急性胰腺炎并發(fā)腦梗死1例

夏譽(yù)，葉素貞，何金彩

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.急診內(nèi)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.神經(jīng)內(nèi)一科）

急性胰腺炎并發(fā)腦梗死1例

夏譽(yù)1，葉素貞2，何金彩3

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.急診內(nèi)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3.神經(jīng)內(nèi)一科）

急性胰腺炎；腦梗死；病例報(bào)道

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，由AP誘發(fā)腦梗死臨床上罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告AP并發(fā)腦梗死1例。

1　臨床資料

患者，女，41歲，因“突發(fā)上腹痛1 d，伴言語(yǔ)障礙數(shù)小時(shí)”于2014年5月14日入院，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史?；颊? d前突發(fā)上腹部疼痛，以中上腹為主，較劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，當(dāng)時(shí)未予重視，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)言語(yǔ)障礙，伴尿量減少，無(wú)意識(shí)障礙、肢體偏癱，送至我院急診。特殊檢查：頭顱CT（見(jiàn)圖1）；顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；腹部CT（見(jiàn)圖2）：提示胰腺炎伴周圍滲出，考慮AP、胰性腦病？行積極補(bǔ)液、抑酶、抑酸、抗感染等處理，腹痛緩解，收入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。住院查體：T 37 ℃，P 84次/min，BP 131/88 mmHg，R 20次/ min，BMI 24.5 kg/m2；神志清，皮膚黏膜鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，全身浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雙側(cè)瞳孔等大正圓，感覺(jué)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，右上肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，四肢肌張力正常，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.99×109/L，紅細(xì)胞5.61×1012/L，血紅蛋白173 g/L，紅細(xì)胞壓積0.529 L/L，肌酐101 μmol/L，尿素氮19.2 mmol/L，淀粉酶＜30 U/L，乳酸4.3 mmol/L，D-二聚體11.18 mg/L，白蛋白12.7 g/L，總蛋白38.6 g/L，總膽固醇24.33 mmol/L，甘油三酯6.67 mmol/L，高密度脂蛋白1.78 mmol/L，低密度脂蛋白15.42 mmol/L。特殊檢查：頭顱MRI（見(jiàn)圖3）：提示左側(cè)額顳頂枕葉新鮮梗死。上腹部MRI（見(jiàn)圖4）：提示AP；心電圖示：竇性心律，肢體導(dǎo)

聯(lián)低電壓；診斷AP、新鮮腦梗死、高脂血癥，予抑酸、抑酶及補(bǔ)液抗感染，并以降脂、抗凝、擴(kuò)血管等治療腦梗死。患者于2014年5月21日出院，AP治愈，腹痛消失，四肢肌力正常，僅遺留輕微口齒不清。建議神經(jīng)內(nèi)科隨訪及康復(fù)治療。

圖1　急診頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常

圖2　上腹部CT示胰腺腫脹，邊界模糊，周圍見(jiàn)條片狀滲出影，肝周盆腔見(jiàn)少許積液影

圖3　頭顱MRI DW1示左側(cè)額顳頂葉見(jiàn)大片狀腦回樣異常信號(hào)

圖4　胰腺明顯腫脹，胰臟、肝臟、脾臟周圍多發(fā)液性信號(hào)影

2　討論

AP是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，重癥急性胰腺炎（sever acute pancreatits，SAP）可引起神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，AP并發(fā)胰性腦病臨床中常見(jiàn)，而并發(fā)腦梗死文獻(xiàn)報(bào)道較少，而且主要是SAP。有文獻(xiàn)報(bào)道，SAP發(fā)病后2 d并發(fā)ARDS和大片額葉腦梗死［1］。孫光喜等［2］報(bào)道，飲酒后重癥急性胰腺炎并發(fā)腦梗死1例。其中高脂血癥性急性胰腺炎少見(jiàn)，約占其發(fā)病率的10%［3］，而高脂血癥性AP并發(fā)腦梗死更是罕見(jiàn)報(bào)道［4］。

本例患者此次突發(fā)言語(yǔ)障礙，急性起病，未進(jìn)行性加重，頭顱MRI（見(jiàn)圖3）示病灶多發(fā)，大腦中動(dòng)脈分支閉塞，血管栓塞的可能性大。其原因可能與以下因素有關(guān)：①AP時(shí)各種消化酶（如磷脂酶A2、激肽釋放酶、彈性蛋白酶、脂肪酶等）被激活，炎性遞質(zhì)（氧自由基、血小板活化因子和血栓素）進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致功能障礙，引起血管收縮和血管炎，形成血栓［5］；②患者有低蛋白血癥全身浮腫，AP加劇炎癥滲出，外周組織間隙水腫明顯，有效循環(huán)血容量減少，組織灌注相對(duì)不足，影響腦血管灌注壓，直接減少腦局部血流灌注；③該患者高脂血癥，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積升高，D-二聚體異常升高，血液濃縮處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。本例患者無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)心臟病史，竇性心律，頸動(dòng)脈、兩下肢大動(dòng)靜脈、腎動(dòng)脈B超無(wú)明顯異常，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成、血栓脫落引起栓塞可能性小。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，創(chuàng)傷性胰腺炎可引起低密度脂蛋白和乳糜微粒進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，激活血管內(nèi)皮凝集級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血管閉塞，由脂肪栓塞引起腦梗死。本例患者有高脂血癥，血液高凝狀態(tài)，組織有效灌注不足，腦灌注壓低，可能在此基礎(chǔ)上發(fā)生脂肪栓塞，最終發(fā)展為腦梗死。

此外，對(duì)AP并發(fā)神經(jīng)精神癥狀需高度警惕，臨床上胰性腦病多見(jiàn)，容易造成誤診，必要時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及頭顱MRI檢查必須引起重視。

［1］汪文杰， 魯厚清， 邵仁德， 等. 重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS及急性腦梗死一例［J］. 中華胰腺病雜志， 2013， 13（1）: 42.

［2］孫光喜， 李淑德， 譚悅菊， 等. 重癥急性胰腺炎并發(fā)腦梗死一例［J］. 中華胰腺病雜志， 2008， 8（4）: 274.

［3］Ewald N， Hardt PD， Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presentation and management［J］. Curr Opin Lipidol， 2009， 20（6）: 497-504.

［4］King P， Smith PJ， Betteridge J， et al. 'A lipaemic mystery': a patient with hypertriglyceridaemic pancreatitis and cerebral infarction［J］. BMJ Case Rep， 2011， 2011.

［5］Vinod KV， Verma SP， Karthikeyan B， et al. Cerebral infarction leading to hemiplegia: A rare complication of acute pancreatitis［J］. Indian J Crit Care Med， 2013， 17（5）: 308-310.

［6］Bhalla A， Sachdev A， Lehl SS， et al. Cerebral fat embolism as a rare possible complication of traumatic pancreatitis［J］. JOP， 2003， 4（4）: 155-157.

（本文編輯：吳彬）

R743.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.019

2015-02-01

夏譽(yù)（1986-），男，浙江永康人，住院醫(yī)師，碩士。

何金彩，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：hjc@wzmc. edu.cn。