央企職工異地就醫(yī)管理對策

□ 張 珀

央企職工異地就醫(yī)管理對策

□ 張 珀

在公費(fèi)醫(yī)療時代，異地就醫(yī)問題并不突出。而隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，跨區(qū)域就業(yè)和流動人口的逐漸增多，參保人員異地就醫(yī)問題日益凸顯。由于目前國內(nèi)各參保地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，醫(yī)療保險政策不盡相同，異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報銷存在諸多的不便，較之地方企業(yè)職工，中央企業(yè)職工在這方面碰到的困難更為突出，央企相關(guān)醫(yī)療保險管理部門在服務(wù)管理上也不斷面臨挑戰(zhàn)。

異地就醫(yī)存在的困境

審批手續(xù)難。異地就醫(yī)的參保人員尤其是異地安置人員在就醫(yī)審批、費(fèi)用申報和費(fèi)用領(lǐng)取時，要多次在醫(yī)保、單位和醫(yī)院之間往返，審批和報銷手續(xù)及其煩瑣，周期長。

結(jié)算報銷難。央企職工在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不能像在本地就醫(yī)那樣劃卡記賬結(jié)算，必須自付現(xiàn)金后回參保地申請報銷。報銷過程中存在單據(jù)不合格或格式不統(tǒng)一、報銷程序煩瑣、報銷周期長、到賬慢等諸多難題。

執(zhí)行政策難。由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度政策提供醫(yī)保服務(wù)，難免會有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保職工承擔(dān)，無形中加重了異地就醫(yī)職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，職工異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往要超出參保地。

核實(shí)查處難。極少數(shù)參保職工利用異地就醫(yī)管理的欠缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利。企業(yè)的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往對此難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的警誡作用。

異地就醫(yī)的深層次問題

中央企業(yè)職工異地就醫(yī)面臨的問題和困境，從深層次分析，與國家城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度和國家層面的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療情況密切相關(guān)，具有普遍性。

經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，難以形成全國一體化的醫(yī)療保障制度。我國已經(jīng)實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，以及目前正在推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，在國家制定基本框架基礎(chǔ)上，結(jié)合各省市及地區(qū)的實(shí)際，在保險對象、籌資基數(shù)與比例、醫(yī)療費(fèi)支付范圍與比例等重大政策上均存在一定差異。這種政策的差異不僅僅是政府部門在政策思路上的差異，更反映了由經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平所決定的醫(yī)療保障水平的差異。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理壓力大，難以顧及來自異地醫(yī)保的管理責(zé)任。目前，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面承擔(dān)著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繼續(xù)擴(kuò)覆與不斷細(xì)化管理的重任，同時又處在積極推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的第一線，機(jī)構(gòu)不健全、人員編制不足、設(shè)施條件不到位的矛盾較為普遍，已經(jīng)處于超負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)。再要求其承擔(dān)異地醫(yī)保管理的職責(zé)，顯然有些力不從心，特別是異地就醫(yī)人員比較集中的地區(qū)，將更難以顧及。

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用高，難以形成跨地區(qū)的費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制。以省市為區(qū)域的醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制尚難全國覆蓋，跨地區(qū)甚至跨省市的醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)籌更是難上加難。異地就醫(yī)的集中者，非疑難病患者即退休老人，都是醫(yī)療保險中的高費(fèi)用人群，異地參保、跨區(qū)域統(tǒng)籌，都受到地方經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的牽制，這也是異地就醫(yī)管理難以突破的癥結(jié)之一。

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革遲遲未能起步，難以為異地就醫(yī)管理創(chuàng)造良好的外部條件。我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚不盡如人意，看病難、看病貴的矛盾仍十分突出。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目的之一，就是要從體制上和機(jī)制上，制約目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的服務(wù)行為，將醫(yī)療衛(wèi)生納入公益性事業(yè)的軌道。

解決異地就醫(yī)問題的對策

解決異地就醫(yī)問題是一項(xiàng)長期而艱巨的工作，除了相關(guān)政策文件出臺外，優(yōu)化異地就醫(yī)政策還需要其他相關(guān)配套設(shè)施建設(shè)。

成立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制。建議在中央一級政府成立國家層面的全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、規(guī)劃異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)管理。同時，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，中央層面和省級層面各有分工，構(gòu)成完整的協(xié)調(diào)系統(tǒng)，協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策并研究謀劃解決方案。

加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議由異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)定最低保障條件和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報銷辦法，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。首先，統(tǒng)一結(jié)算手續(xù)標(biāo)準(zhǔn)。各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票格式也應(yīng)該統(tǒng)一，促進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使之有章可循。其次，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞需要全國通行的標(biāo)準(zhǔn)化表格，記錄和處理患者的基本信息、繳費(fèi)紀(jì)律、醫(yī)療情況，以及費(fèi)用等內(nèi)容，并在不同人員、相關(guān)機(jī)構(gòu)中使用，實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。同時，統(tǒng)一信息編碼標(biāo)準(zhǔn)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范，為異地就醫(yī)服務(wù)提供技術(shù)保障。

醫(yī)療保險基金盡快實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。當(dāng)前中國廣大地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次仍然停留在地市級甚至是縣級，醫(yī)保基金統(tǒng)籌單元依然眾多。實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，大約60%以上的異地就醫(yī)問題可以得到解決。當(dāng)醫(yī)療保險基金實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌時，異地就醫(yī)問題也就迎刃而解了。

盡快建立并完善省級及省內(nèi)結(jié)算平臺。中國已有27個省建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺來解決異地就醫(yī)問題，其中15個省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)務(wù)之急是建立并完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，率先推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)問題的解決。根據(jù)醫(yī)改進(jìn)展，2015年底中國將實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息全國聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)報銷難問題將得到有效解決。

積極推行“一卡通”，實(shí)現(xiàn)刷卡即時結(jié)算。為避免墊付過高的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)該加大醫(yī)保基礎(chǔ)工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，積極推行“一卡通”，逐步擴(kuò)大醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)范圍，盡快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，方便患者持卡結(jié)算，方便參保者異地就醫(yī)。推行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險“一卡通”或者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保卡的全國通用，搞活醫(yī)?？ㄖ械摹八厘X”，真正惠及異地就醫(yī)患者，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

遵循制度先行、逐步推進(jìn)的原則。解決異地就醫(yī)政策要制度先行，政策推進(jìn)要有制度可依，在部分地區(qū)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，全國統(tǒng)籌異地就醫(yī)政策，摒棄“摸著石頭過河”的地區(qū)政策。集合中國醫(yī)保改革規(guī)劃，中國推進(jìn)異地就醫(yī)政策改革大概需要分“三步走”。首先，逐步提高統(tǒng)籌層次；其次，推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)；最后，推進(jìn)跨省的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。