圍麻醉誘導期應用右美托咪定對血流動力學的影響

韓園 王聰 孟文晴 張月英

圍麻醉誘導期應用右美托咪定對血流動力學的影響

韓園 王聰 孟文晴 張月英

目的 探討圍麻醉誘導期應用右美托咪定(DEX)對于血流動力學的影響。方法 50例擬行全憑靜脈麻醉的普外科手術患者, 按照隨機原則分為誘導前給藥組(B組, 25例)和誘導后給藥組(D組, 25例), B組：麻醉開始前給予DEX(1 g/kg, 輸注時間10 min), D組：在麻醉維持期, 給予DEX(1 g/kg,輸注時間10 min)。觀察兩組患者給予DEX前(T0), 注藥后5 min(T1)和10 min(T2)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。結(jié)果 與T0時間點相比較, B組在T1和T2時間點SBP、DBP、MAP變化不明顯, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與T0時間點比較, D組在T1和T2時間點SBP、MAP均顯著升高, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；D組MAP升高的發(fā)生率顯著高于B組, 差異有統(tǒng)計 學意義(P＜0.01)；與T0時間點比較, B組和D組在T1和T2時間點的HR均顯著下降, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 在麻醉誘導前, 不給予麻醉藥物時單純應用DEX不影響患者MAP, 但是在麻醉維持期使用DEX可顯著升高患者MAP。

右美托咪定；血流動力學；麻醉誘導期

右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是一種新型、高效的選擇性α2腎上腺素能受體(AR)激動藥, 具有可被喚醒的鎮(zhèn)靜以及輕度鎮(zhèn)痛的特性, 同時在麻醉維持期應用還可節(jié)省麻醉用藥, 降低麻醉費用, 因此在臨床應用十分廣泛［1,2］。目前, 針對DEX是否可對血流動力學產(chǎn)生顯著影響仍有爭議。有報道發(fā)現(xiàn), 由于DEX可緩解焦慮, 并有中樞性抗交感興奮的作用, 而可降低心率和平均動脈壓［3,4］, 但也有研究者認為,由于DEX還可部分激動外周α2AR, 可能導致平均動脈壓升高［5］。本文擬全面評估圍麻醉誘導期DEX的血流動力學安全性, 為其在臨床的安全應用提供可靠的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～11月在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院, 擬在全憑靜脈麻醉下行普外科手術的患者50例, 按隨機原則分為誘導前給藥組(B組, 25例)和誘導后給藥組(D組,25例)。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡在18～64歲, 性別不限；②預計手術時間＞2 h的患者；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④肝、腎功能未見異常, 無異常麻醉手術史；⑤患者基礎收縮壓＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓＜90 mm Hg；⑥心率≥60次/min。排除標準：①心電圖顯示無竇性心動過緩、病竇綜合征、房室傳導阻滯者；②既往有高血壓病3級以上者。

1.3 方法 所有患者均不使用術前藥, 入室后靜脈輸注復方氯化鈉注射液10 m l/(kg·h), 并持續(xù)監(jiān)測收縮壓SBP、DBP以及MAP、HR。

1.3.1 B組給藥方法 在患者入室后約5 min, 靜脈泵注DEX(艾貝寧, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 g/kg, 輸注時間設定為10 min(用生理鹽水配制成4 g/m l), 同時記錄給DEX前(T0)、輸注5 min時(T1), 以及輸注10 min時(T2)患者SBP、DBP、MAP、HR；此外不給予任何麻醉藥物。

1.3.2 D組常規(guī)進行麻醉誘導 靜脈注射咪達唑侖2～4 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4～7 g/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,瑞芬太尼1 g/kg, 直至患者意識消失(呼喚患者無反應, 查看睜眼反射)、肌肉松弛, 達到足夠的麻醉深度后進行氣管插管, 期間維持血流動力學穩(wěn)定。之后機械通氣, 氧流量為2.0 L/min, 調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 ml/kg。在麻醉維持期間使用DEX, 輸注時間、劑量與B組相同(1 g/kg, 輸注時間設定為10 min), 同時記錄患者輸注前(T0)、輸注后5 min(T1)、輸注后10 min(T2)時刻的SBP、DBP、MAP、HR。

兩組均在給予負荷劑量之后, 繼續(xù)以0.4 g/(kg·h)持續(xù)輸注, 直至術畢前30 min停藥。當患者心率＜40次/min, 或者血壓升高＞180/100 mm Hg時, 立即停止給藥, 并注射阿托品0.3～0.5 mg或者烏拉地爾15 mg對癥處理。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 應用一般線性模型(general linear model, GLM)的repeated measures和multivariate過程對重復測量數(shù)據(jù)進行重復測量方差分析和多元方差分析, 并進行不同時間點和不同組間的兩兩比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 B組各時間點血流動力學比較 血壓變化：與T0時刻比較, 本組患者在T1、T2時, SBP、DBP、MAP的變化差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。HR變化：T1時明顯下降, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), T2時其差值進一步加大, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), 這說明在麻醉誘導前, 也就是不施加麻醉藥物的情況下給予負荷劑量的DEX, 對于患者血壓沒有顯著影響。見表1。

表1 B組各時間點血流動力學比較(±s)

表1 B組各時間點血流動力學比較(±s)

注：與T0比較, a P＜0.05, b P＜0.01, c P＞0.05

T0 T1 T2 126.92±17.80 134.79±21.30c 131.43±20.40c 74.64±16.65 74.21±15.22c 77.07±14.62c MAP(mm Hg) 92.07±16.59 94.40±16.00c 95.19±16.06c HR(次/min) 78.75±13.21 67.83±8.64a 60.30±8.19b

2.2 D組各時間點血流動力學比較 血壓變化：與T0時間點相比較, 本組患者在T1時SBP、MAP顯著升高, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；DBP輕度升高, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2時間點, SBP、DBP、MAP進一步升高, 其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。這說明在麻醉維持期,已經(jīng)施加全憑靜脈麻醉的情況下給予負荷劑量的DEX, 可導致患者的血壓顯著升高, 同時HR明顯下降, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 D組各時間點血流動力學比較(±s)

表2 D組各時間點血流動力學比較(±s)

注：與T0比較, a P＜0.05, b P＜0.01, c P＞0.05

項目T0 T1 T2 SBP(mm Hg)129.67±23.16 143.56±27.09a 153.67±30.65b DBP(mm Hg)67.75±6.85 75.89±13.20c 82.78±10.30a MAP(mm Hg) 88.03±13.54 98.44±17.24a 106.40±16.64a HR(次/min) 74.43±10.72 56.5±11.21a 51.62±6.77b

2.3 兩組MAP升高發(fā)生率對比 進一步統(tǒng)計每組患者MAP升高大于基礎值20%的發(fā)生例數(shù), 經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn), B組有6例患者MAP升高, 占24%, D組有17例患者MAP升高, 占68%, D組顯著多于B組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。這說明, 在麻醉維持期使用負荷劑量的DEX, 可導致更多患者發(fā)生血流動力學的波動。

3 討論

維持圍術期患者血流動力學, 尤其是動脈血壓的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)生關注的重點問題。DEX能夠模擬生理性睡眠, 還有止涎、抗寒顫等作用, 在圍麻醉期使用可增加患者麻醉深度、節(jié)儉手術期間的麻醉藥物用量、節(jié)約醫(yī)療成本, 因此其在臨床應用十分廣泛。但是由于DEX對于α2AR具有廣譜激活作用, 因此對于血流動力學的影響頗為復雜。在外周, DEX可直接激活血管平滑肌內(nèi)的B型α2AR, 產(chǎn)生血管收縮、升高血壓的現(xiàn)象；而在中樞, DEX可發(fā)揮中樞性抗交感和增加迷走活性的作用, 反而可降低血壓和心率。但是, 也有研究認為DEX能夠作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)及血管床, 興奮α2AR受體, 而可能對血流動力學產(chǎn)生影響［6］。

作者發(fā)現(xiàn), 如果在麻醉誘導期應用DEX, 與應用之前相比較患者的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓均無顯著改變。但是值得注意的是, 如果在麻醉維持期給予負荷劑量的DEX,可顯著升高患者的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。在臨床實踐中, 一般推薦將圍麻醉期患者血壓波動控制在20%以內(nèi)。本文MAP波動超過20%的患者占總?cè)藬?shù)的68%。這一結(jié)果和多數(shù)學者觀察到的現(xiàn)象并不一致。查閱文獻發(fā)現(xiàn), 這一現(xiàn)象可能和麻醉用藥相關：本研究采用全憑靜脈麻醉, 而國外研究多采用吸入麻醉復合靜脈麻醉, 而多數(shù)吸入麻醉藥物具有舒張外周血管的作用, 可能在一定程度上抵消了DEX的升血壓作用［7,8］。但是具體原因還有待進一步的基礎研究證據(jù)支持。

本研究發(fā)現(xiàn), 在麻醉維持期使用負荷劑量的DEX, 可誘發(fā)血壓升高的現(xiàn)象, 應當引起臨床醫(yī)生的重視, 在麻醉維持期應謹慎使用, 尤其在具有原發(fā)高血壓的人群中應用時應當慎之又慎, 以免誘發(fā)嚴重的血流動力學改變。

［1］ 吳新民, 許幸, 王俊科, 等.靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性.中華麻醉學雜志, 2007, 27(9):773-776.

［2］ Segal IS, Vickery RG, Walton JK, et al.Dexmedetomidine diminishes halothane anesthetic requirements in rats through a postsynaptic alpha 2 adrenergic receptor.Anesthesiology, 1988, 69(6):818-823.

［3］ 張亮, 閔蘇.右美托咪啶用藥安全性的研究進展.重慶醫(yī)學,2013(9):1066-1068.

［4］ 陳曉梅, 陳廣福.右美托咪定對顱內(nèi)腫瘤手術患者血流動力學的影響及腦保護作用.臨床麻醉學雜志, 2015, 31(1):15-17.

［5］ Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000, 93(2):382-394.

［6］ Fairbanks CA, Stone LS, Wilcox GL.Pharmacological profiles of alpha 2 adrenergic receptor agonists identified using genetically altered mice and isobolographic analysis.Pharmacol Ther, 2009,123(2):224-238.

［7］ Bekker A, Sturaitis M, Bloom M, et al.The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy.Anesth Analg, 2008, 107(4):1340-1347.

［8］ Kabukcu HK, Sahin N, Temel Y, et al.Hemodynamics in coronary artery bypass surgery: effects of intraoperative dexmedetomidine administration.Anaesthesist, 2011, 60(5):427-431.

In fluence of dexmedetom idine app lied in anesthesia induction period on hemodynam ics

HAN Yuan,

WANG Cong, MENG Wen-qing, et al.Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221000, China

Ob jective To investigate dexmedetom idine (DEX) applied in anesthesia induction period on hemodynamics.M ethods A total of 50 patients undergoing general surgery and total intravenous anesthesia were randomly divided into pre-induction medication group (group B, 25 cases) and post-induction medication group (group D, 25 cases).Group B

DEX before anesthesia (1 g/kg, infusion time as 10 min) and group D received DEX in anesthesia maintenance phase (1 g/kg, infusion time as 10 min).Changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), and heart rate(HR) in the two groups were observed before DEX administration (T0), 5 min (T1) and 10 min (T2) after infusion.Results Comparing with T0, Group B had no statistically significant difference of SBP, DBP, MAP in T1 and T2(P＞0.05).Group D had obviously higher SBP and MAP in T1 and T2 than in T0, and its difference had statistical significance (P＜0.05).Group D had much higher incidence of increased MAP than group B, and the difference had statistical significance (P＜0.01).Both group B and group D and obviously reduced HR in T1 and T2, comparing with that in T0.Their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Before anesthesia induction,single administration of DEX without any other anesthesia medication has no influence on MAP in patients.Implement of DEX in anesthesia induction period will remarkably increase their MAP.

Dexmedetomidine; Hemodynamics; Anesthesia induction period

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.002

221000 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科(韓園)；徐州醫(yī)學院 江蘇省麻醉學重點實驗室(韓園 王聰 孟文晴 張月英)

張月英

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2015-08-05］