腓動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移治療足跟部感染性軟組織缺損

田林 傅德皓 阮圣辛 石峰

腓動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移治療足跟部感染性軟組織缺損

田林 傅德皓 阮圣辛 石峰

目的 報(bào)告腓動脈穿支皮瓣治療足跟部感染性軟組織缺損的臨床效果。方法 2011 年 1 月至2013 年 6 月，應(yīng)用腓動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部感染性軟組織缺損 13 例，其中 1 例攜帶腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。足跟部感染創(chuàng)面先行清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并用敏感抗菌溶液沖洗直至創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性再實(shí)施皮瓣手術(shù)。結(jié)果 術(shù)后 13 例皮瓣均存活，隨訪 3～24 個月，皮瓣色澤好，無瘢痕攣縮，足跟受力處皮瓣無潰破及竇道，術(shù)后 12 個月隨訪皮瓣基本恢復(fù)保護(hù)性感覺。踝關(guān)節(jié)功能采用美國矯形足踝協(xié)會 （ American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ） 評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，優(yōu) 8 例，良 3 例，一般1 例，差 1 例；優(yōu)良率 84.6%。結(jié)論 先清創(chuàng)、VSD 再逆行帶蒂轉(zhuǎn)移腓動脈穿支皮瓣是修復(fù)足跟部感染創(chuàng)面的有效方法。

外科皮瓣；軟組織感染；軟組織損傷；細(xì)菌感染；創(chuàng)傷和損傷；足；足跟

車禍、高處墜落傷等高能量損傷常常造成足跟部皮膚軟組織損傷，合并跟腱及跟骨損傷者不在少數(shù)。由于足跟部皮膚直接覆蓋著跟骨和跟腱，受傷時首當(dāng)其沖，程度往往比較嚴(yán)重，加上急診處理辦法不多，術(shù)后容易發(fā)生皮膚壞死導(dǎo)致感染和缺損，臨床上處理比較棘手。2011 年 1 月至 2013 年6 月，我院應(yīng)用腓動脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)感染性足跟部軟組織缺損 13 例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 13 例，男 9 例，女 4 例；年齡 7～48 歲，平均 34 歲。車禍傷 6 例，高處墜落 5 例，壓瘡1 例，異物感染 1 例；左足 7 例，右足 6 例；單純跟骨外露 6 例，跟骨伴跟腱外露 5 例，跟骨外露伴骨缺損 2 例；缺損面積最大 12 cm×10 cm，最小 3 cm×3 cm；術(shù)前感染時間最長 2 個月，最短3 周，平均 39 天。入院時創(chuàng)面外露，傷口感染，手術(shù)均為擇期手術(shù)。

入院后均對跟部創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)：革蘭氏陽性菌居多，其次為 G-菌，僅 1 例為大腸桿菌感染，所幸都有敏感的抗菌藥物（ 表 1 ）。所有病例均重復(fù)清創(chuàng)，負(fù)壓吸引，全身和局部應(yīng)用敏感抗生素，感染控制后行逆行島狀腓動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損。

表 1 跟部創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果Tab.1 Heel wound bacterial culture and sensitivity test results

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前處理：13 例患者入院后均對創(chuàng)面滲出液及組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確致病菌和敏感的抗菌藥物，然后進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死和感染組織，創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓封閉引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并在 VSD 敷料內(nèi)安置沖洗管，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素配成 250 ml 生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗，每天 5 次，每次為 50 ml，7 天為 1 個周期。更換 VSD 敷料時都做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病源菌培養(yǎng)陰性者即行皮瓣手術(shù)。本組 4 例銅綠假單胞菌感染者，更換 2～3 次 VSD，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌后再行腓動脈穿支皮瓣覆蓋；另外 9 例創(chuàng)面僅用 VSD 1 個周期，創(chuàng)面便符合手術(shù)條件，帶蒂轉(zhuǎn)移腓動脈穿支皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面。術(shù)前常規(guī)用多普勒在外踝以近 10 cm 內(nèi)探測腓動脈及穿支發(fā)出點(diǎn)并作標(biāo)記。

2. 手術(shù)操作：手術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，先常規(guī)清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪約 0.2～0.3 cm，用骨刀鏟除跟骨表面不健康骨組織，直至骨創(chuàng)面有滲血為止，跟腱外露者需修剪至健康腱組織 （ 圖 1a ）。創(chuàng)面整新后用大量生理鹽水沖洗，再用 1 / 1000 新潔爾滅浸泡 15 min。

以腓骨小頭與外踝的兩點(diǎn)連線為軸心線，多普勒探測標(biāo)記的腓動脈穿支發(fā)出點(diǎn)位蒂部設(shè)計(jì)皮瓣，形狀與準(zhǔn)備修復(fù)的創(chuàng)面相當(dāng)，面積比創(chuàng)面積大1 cm，皮瓣蒂部均設(shè)計(jì)皮橋 （ 圖 1b ）。沿皮瓣的后緣切開皮膚及皮下組織達(dá)深筋膜，在深筋膜深層或淺層分離，在比目魚肌與腓骨長短肌的肌間隙內(nèi)找到皮支或肌皮支［1］。根據(jù)皮支重新調(diào)整皮瓣的近、遠(yuǎn)端及前、后緣，保證皮瓣的血供。沿穿支血管束向深面追蹤到腓動脈主干，充分利用穿支血管蒂的長度，便于皮瓣的旋轉(zhuǎn)。本組 8 例為肌皮支，穿經(jīng)長屈肌肌肉進(jìn)入皮膚；5 例為皮支，自肌間隙穿出；所有穿支動脈都有兩條靜脈伴行。由淺入深仔細(xì)分離穿支血管，結(jié)扎切斷細(xì)小分支，完全游離出血管蒂。分離后做血流阻斷試驗(yàn)，確認(rèn)皮瓣血供良好，繼續(xù)手術(shù)。切開供區(qū)創(chuàng)面與足跟部創(chuàng)面之間的皮膚，為皮瓣轉(zhuǎn)移后的蒂部提供通道 （ 圖 1c ）。旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋跟部創(chuàng)面，旋轉(zhuǎn)角度大約 130°～150°，妥善安置皮瓣的蒂部，以避免扭轉(zhuǎn)、受壓及過于緊張為度，然后將皮橋嵌入開放性隧道中，使穿支血管蒂即使在術(shù)后腫脹時也不會受到擠壓影響血供［2］。本組 1 例穿支皮瓣攜帶了腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，分離后用外側(cè)皮下組織覆蓋裸露的腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。供區(qū)較小者可直接縫合，較大者則需行全厚游離植皮覆蓋創(chuàng)面 （ 圖 1d，e ）。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后采用石膏固定踝關(guān)節(jié)跖屈位 120°～130° 2 周，目的是防止腫脹造成血管蒂緊張，影響皮瓣血供。術(shù)后進(jìn)行抗菌、抗凝和抗痙攣治療?？鼓翱汞d攣藥物使用 5 天，抗菌治療需持續(xù) 3～4 周，具體作法是，術(shù)后根據(jù)原先創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用兩聯(lián)抗生素治療，用藥后1 周根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)調(diào)整抗生素種類，用藥后2 周改為單一抗生素，交替使用敏感抗生素，術(shù)后3 周停藥，再臨床觀察 1 周。術(shù)后 2 周拆線，在理療科醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

結(jié) 果

本組 13 例皮瓣均存活，術(shù)后隨訪 3～24 個月，皮瓣色澤好，局部無瘢痕攣縮，足跟受力處皮瓣無潰破及竇道 （ 圖 1f～g ），術(shù)后 12 個月隨訪皮瓣基本產(chǎn)生保護(hù)性感覺。踝關(guān)節(jié)功能采用美國矯形足踝協(xié)會（ American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ） 評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，優(yōu) 8 例，良 3 例，一般 1 例，差1 例 （ 由于踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷所致 ）；優(yōu)良率 84.6%。

圖 1 典型病例，患者，男，60 歲，高處墜落致左足跟部開放性骨折，清創(chuàng)術(shù)后足跟部皮膚壞死，跟腱外露伴金黃色葡萄球菌感染，重復(fù)清創(chuàng)使用 VSD，感染控制后用腓動脈穿支皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面愈合 a：術(shù)前照片顯示皮膚缺損，跟腱外露；b：腓動脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)；c：術(shù)中照片顯示以腓動脈穿支為蒂切取皮瓣；d：術(shù)畢照片，顯示縫合后創(chuàng)面關(guān)閉、游離植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面；e：術(shù)后 2 周，顯示皮瓣完全存活；f～g：Fig.1 A typical case Male， 60 years old， left heel open fracture caused by falling， heel skin necrosis after debridement， Achilles tendon exposed with staphylococcus aureus infection， repeated debridement and VSD negative pressure attraction， peroneal artery perforator fap was used for repair after the infection was controlled. The wound healed well a: Preoperative image showing skin defect， exposed Achilles tendon； b: Peroneal artery perforator fap design； c: Intraoperative image displaying the free fap with perforating branch of peroneal artery； d: Postoperative image showing the suturing after wound closure， donor site wound was covered with free skin graft； e: The fap totally survived two weeks postoperatively； f-g:

討 論

動脈穿支皮瓣是近 10 年發(fā)展并在臨床上應(yīng)用的新型皮瓣，其特點(diǎn)是以穿支血管作為皮瓣的軸性血供來源，不必犧牲動脈主干，減少對供區(qū)的損傷，以穿支血管為蒂行島狀皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移時有更大的靈活性，不僅便利手術(shù)操作，還能擴(kuò)大皮瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證［3］。文獻(xiàn)對腓動脈穿支皮瓣做過詳細(xì)介紹，對 15 例新鮮成人小腿標(biāo)本進(jìn)行乳膠灌注，從腓骨頭到外踝以 0～5 cm 為一區(qū)段進(jìn)行逐段解剖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外踝以近 10 cm 區(qū)段內(nèi)有 2～3 個穿支，或從肌間隙走行，或從長屈肌穿出進(jìn)入皮膚，肌間隙穿支與長屈肌穿支之比為 3∶1；穿支血管的外徑0.73～1.25 mm，平均 （ 0.95±0.15 ） mm；蒂長 2.11～3.24 cm，平均 （ 2.47±0.35 ） cm；在小腿遠(yuǎn)端，腓動脈緊貼骨間膜，其穿支經(jīng)腓骨后緣間隙和長屈肌間走行，位置淺，而且比較恒定；皮瓣的靜脈回流主要靠伴行靜脈［4］。本組 13 例腓動脈穿支皮瓣的動脈蒂的外徑為 0.8～1.3 mm，平均 1.0 mm，與文獻(xiàn)報(bào)告的相當(dāng)。不過臨床上也遇有腓動脈穿支的外徑過于纖細(xì)而不得不改變治療計(jì)劃的尷尬境地。筆者曾遇 4 例，原擬定帶蒂轉(zhuǎn)移腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損，術(shù)中解剖發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支的外徑僅0.2～0.5 mm，平均 0.4 mm，結(jié)果放棄使用穿支皮瓣的初衷，改行腓動脈皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損。

對于治療足跟部感染時，確定治病菌、通過藥物敏感實(shí)驗(yàn)篩選敏感的抗生素、指導(dǎo)臨床用藥、控制和治療感染。同時進(jìn)行徹底清創(chuàng)，切除壞死和感染組織，用負(fù)壓輔助關(guān)閉創(chuàng)口 （ vacuum assisted closure，VAC ） 技術(shù)處理創(chuàng)面［5］。而在國內(nèi)普遍應(yīng)用 VSD 技術(shù)臨時關(guān)閉創(chuàng)面，并在 VSD 敷料內(nèi)安置沖洗管，對控制感染后行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面尤為重要。本組經(jīng)驗(yàn)表明，感染控制后采用腓動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部感染性軟組織缺損能夠取得滿意的治療效果，比較理想地實(shí)現(xiàn)組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，得益于腓動脈穿支皮瓣固有的優(yōu)點(diǎn)和規(guī)范的手術(shù)設(shè)計(jì)與操作。腓動脈穿支皮瓣不犧牲小腿主干血管，減少對供區(qū)的影響；穿支動脈位置表淺，多普勒容易探測，手術(shù)解剖清晰，操作簡單；帶蒂轉(zhuǎn)移不需要吻合血管，對手術(shù)設(shè)施的要求不高，手術(shù)安全可靠；以穿支血管為蒂轉(zhuǎn)移時，皮瓣旋轉(zhuǎn)的靈活性和隨意性增強(qiáng)，便利操作［6］。本組病例隨訪結(jié)果證實(shí)，皮瓣轉(zhuǎn)位移植后能恢復(fù)保護(hù)性感覺。

不過，腓動脈穿支的位置和粗細(xì)各不相同［6-7］，可能與治療的需求相左，在做出決策之前，宜用多普勒對患肢腓動脈血管進(jìn)行仔細(xì)的探測，確定穿支的存在和具體位置，據(jù)以進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)和手術(shù)方式的安排。手術(shù)切取皮瓣時，首先解剖和游離穿支血管蒂，精心操作避免損傷，遇肌皮支可適當(dāng)在血管蒂上保留一些肌袖，雖然可能使血管蒂顯得臃腫一些，但手術(shù)安全性遠(yuǎn)居其上，不容忽視。

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（ 本文編輯：李貴存 ）

Treatment of infected soft tissue defects in the heel by pedicled transfer of peroneal artery perforator flap

TIAN Lin， FU De-hao， RUAN Sheng-xin， SHI Feng. Orthopaedic Department， Chongqing Changcheng Hospital， Chongqing，400042， PRC

FU De-hao， Email: fudehao@qq.com

Objective To report clinical outcomes in the treatment of infected soft tissue defects in the heel by peroneal artery perforator fap transfer. Methods From January 2011 to June 2013， infected soft tissue defects in 13 heels were treated by peroneal artery perforator faps， among which 1 fap carried small saphenous vein and sural nerve. Before the transfer of the fap， infected heels had debridement followed by vacuum sealing drainage （ VSD ） and irrigation with sensitive antibiotic solution until the wound presented with a negative bacterial culture. Results All the 13 faps survived completely. A follow-up of 3-24 months revealed that the faps transferred onto the heels had good color without scar contracture， ulceration or sinus. Flaps regained basic protective sensation 12 months after operation. American Orthopaedic Foot and Ankle Society （ AOFAS ） scoring system was used to evaluate the ankle function（ good-excellent rate: 84.6% ）: excellent in 8 cases， good in 3， fair in 1， poor in 1. Conclusions Transfer of a peroneal artery perforator fap after debridement and VSD in the recipient wound is an effective method in the treatment of infected heel soft tissue defect.

Surgical faps； Soft tissue infections； Soft tissue injuries； Bacterial infections； Wounds and injuries； Foot； Heel

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.007

R622

400042 重慶長城醫(yī)院骨科 （ 田林、阮圣辛、石峰 ）；430022 武漢，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 （ 傅德皓 ）

傅德皓，Email: fudehao@qq.com

2015-05-08 ）