合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷治療方式選擇

劉育杰 丁小珩 屈志剛 孫樂天 焦鴻生 張宏勛 仲霄鵬 紀(jì)翔 鄭波

合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷治療方式選擇

劉育杰 丁小珩 屈志剛 孫樂天 焦鴻生 張宏勛 仲霄鵬 紀(jì)翔 鄭波

目的 通過病例回顧，探討合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷分型及治療方法。方法 2005年 1 月至 2014 年 1 月，共收治 28 例全手脫套傷患者，所有患者撕脫的皮膚均無回植條件同時伴有骨關(guān)節(jié)損傷。對所有患者按照傷情進(jìn)行分型，并根據(jù)分型確定治療方案。術(shù)后通過檢測患手靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺 （ s2PD ），握力，主動活動度 （ ROM ） 等指標(biāo)綜合評價療效。結(jié)果 （ 1 ） 將合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷根據(jù)骨關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度分成 4 種類型，其中 I 型為手部骨關(guān)節(jié)損傷不嚴(yán)重，大部分拇手指骨支架可以重建功能長度；II 型為 2～5 指毀損不能重建功能長度，拇指可以重建功能長度；III 型為拇指毀損，2～5 指能夠重建功能長度；IV 型為 1～5 指均毀損，不能重建功能長度。（ 2 ） 治療方式選擇：I 型 12 例，5 例采用腹部袋狀皮瓣修復(fù)法，7 例采用帶足背皮瓣的拇甲瓣或第二趾游離移植修復(fù)拇指及第一掌骨背側(cè)皮膚缺損，同時應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)手其它部位皮膚缺損；II 型 6 例，其中 3 例采用腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，二期再造手指。3 例采用一期拇甲瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，剩余創(chuàng)面采用腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，二期再造手指；III 型 5 例，3 例采用腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期分指及行游離足趾移植再造拇指；2 例采用一期帶足背皮瓣的第二趾再造拇指，剩余創(chuàng)面用腹部皮瓣覆蓋。IV 型 5 例，急診行腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期行游離足趾移植再造拇手指。所有患者均隨訪 12～24 個月，平均 16 個月。急診再造手功能評定要優(yōu)于二期再造，但足部損傷要比二期再造嚴(yán)重。結(jié)論 合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷患者應(yīng)根據(jù)傷情進(jìn)行分類，謹(jǐn)慎截指。選擇合適治療策略盡快覆蓋創(chuàng)面并再造手指，均能夠恢復(fù)一定的手捏握功能。

手關(guān)節(jié)；外科皮瓣；截肢術(shù)；手損傷；指損傷；創(chuàng)傷和損傷；顯微外科手術(shù)

全手脫套傷是一種嚴(yán)重手外傷，常合并骨關(guān)節(jié)損傷。但關(guān)于合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷臨床報告?zhèn)€案較多，大宗病例報告較少。修復(fù)方法報告眾多，但療效差異較大［1-4］，個別手術(shù)方式缺乏臨床實(shí)用價值。本研究通過回顧性研究，通過病例回顧，對損傷進(jìn)行分型，并在此基礎(chǔ)上探討合并骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的全手脫套傷治療方式的選擇。

資料與方法

一、一般資料

2005 年 1 月至 2014 年 1 月，共收治 28 例全手脫套傷患者，男 17 例，女 11 例，年齡為 16～45 歲，平均 34 歲。右手 18 例，左手 10 例。受傷距手術(shù)時間 3～12 h，平均 6.7 h。損傷原因?yàn)闄C(jī)器絞傷 20 例和車禍傷 8 例。所有患者撕脫的皮膚均無回植條件同時伴有骨關(guān)節(jié)損傷或手指缺失。按照傷情進(jìn)行分型，并根據(jù)分型確定治療方案。

分型方法：根據(jù)骨關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度分成 4 種類型，其中 I 型為手部骨關(guān)節(jié)損傷不嚴(yán)重，大部分手指骨支架可以重建功能長度。其中 2～4 指，至少2 個手指能夠重建功能長度；II 型為 2～5 指毀損不能重建功能長度，拇指能夠重建功能長度；III 型為拇指毀損，但 2～5 指能夠重建功能長度；IV 型為1～5 指均毀損，不能重建功能長度?！肮侵Ъ苣軌蛑亟üδ荛L度”指：骨損傷程度輕，通過內(nèi)固定能夠維持骨關(guān)節(jié)連續(xù)性。同時，通過皮瓣覆蓋后，最終保留的骨關(guān)節(jié)長度能夠達(dá)到拇手指的功能長度?！笆种腹δ荛L度”指：拇指為近節(jié)指骨能夠重建并保留長度；2～5 指為近節(jié)指骨全長及中節(jié)指骨一半能夠重建保留長度。

二、手術(shù)方式選擇

根據(jù)損傷類型不同，采用不同的修復(fù)方式。骨處理如下：I 型和 III 型可截除示指系列，以使虎口盡量開大。截除小指系列及中環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨頭，盡量保留拇指全長。II 型和 IV 型盡量保留 2～4 指近節(jié)指骨基底。

其它修復(fù)方式如下：

I 型：2 種修復(fù)方式：（ 1 ） 采用急診腹部袋狀皮瓣修復(fù)，二期分指法；（ 2 ） 用帶足背皮瓣的拇甲瓣或第二趾游離移植修復(fù)拇指及第一掌骨背側(cè)皮膚缺損，同時應(yīng)用腹部真皮下血管網(wǎng)的“S”型瓦和皮瓣修復(fù)其它部位皮膚缺損。二期可以根據(jù)需要對 3～5 指進(jìn)行分指［5］。

II 型：2 種修復(fù)方式：（ 1 ） 采用腹部袋狀皮瓣修復(fù)，二期行第二趾移植再造手指；（ 2 ） 急診一期行帶足背皮瓣的拇甲瓣修復(fù)拇指及第一掌骨背側(cè)皮膚缺損，剩余創(chuàng)面采用腹部皮瓣修復(fù)。

III 型：2 種修復(fù)方式：（ 1 ） 采用急診腹部袋狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期分指及行游離足趾移植再造拇指；（ 2 ） 用帶足背皮瓣的第二趾游離移植重建拇指，同時應(yīng)用腹部真皮下血管網(wǎng)的“S”型瓦和皮瓣修復(fù)其它部位皮膚缺損。

IV 型：急診行腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期行游離足趾移植再造拇手指。

術(shù)后通過檢測患手靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺 （ static twopoint discrimination，s2PD ），握力，主動活動度 （ active total range of motion，ROM ） 等指標(biāo)按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定綜合評價療效［6］。

結(jié) 果

I 型 12 例，5 例采用袋狀皮瓣修復(fù)。其中 1 例進(jìn)行了 3 次手術(shù)，4 例進(jìn)行 4～6 次手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過多次手術(shù)，其它各手指外形臃腫，功能尚可，能夠捏握大型物體，但不能捏握體積較小物體。其中4 例在術(shù)后不同時間點(diǎn)有燙傷、凍傷史。一期游離足趾移植并腹部皮瓣組共 7 例。4 例行 2 次手術(shù)，2 例行 3 次手術(shù)，1 例行 4 次手術(shù)。術(shù)后 10～14 個月，所有患者 2～4 指均獲得保護(hù)性感覺。術(shù)后經(jīng)過分指術(shù)，患手外形可，不臃腫。其中 1 例有腹部皮瓣?duì)C傷病史。拇指對掌功能良好，和殘余指對捏后，能完成持手機(jī)、湯匙、刷牙及寫字等動作，能夠完成生活自理及從事體力勞動。

II 型 6 例，其中 3 例采用腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，二期再造手指。3 例采用一期拇甲瓣修復(fù)拇指皮膚缺損，剩余創(chuàng)面采用腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，二期再造手指。再造指及手部皮瓣均成活。

III 型 5 例，3 例采用腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期分指及行游離足趾移植再造拇指；2 例采用一期帶足背皮瓣的第二趾再造拇指，剩余創(chuàng)面用腹部皮瓣覆蓋。隨訪結(jié)果同 II 型。

IV 型 5 例，急診行腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期行游離足趾移植再造拇手指。

所有再造患者中有 2 例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，但通過血管危象探查術(shù)，成果解除痙攣，順利成活。急診一期再造手功能恢復(fù)優(yōu)于二期再造或分期再造。由于急診一期再造所需足背皮瓣面積巨大，而二期再造不需大面積的足背皮瓣，因此急診一期再造術(shù)后足供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率要高于分期再造。IV 型患者均未急診一期再造，原因主要是拇手指均缺損，從最終手功能恢復(fù)情況看，一期再造并不優(yōu)于二期再造。且一期再造對足破壞較大。

最終修復(fù)效果看，所有采用游離足趾移植再造拇手指患者，手功能基本可以恢復(fù)自理：按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定，各型評定結(jié)果見表 1，總優(yōu)良率為 61%。其中 IV 型優(yōu)良率最低，可能和拇手指缺失多，再造難度大有關(guān)。

表 1 術(shù)后各型患者的手功能評定情況 （ 例 ）Tab.1 Assessment of different types of hand functions postoperatively （ cases ）

討 論

一、全手脫套傷分型概述及本分型的意義

全手脫套傷傷因通常是傳送帶損傷、滾軸傷、交通事故所造成，因此，臨床病例常伴隨骨關(guān)節(jié)損傷。但目前相關(guān)研究報告較少，更多涉及的是不伴骨關(guān)節(jié)損傷的全手脫套傷的分型和治療。如潘風(fēng)雨等［7］根據(jù)皮膚撕脫解剖學(xué)部分將全手脫套傷分為 6 種類型，其中沒有涉及骨關(guān)節(jié)損傷分型；洪建軍等［8］根據(jù)撕脫面積大小將全手脫套傷分為 4 種類型，也未涉及到骨關(guān)節(jié)損傷問題；巨積輝等［9］根據(jù)撕脫皮膚和手指毀損情況將全手皮膚撕脫傷分為5 種類型，其分型方法雖然涉及了骨關(guān)節(jié)損傷情況，但沒有充分考慮到拇指、手指功能長度及差異的問題，因此不夠全面。

針對上述全手脫套傷分型缺點(diǎn)，本研究提出了自己的分型方法。本分型方法核心關(guān)注點(diǎn)為傷后拇指、手指功能殘留情況及通過重建后，拇指、手指能夠恢復(fù)功能情況。本分型方法關(guān)注點(diǎn)表面為骨關(guān)節(jié)損傷程度，但其核心是手功能失能百分比、手功能評分，并且和勞動傷殘鑒定緊密相關(guān)。因此具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性和臨床意義。該分型方法簡單容易掌握，且便于記憶。具有較強(qiáng)的臨床推廣價值。

二、全手脫套傷治療方法概述

治療全手皮膚脫套傷方法很多，最佳的治療方案是利用顯微外科方法將撕脫皮膚原位再植，因?yàn)檫@樣能獲得最接近正常的外形和功能［10-11］。

由于此類損傷傷因通常是傳送帶損傷、滾軸傷、交通事故所造成，因此臨床常遇到的是撕脫皮膚碾挫重、沒有可供吻合的血管、不能再植的病例。游離大網(wǎng)膜皮瓣是一個可供選擇的方式，手術(shù)方式可靠，簡單，但存在缺點(diǎn)：在大網(wǎng)膜上植皮成活率低，外形較差，而且由于是腹腔內(nèi)操作，具有一定風(fēng)險，因此臨床上難以推廣［12-13］。

目前臨床應(yīng)用最廣泛的是腹部皮瓣治療全手皮膚脫套傷。Kleinman 等［14］提出在縮短指骨后，手掌側(cè)植皮，腹部任意皮瓣覆蓋其它創(chuàng)面。Nazerani 等提出間隔 （ compartmented ） 型腹部袋狀皮瓣治療全手脫套傷。Senda 等［15］提出采用帶蒂股前外皮瓣結(jié)合髂腹股溝皮瓣治療全手脫套傷。其主要是在應(yīng)用腹部袋狀皮瓣包埋患手時，在腹部脂肪層中形成小囊袋以容納、分隔手指以利于日后分指術(shù)進(jìn)行。斷蒂時掌側(cè)植皮［16］。

上述手術(shù)方式簡單，且術(shù)后能夠恢復(fù)一定捏握功能。但該類手術(shù)缺點(diǎn)明顯：（ 1 ） 需要多次手術(shù)（ 3～4 次以上 ），如延遲術(shù)、斷蒂術(shù)、分指術(shù)，皮瓣修薄術(shù)等，且每次手術(shù)時間間隔至少為 3 個月。因此療程漫長，患手功能差；（ 2 ） 術(shù)后形成手套狀手（ mitten hand ），外形臃腫。無指甲，不能完成對體積較小物體的捏、握；（ 3 ） 所有手指形成保護(hù)性感覺時間長，容易凍傷和燙傷。本研究中通過隨訪也同樣發(fā)現(xiàn)，腹部袋狀皮瓣手術(shù)最為簡單，但手術(shù)次數(shù)多，治療周期長，最終無論是外觀還是功能，均不令人滿意［16-18］。

急診行多塊游離組織移植能夠縮短手術(shù)治療周期。Kim 等［19］報告應(yīng)用兩塊超薄游離皮瓣重建手皮膚缺損，只需要 2～3 次手術(shù)，治療后患手外形美觀，有一定抓捏功能。隋海明等［20］報告利用雙側(cè)游離股前外皮瓣合并足拇甲瓣聯(lián)合移植治療全手脫套傷；王樹鋒等［21］報告的 5 塊組織游離移植修復(fù)全手脫套傷。楊柳春等［22］報告的利用帶足背皮瓣的雙足拇甲瓣聯(lián)合移植治療全手脫套傷；呂先俊等［23］報告的采用足拇甲瓣及足背皮瓣修復(fù)拇指及虎口手背創(chuàng)面，手指創(chuàng)面分別采用髂腹股溝帶蒂皮瓣修復(fù)， 手掌創(chuàng)面植皮。但此類型手術(shù)技術(shù)難度極大，手術(shù)設(shè)計復(fù)雜，手術(shù)時間漫長，需要多組高水平醫(yī)師相互配合才能完成。多個游離組織聯(lián)合移植通常為一個血管蒂串聯(lián)多個游離組織，手術(shù)風(fēng)險巨大，一旦手術(shù)失敗，則損失巨大。如同時進(jìn)行多個足趾游離移植時，則對足破壞嚴(yán)重，影響患者行走，患者難以接受。因此，此類手術(shù)不能列為臨床常規(guī)手術(shù)，也不能在基層醫(yī)院開展，實(shí)用性差［8］。

三、此類損傷再造時機(jī)及理由

近年來，眾多研究報告均傾向于一期采用多組織移植急診再造。但這些研究最大的缺陷是均避談足部供區(qū)損傷情況。近年來，拇指、手指再造過程中，人們逐漸開始重視足部供區(qū)損傷情況，盡量采取減少足部供區(qū)損傷的手術(shù)方式，試圖在重建拇手指過程中，最大程度降低足部損傷［24］。合并骨關(guān)節(jié)損傷的全手脫套傷治療，需要在重建手指功能長度的基礎(chǔ)上，修復(fù)手部大面積皮膚缺損。過去很多方法均采用攜帶大面積足背皮瓣的拇手指再造達(dá)到此目的，但隨訪看，足背瘢痕會殘留破潰、麻木等并發(fā)癥，給患者帶來困擾［2，7-8］。同時采用攜帶大面積足背皮瓣的拇指、手指再造會大大增加手術(shù)難度、時間和風(fēng)險。

因此，本研究通過隨訪認(rèn)為，對于 II 型、III型、IV 型患者，更加傾向于一期腹部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期再造。將皮膚缺損和手指缺損分步驟治療，能避免一期急診再造巨大手術(shù)難度，大大降低手術(shù)風(fēng)險，增加手術(shù)成功率，并能降低足供區(qū)的損傷。分期治療雖然延長治療周期，但從本組病例隨訪結(jié)果看，優(yōu)良率較高，和急診再造同樣獲得了較滿意的臨床效果。從足供區(qū)損傷程度看，二期再造要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于一期再造。

而對于 I 型全手脫套傷，推薦采用游離足趾移植結(jié)合真皮下血管網(wǎng)的腹部“S”型瓦合皮瓣一期修復(fù)全手脫套傷，該改術(shù)式具有手術(shù)簡單、手術(shù)次數(shù)少，斷蒂后即刻開始功能康復(fù)鍛煉，極大縮短治療周期。能夠早期恢復(fù)拇指功能，特別是對掌功能。帶指甲的拇指和其它四指配合，有利于捏握體積較小的物體。通過重建再造拇指良好的感覺功能，能夠增加患手其它手指的保護(hù)功能，避免燙傷、凍傷發(fā)生。該術(shù)式對供區(qū)破壞比較小，患者容易接受；手術(shù)風(fēng)險小、時間短，醫(yī)生容易實(shí)施。術(shù)后能基本恢復(fù)手的拿捏功能，是一種值得臨床推廣的術(shù)式。

四、保指和截指探討

伴隨骨關(guān)節(jié)損傷的全手脫套傷，由于皮膚面積缺損巨大，因此利用皮瓣修復(fù)時，需要根據(jù)傷情截指以縮小創(chuàng)面面積。如巨積輝等［9］將全手脫套傷截除示環(huán)小指后，一期通過足趾移植重建拇指和中指，恢復(fù)手捏握功能。芮永軍等［25］通過 5 塊組織游離移植修復(fù)全手脫套傷術(shù)式中，常規(guī)截除環(huán)小指及拇指遠(yuǎn)節(jié)及示指中遠(yuǎn)節(jié)。侯瑞興等［26］常規(guī)截除示、環(huán)小指后，一期通過雙足帶有同蒂多葉皮瓣的趾甲皮瓣移植治療全手皮膚套脫傷。

筆者認(rèn)為，截指雖能夠縮小創(chuàng)面，達(dá)到減少皮瓣面積的作用，但也損失了手的部分功能。因此，要根據(jù)分型決定截指還是保指，應(yīng)該爭取保留拇指及 2 指，以恢復(fù)患者穩(wěn)定握持功能。I 型和 III 型可截除示指系列，以使虎口盡量開大，術(shù)后便于握持大面積物體。可截除小指系列及中環(huán)末節(jié)指骨及中節(jié)指骨頭，最大程度減少皮瓣面積，盡量保留拇指全長。II 型和 IV 型在截指過程中，應(yīng)盡量保留 2～4 指近節(jié)指骨基底，以便二期再造后有良好的掌指關(guān)節(jié)功能。即，不盲目的保指和截指，要根據(jù)傷情、手術(shù)難度、功能恢復(fù)情況綜合確定保指和截指。

同時，筆者認(rèn)為，當(dāng)患者病情允許，創(chuàng)面均應(yīng)早期皮瓣覆蓋，避免 VSD 吸引，或減少 VSD 吸引次數(shù)及時間，這樣能夠盡早給裸露的指骨提供營養(yǎng)，這是保存手指長度的重要方法。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

An outcome comparison for the treatment of totally degloved hand combining with multiple metacarpus and phalange fractures

LIU Yu-jie， DING Xiao-heng， QU Zhi-gang， SUN Le-tian， JIAO Hong-sheng， ZHANG Hongxun， ZHONG Xiao-peng， JI Xiang， ZHENG Bo. Hand Surgery Center of PLA， the 401th Hospital of the PLA， Qingdao，Shandong， 266071， PRC

DING Xiao-heng， Email: dxhqd@126.com

Objective To compare the outcome for the treatment of totally degloved hand combining with multiple metacarpus and phalange fractures by different means and to explore its classifcation and treatment. Methods From January 2005 to January 2014， 28 cases were collected. Degloved skin could not be back implanted in all cases， accompanied by bone and joint injuries. Standardized assessment of outcomes was based on static two-point discrimination （ s2PD ）， grip power of the reconstructed hand， time taken to return to work， and active total range of motion of the operated fnger （ ROM ）. Results （ 1 ） Patients were divided into 4 types mainly according to fractures. Type I: not severe injury of hand and joint， main fngers could be reconstructed to a certain length with functions. Type II: fngers 2-5 could not be reconstructed to a certain length with functions， the thumb could be reconstructed. Type III: fngers 2-5 could be reconstructed to a certain length with functions， the thumb could not be reconstructed. Type IV: all 1-5 fngers could not be reconstructed to a certain length with functions. （ 2 ） Options of the treatment: 12 cases were of type I， in which 5 cases were repaired by traditional abdomen pocket fap and 7 cases were repaired by toe transfer with a dorsalis pedis skin fap combined with abdominal S-shaped tile-joint subdermal vascular network faps. Six cases were of type II， in which 3 cases were repaired by different types of abdominal faps and toe transfer at stage II. Another 3 cases were repaired by wraparound faps of toe and abdominal fap at the stage I. Five cases were of type III and IV. All patients were repaired by abdominal fap and the thumb was reconstructed by toe transfer at stage II. All faps and skin grafts survived. All patients were followed up from 12 to 24 months （ mean: 16 months ）. Comparedwith toe transfer at stage II， transfer at stage I showed a better recovery. Conclusions Finger amputation should be chosen cautiously and treatment should be considered according to classifcations. Applications of abdominal fap and toe transfer at early stage can acquire satisfactory functional recovery.

Hand joints； Surgical faps； Amputation； Hand injuries； Finger injuries； Wounds and injuries；Microsurgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.009

R683， R622

266071 青島，解放軍第 401 醫(yī)院全軍手外科中心

丁小珩，Email: dxhqd@126.com

2015-05-18 ）