醫(yī)保監(jiān)督尋求法治增速

■文／本刊記者鄒萃

醫(yī)保監(jiān)督尋求法治增速

■文／本刊記者鄒萃

在醫(yī)保違規(guī)違法行為更具隱蔽性，欺詐、騙保日益頻發(fā)的當(dāng)下，醫(yī)保監(jiān)管面臨專業(yè)化、精細(xì)化的升級(jí)要求。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所、天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所、寧夏社保局醫(yī)保監(jiān)控中心等一支支獨(dú)立的專業(yè)隊(duì)伍應(yīng)運(yùn)而生。記者近日走進(jìn)了天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所，一探究竟。

2014年12月9日一早，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管科的5名工作人員就在電腦前緊張地忙碌起來，屏幕上顯示的正是天津醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)篩查分析，海量的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)就被轉(zhuǎn)化為曲線、圖形、照片、地圖，形象直觀。違規(guī)行為也難逃“法眼”，9點(diǎn)50分，刷新實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，針對(duì)參保個(gè)人的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)日已有96人、362人、248人分別進(jìn)入紅色、黃色、綠色區(qū)域，網(wǎng)監(jiān)人員告訴記者，這就是實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)架設(shè)的“紅綠燈”三級(jí)監(jiān)管機(jī)制，對(duì)于達(dá)到綠色指標(biāo)的人員，進(jìn)行跟蹤調(diào)查；達(dá)到黃色指標(biāo)的人員，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；達(dá)到紅色指標(biāo)的人員，進(jìn)行違規(guī)處理。

而這，只是天津醫(yī)保監(jiān)控的“前奏”。監(jiān)控系統(tǒng)在根據(jù)參?；颊咴谝欢螘r(shí)間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生開具的用藥劑量以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等情況篩查違規(guī)疑點(diǎn)后，法制宣教科會(huì)根據(jù)網(wǎng)監(jiān)科提供的數(shù)據(jù)分析確定違法違規(guī)行為并進(jìn)行立案處理，接下來便是調(diào)查科的實(shí)地調(diào)查，開展約談，提出初步的處理意見再逐級(jí)審批后，最后由法制宣教科下發(fā)行政處理決定。整個(gè)監(jiān)督程序明確且嚴(yán)謹(jǐn)。

執(zhí)法機(jī)構(gòu)“師出有名”

“這是我的行政執(zhí)法證和行政執(zhí)法胸牌?！碧旖蚴嗅t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所所長(zhǎng)李家興一見到記者，便主動(dòng)亮出了自己的執(zhí)法“利劍”?！翱梢哉f，我們是一支專業(yè)的法治隊(duì)伍?！?/p>

談起這支全新的醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法隊(duì)伍的設(shè)立初衷，用李家興的話來說，正是“順應(yīng)了醫(yī)保管理形勢(shì)的發(fā)展”。據(jù)了解，天津醫(yī)保制度始建于2001年，2009年實(shí)現(xiàn)了全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在此期間，醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算等惠民政策也全面實(shí)施，但便捷高效的就醫(yī)環(huán)境在為參保人員帶來便利的同時(shí)，也刺激了就醫(yī)需求的集中釋放，醫(yī)療服務(wù)供給失序，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，欺詐騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的安全。

“形勢(shì)嚴(yán)峻，已經(jīng)到了不得不強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的時(shí)候?！崩罴遗d說，“相比較之前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的協(xié)議管理，我們需要一種法律效力更高的手段。建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的想法因此萌生?！?/p>

2012年3月5日，《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（天津市人民政府令第49號(hào)）出臺(tái)，規(guī)定了人力資源和社會(huì)保障行政部門可以委托醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，也明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、藥店和藥師、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任，為開展醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督提供了法律依據(jù)?！霸偌由?011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保監(jiān)管作出的規(guī)定，組建專門的執(zhí)法機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理已‘師出有名’?！崩罴遗d說。

成立之初必然是艱苦的，先是從天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心的稽核處抽調(diào)12名工作人員，信息中心抽調(diào)4名工作人員作為“元老”，再?gòu)纳鐣?huì)上公開招聘一批醫(yī)療、法律、財(cái)會(huì)等專業(yè)人才，邊籌備邊開展工作。這既解決了原先社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門沒有行政執(zhí)法權(quán)的難題，也克服了勞動(dòng)保障監(jiān)察部門雖有行政執(zhí)法資格，但醫(yī)藥監(jiān)管專業(yè)力量不足的弊端。

同時(shí)，監(jiān)督檢查所組織了由政策、經(jīng)辦、信息化部門和軟件開發(fā)商共同參與的課題攻關(guān)組，歷經(jīng)半年，一個(gè)有著全新監(jiān)管理念的醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)研發(fā)成功并投入運(yùn)營(yíng)，這種數(shù)字化的醫(yī)保監(jiān)管模式為天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。

2012年6月，天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所經(jīng)天津市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)批準(zhǔn)成立，為天津市人力社保局下屬全額撥款事業(yè)單位，設(shè)有4科1室，分別為網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管科、法制宣教課、案件調(diào)查科、信息統(tǒng)計(jì)科和綜合辦公室。讓李家興倍感驕傲的是這支監(jiān)督隊(duì)伍的專業(yè)性，當(dāng)下?lián)碛械?4名監(jiān)督檢查人員中，醫(yī)療專業(yè)人員25人、法律專業(yè)人員6人、計(jì)算機(jī)技術(shù)人員4人、財(cái)務(wù)專業(yè)人員1人，其他專業(yè)人員8人，平均年齡在30歲左右，學(xué)歷均在本科以上，11人具有碩士研究生學(xué)歷。

信息統(tǒng)計(jì)科的李強(qiáng)是社保中心“老稽核”出身，他告訴記者，監(jiān)督所成立迄今時(shí)間不長(zhǎng)，一切從零開始，大家基本都是邊學(xué)邊干。為嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，所長(zhǎng)根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)編寫了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)督檢查的培訓(xùn)材料，親自講課，現(xiàn)在這已成為大家開展檢查的行動(dòng)指南。

從“盲目掃街”到“精準(zhǔn)監(jiān)控”

目前，天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所的主要職責(zé)就是運(yùn)用信息化遠(yuǎn)程在線監(jiān)控手段，對(duì)全市1000余萬參保人員、2000余家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、3.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及1萬余種藥品、5000余種診療項(xiàng)目的使用，是否存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章情況，實(shí)行“無盲區(qū)”實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。

據(jù)了解，實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)通過建立全市大集中數(shù)據(jù)庫(kù)，開發(fā)建設(shè)了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、特殊群體等10大版塊，建立了39大類、245項(xiàng)的基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系。其中，宏觀視圖和事后分析這兩個(gè)模塊可以及時(shí)進(jìn)行政策測(cè)算和評(píng)估，具有預(yù)警決策功能。而且，實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在“定位”到每一家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、每一位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師、每一位參保人員的就醫(yī)診療情況的同時(shí)，還不斷拓寬監(jiān)控視野，依據(jù)個(gè)體監(jiān)控對(duì)象價(jià)值觀念和行為準(zhǔn)則的不同特征總結(jié)歸類出群體規(guī)則概念，依照群體類別分類建立群體規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控，目前已建立糖尿病、肺心病、偏癱、住院患者、在職公務(wù)員、民營(yíng)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店等不同類別的群體。實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲得了天津市政府頒發(fā)的“行政管理創(chuàng)新獎(jiǎng)”。

網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察科負(fù)責(zé)人張帆告訴記者，與傳統(tǒng)的監(jiān)管方式相比，這種“電子眼”的實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控再也不是之前盲目的“掃街檢查”，能及時(shí)判斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，突出重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，實(shí)現(xiàn)了精確監(jiān)管?！耙虼?，我們?cè)趯?shí)地檢查時(shí)，其實(shí)都是心里有底的，都是掌握了足夠準(zhǔn)確的違規(guī)證據(jù)，欺詐騙保根本無處遁形?！?/p>

在2014年的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查工作中，醫(yī)保監(jiān)督檢查所通過醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的2012、2013年度醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行篩查比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)某一級(jí)醫(yī)院2012、2013年門診和門特發(fā)生費(fèi)用同比增幅高達(dá)34.81%，這一異?，F(xiàn)象立即引起網(wǎng)監(jiān)人員的重點(diǎn)關(guān)注。網(wǎng)監(jiān)人員從申報(bào)費(fèi)用細(xì)化分析入手，前后比對(duì)找出費(fèi)用增幅較大的診療項(xiàng)目、申報(bào)費(fèi)用較高的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等異常點(diǎn)。在掌握疑點(diǎn)證據(jù)的基礎(chǔ)上，網(wǎng)監(jiān)人員按執(zhí)法流程將該醫(yī)院提交法制宣教科立案實(shí)地調(diào)查。

在做完調(diào)查方案設(shè)計(jì)和完成人員分配后，2014年4月28日，調(diào)查科的執(zhí)法人員持《檢查通知書》和執(zhí)法記錄儀對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督檢查。對(duì)推拿科進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師陳某沒有正規(guī)治療記錄本，非常隨意地用香煙盒背面記錄患者姓名、就診日期和針灸治療次數(shù)等信息14人次。通過醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)核查顯示，其中記錄中的9名患者有費(fèi)用上傳，均以“套餐”形式體現(xiàn)，即每人每次治療按針灸、芒針和穴位拔罐組合開具，明顯存在篡改參保人員就診記錄醫(yī)療文書的違規(guī)行為。在對(duì)中醫(yī)科檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師崔某將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目“腿浴治療”篡改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目“電腦中頻+藥透”上傳申報(bào)費(fèi)用，同時(shí)將治療腰腿痛、頸椎病等疾患以“瘢痕中藥敷貼治療”項(xiàng)目申報(bào)，與實(shí)際的瘢痕治療適應(yīng)癥無關(guān)，均屬虛假申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)保基金。

在現(xiàn)場(chǎng)檢查中，執(zhí)法人員還對(duì)正在使用醫(yī)師工作站的張某進(jìn)行身份核對(duì)，發(fā)現(xiàn)其使用劉某的醫(yī)師工作站上傳醫(yī)保費(fèi)用，明顯違規(guī)。

事實(shí)明確，違規(guī)行為確鑿，法制宣教科最終對(duì)該一級(jí)醫(yī)院下達(dá)行政處理決定，責(zé)令立即整改，退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)資金并處罰款，中止4名涉案醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

“網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察科、調(diào)查科、法制宣教科在整個(gè)監(jiān)督檢查的流程中，職責(zé)明確，分工合理，不僅做到依法辦事、依法行政，而且互相也形成了制約機(jī)制，保證了監(jiān)督程序的公平公正?！狈ㄖ菩炭曝?fù)責(zé)人董芳給出了如此評(píng)價(jià)。

監(jiān)管面臨升級(jí)之路

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的高效精確運(yùn)轉(zhuǎn)，著實(shí)為參保人員的治病保命錢裝上了“安全鎖”，成效明顯。截至2014年11月，天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所先后約談定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)705家次，立案查處308家次，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）773人次，累計(jì)追回醫(yī)保基金2000余萬元，避免醫(yī)?；饟p失1.5億元。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師診療開方和參保人員看病就醫(yī)行為日趨規(guī)范，醫(yī)?；鹬С鲈龇M(jìn)入下降區(qū)間。

“電子眼”的威懾力不言而喻，被醫(yī)院稱為“懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍”。因此，在2013年的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)中，很多醫(yī)保醫(yī)師提出，監(jiān)督檢查所在下發(fā)違規(guī)處理決定前，應(yīng)設(shè)置提醒告知環(huán)節(jié)，很快，呼聲就被采納了。2013年7月，“天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)”開通，對(duì)于一些超量開藥、接診人次高、醫(yī)療費(fèi)用偏高等情節(jié)不嚴(yán)重的違規(guī)行為，監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)將會(huì)以發(fā)送短信的形式告知醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人甚至分管院長(zhǎng)，起到教育警示的作用，提醒醫(yī)院自律，以此為戒，合理整改?！氨O(jiān)管僅是手段，我們最終的期望當(dāng)然還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能合理用藥、合理治療，這也是為什么要采取相對(duì)人性化的服務(wù)措施的原因，我們希望能做到寓監(jiān)管于服務(wù)、寓服務(wù)于監(jiān)管?！崩罴遗d說。

據(jù)了解，用不了多久，監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)還將逐步完善，從目前的單向發(fā)送轉(zhuǎn)為雙向交流，為監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、醫(yī)生之間架設(shè)無障礙的溝通平臺(tái)。

但不容忽視的是，近年，醫(yī)保欺詐騙保的形式和手段不斷翻新，正成為醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)不小的考驗(yàn)。

2014年9月，天津市長(zhǎng)信箱收到匿名舉報(bào)，稱濱海新區(qū)某藥店存在欺詐騙保行為，其可刷醫(yī)?？ㄙI到電燉鍋、微波爐、按摩椅、洗衣液等日常生活用品，且刷卡人員多為天津某企業(yè)員工，指出騙保行為均在該藥店二樓西南角櫥柜后儲(chǔ)藏室進(jìn)行。

接到舉報(bào)后，醫(yī)保監(jiān)督檢查所立即制定檢查方案，組織網(wǎng)監(jiān)人員通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)篩查分析數(shù)據(jù)，在提交法宣科立案后，執(zhí)法人員于9月29日上午分兩組進(jìn)行突擊檢查，第一組執(zhí)法人員持檢查通知書前往藥店進(jìn)行實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)檢查，第二組執(zhí)法人員持介紹信及執(zhí)法證件前往企業(yè)核實(shí)刷卡購(gòu)藥人員出勤情況。

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，購(gòu)買藥品的人員多數(shù)為舉報(bào)信息中涉及企業(yè)及其所屬子公司的員工共442人，累計(jì)刷卡5564次，且每名購(gòu)藥人員每間隔3至5分鐘多次刷卡。第一組執(zhí)法人員果然在藥店發(fā)現(xiàn)多達(dá)幾十種的日常生活用品，每種物品均配銷售卡片并標(biāo)注需刷醫(yī)?？ǖ膬r(jià)格，而且還發(fā)現(xiàn)39張醫(yī)?？ê痛罅恳寻促?gòu)藥人員姓名分類裝訂成冊(cè)的醫(yī)保票據(jù)。第二組執(zhí)法人員來到企業(yè)，通過調(diào)取考勤記錄發(fā)現(xiàn)，涉案員工均存在工作時(shí)間未出企業(yè)的狀態(tài)下在涉案藥店有刷卡購(gòu)藥記錄。

執(zhí)法人員案后分析，以往在定點(diǎn)藥店違規(guī)案例中，醫(yī)患聯(lián)手?jǐn)看娼H屬社保卡及以物充藥的違規(guī)情形較多，但該案中發(fā)現(xiàn)的斂卡行為已深入企業(yè)形成集團(tuán)化發(fā)展趨勢(shì)，逐步成為利益鏈條化的團(tuán)體騙保。以“櫥柜”為掩護(hù)，在設(shè)置的暗門內(nèi)刷醫(yī)?？ù畵Q日用品完成“交易”，極為隱蔽較難發(fā)現(xiàn)。這種從“作坊”式騙保逐步發(fā)展成“集團(tuán)”式騙保，應(yīng)予以嚴(yán)厲打擊，適時(shí)引入追責(zé)機(jī)制直至刑事責(zé)任。

李家興對(duì)此表示，要運(yùn)用信息化手段，保持高壓態(tài)勢(shì)加強(qiáng)打擊欺詐騙保的力度，而且要以欺詐入刑為契機(jī)，盡快加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐和司法監(jiān)督實(shí)踐相銜接，這是未來的主要工作。同時(shí)，還要繼續(xù)加強(qiáng)與公安、檢察院、食藥監(jiān)和衛(wèi)生等職能部門的溝通協(xié)調(diào)，探索建立定期聯(lián)席會(huì)議、信息共享和聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，對(duì)欺詐騙保案件實(shí)施刑事責(zé)任追究。

2015年，天津醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)還將迎來升級(jí)版，監(jiān)控重點(diǎn)將從行為監(jiān)管上升為行為與趨勢(shì)并重，其開發(fā)的移動(dòng)執(zhí)法終端還能讓執(zhí)法人員帶著數(shù)據(jù)直接進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)偵查，不會(huì)再錯(cuò)過最好的取證時(shí)間。

“專門成立執(zhí)法機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)督，在天津是一次嘗試，雖然從目前來說，取得的成果比較明顯，但這仍然處在探索過程中，最終還是需要時(shí)間和實(shí)踐來檢驗(yàn)。”李家興最后說?！?/p>