(duì)于淚道內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不佳，X線淚道造影、核素淚道造影及磁共振3D-FRFSE序列均只能觀察淚道顯影情況，對(duì)淚道周圍結(jié)構(gòu)顯示不佳，價(jià)值有限。3D FIESTA序列作為磁共振水成像的一種，既無放射損傷、又無需使用造影劑，對(duì)人體沒有傷害，通過三維掃描進(jìn)行曲面重建得到鼻淚管全程及其周圍結(jié)構(gòu)的圖像，安全、準(zhǔn)確，能為臨床提供全面信息，對(duì)臨床制定治療方案有顯著意義，值得推廣應(yīng)用。

3.3本研究的局限性

磁共振成像觀察淚道有其局限性，對(duì)于一些鼻淚管結(jié)石很難與氣泡相區(qū)分，此時(shí)需依賴CT檢查，淚小管、淚總管由于結(jié)構(gòu)細(xì)小，觀察病變困難。對(duì)于功能性溢淚無法做出明確診斷，經(jīng)淚點(diǎn)注入液體雖能使淚道充盈得好，在外界壓力的作用下還未發(fā)生器質(zhì)性狹窄但導(dǎo)淚生理功能障礙的淚道也能充盈顯影，但失去磁共振無創(chuàng)、無痛苦、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，本研究未采用。另外本研究的病例數(shù)較少，并且多數(shù)為慢性炎癥，無腫瘤、息肉等病變，今后仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究不同檢查方法對(duì)不同病因病變的顯示情況。

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Clinical application value of MR dacryocystography using 3D FIESTA to analyze the cause of epiphora

WANG Yue，ZHOU Jun，CHEN Lin-lin，LI Dan，LIU Xue，ZHU Yue，LI Cong
（Shenyang the 4th Hospital of People，Shenyang 110031，China）

Objective：To explore the value of MR dacryocystography using three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition（3D FIESTA）to analyze the cause of epiphora.Methods：Fifty epiphora patients（64 epiphora sides and 36 healthy sides）underwent MRI lacrimal examination.0.9%NaCl saline was dropped to bilateral conjunctival sac four times before the exam.The scanning sequences included 3D FIESTA，three-dimensional fast recovery fast spin echo（3D-FRFSE）and fast recovery fast spin echo（FRFSE T2WI）.The original images were processed with curve and maximum intensity projection （MIP）.The structure around lacrimal ducts was observed and the reason and obstruction position of lacrimal ducts were ananlyzed.All patients underwent expert endoscopy examination and treatment within one week after the MRI scanning.3D FIESTA，3D-FRFSE and FRFSE T2WI results were compared with endoscopy results.Results：Compared with endoscopy results of 64 epiphora sides，3D FIESTA could display the cause and position of obstruct in 61 sides（95.3%），F(xiàn)RFSE T2WI could display the cause and position of obstruct in 53 sides（82.8%），3D-FRFSE could not display the cause of obstruct，but could display the obstruct position in 42 sides（65.6%）.3D FIESTA obviously preceded FRFSE T2WI and 3D-FRFSE，and the difference was statistically significant（χ2=14.135，P＜0.05）.Two lacrimal dysfunction and 1 stenosis of punctum were missed by all these three techniques.Conclusion：3D FIESTA obviously precedes 3D-FRFSE and FRFSE T2WI for analysis of the cause of epiphora，and it has important effect on choice of clinical treatment plan.

Eye diseases；Magnetic resonance imaging

R777.2；R445.2

A

1008-1062（2015）02-0077-04

2014-08-14；

2014-09-14

王悅（1981-），女，吉林輝南人，主治醫(yī)師。