全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險解讀

張啟元

國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（簡稱《意見》）。《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效地防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是中國特色社會主義醫(yī)保體系的重要組成部分，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新，是構(gòu)筑我國社會保障“安全網(wǎng)”的一個重要里程碑。

一、為什么要全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險？所謂城鄉(xiāng)居民大病保險，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

城鄉(xiāng)居民大病保險，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

近年來，隨著我國新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。老百姓看病的基本保障，實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”。

但也必須看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象，人民群眾對大病醫(yī)療負擔(dān)重反映仍比較強烈。 “辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。城鄉(xiāng)居民一旦患了大病，會給一個普通家庭經(jīng)濟狀況帶來災(zāi)難性的壓力。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療，無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險勢在必行。

為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務(wù)院主導(dǎo)下，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病保險試點工作在各地先后展開。截至2015年4月底，31個省份均已開展大病保險相關(guān)的試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，整個覆蓋人口約7億。大病保險試點工作已取得初步成效。

黨中央、國務(wù)院對全面實施大病醫(yī)療保險高度重視，提出了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認為全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要，時機成熟，而且具有可操作性。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋哪些人群？與城鎮(zhèn)職工保險有什么不同？城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。在我國，通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人，和沒有工作或靈活就業(yè)的居民。新農(nóng)合面對的則是廣大的農(nóng)村居民。這里所說的能夠參加大病保險的居民，就是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的這樣一些居民。在城鎮(zhèn)中有工作的，不論是機關(guān)還是企事業(yè)單位的職工，都參加了城鎮(zhèn)職工基本保險，不屬于這個范圍。

大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇。其次，面對人群不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生、兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。

三、如何界定“大病”？大病保險按比例支付后自付部分仍有困難怎么辦？大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾??；從經(jīng)濟學(xué)角度界定，就是費用太高的疾??；從醫(yī)學(xué)角度界定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。

我們現(xiàn)行的大病保險，是按照居民就醫(yī)時間支付的費用來界定的，以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧，就認為這個病是大病了。有些慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，也達到大病標(biāo)準(zhǔn)了。判斷是否“超過一定額度”，要由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)上一年度統(tǒng)計部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入進行測算。參保人經(jīng)過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷以后，如果個人支付費用在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額，大病保險資金就將予以支付，并確保支付比例達到50%以上。

對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。要明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

四、大病保險的資金從哪來？參保人要不要再繳費？大病保險所需要的資金來源于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金，即從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。也就是說，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人患病以后，經(jīng)過新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷以后，如果個人支付的費用在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額后，大病保險資金就可以予以支付。這些人群在享受大病保險報銷的時候，不需要個人再繳費。

要完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。

五、大病保險為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？如何實施有效監(jiān)管？要更好保證大病醫(yī)保資金安全和償付能力，光靠政府投入、居民繳費是不夠的，必須探索其他渠道，共同提高大病醫(yī)保支付能力。只有創(chuàng)新性地融合社會保障和商業(yè)保險，同時發(fā)揮政府和市場的作用，才能更好地提高保障質(zhì)量，守住社會公平底線。

商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。同時，探討、加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

（作者單位：遼寧省委講師團）

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