青少年下頜骨成釉細胞瘤保存頜骨的手術(shù)治療探討

張永寬，王興強，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科　河南　洛陽　471003）

·頜面美容·

青少年下頜骨成釉細胞瘤保存頜骨的手術(shù)治療探討

張永寬，王興強，王維璽，荊歡歡

（解放軍第150中心醫(yī)院口腔科河南洛陽471003）

目的：探討青少年時期下頜骨成釉細胞瘤保存頜骨的手術(shù)方法及療效。方法：對2007-2013年收治的23例青少年下頜骨成釉細胞瘤病例采用刮治、燒灼、磨削的方法，通過隨訪對其療效進行評估。結(jié)果：經(jīng)2～5年的隨訪，23例患者均取得良好的效果。結(jié)論：對于青少年時期下頜骨成釉細胞瘤，保存頜骨的手術(shù)方法是可行的。

下頜骨；保存；成釉細胞瘤；青少年

頜骨成釉細胞瘤是牙源性良性腫瘤中最常見的一種類型，約占頜骨良性腫瘤的35%，雖屬良性腫瘤，但其生長具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，常規(guī)為根治性手術(shù)治療。由于青少年時期的頜骨尚在發(fā)育過程中，所以青少年時期成釉細胞瘤的治療具有一定的特殊性，青少年發(fā)育期的成釉細胞瘤的手術(shù)治療趨于保守。近年來，筆者對于青少年時期的下頜骨成釉細胞瘤患者采用保存頜骨的手術(shù)治療方法，取得了良好的效果。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2007-2013年我院口腔科收治手術(shù)的患者23例（男13例，女10例），年齡10～16歲，平均14歲。發(fā)病部位，16例位于下頜骨磨牙區(qū)，7例位于下頜角及升支區(qū)，單房病變?yōu)?0例，多房病變?yōu)?例；病變范圍4～10cm。所有病例經(jīng)術(shù)中冰凍檢查確診。

1.2手術(shù)方法

經(jīng)鼻腔或口腔插管全麻下行手術(shù)治療，位于磨牙區(qū)的患者經(jīng)口腔前庭切口，位于下頜角及升支部位的患者經(jīng)翼頜皺襞及前庭溝切口，顯露腫瘤，切取部分腫瘤組織送冰凍檢查，確診為成釉細胞瘤。先將腫瘤組織完整刮除，如為多房性病變，先去除病變中的骨質(zhì)間隔，將整個病變連成整體，再刮凈腫瘤組織。然后用電刀燒灼骨腔表面，用鎢鋼球形鉆磨除骨壁約0.2～0.5cm骨質(zhì)，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗骨腔。對于可疑殘留腫瘤的部位，用電刀再次燒灼骨腔表面，再磨除0.2cm左右的骨質(zhì)及壞死組織，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗骨腔，縫合傷口或用碘仿紗條填塞。

1.3術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪2～5年，23例患者均未復(fù)發(fā)，沒有明顯的面部畸形和功能障礙。3例患者因下頜拔除多個牙齒導(dǎo)致上頜無對頜牙，上頜用壓膜保持器保持上頜牙列曲線，待成年后下頜植骨后行種植義齒修復(fù)。

2　典型病例

某男，14歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜隆起半年來我院就診，初步診斷為下頜骨成釉細胞瘤，全身麻醉下行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物成多房性，部分為囊性，部分為實體瘤組織，冰凍活檢為成釉細胞瘤。進行刮治、燒灼、磨除、燒灼、再磨除的治療方法，拔除與腫瘤關(guān)系密切的牙齒35、36、37。舌側(cè)部分骨質(zhì)及牙槽骨因腫瘤壓迫吸收，腫瘤與舌側(cè)骨膜粘連，去除部分舌側(cè)骨質(zhì)及牙齦?？p合傷口，部分舌側(cè)牙齦缺損較多，不能完全縫合，填塞碘仿紗條。術(shù)后7天拔除碘仿紗條，患者回家自行用0.9%氯化鈉注射液沖洗護理，3個月后創(chuàng)面完全愈合。因下頜拔除部分牙齒，為防止術(shù)后左側(cè)上頜磨牙伸長，制作上頜壓膜保持器保持上頜牙列的曲線（如圖1～2）。

圖1　術(shù)前全口曲面斷層片

圖2　術(shù)后2年全口曲面斷層片

3　討論

成釉細胞瘤是一種良性但具有局部侵襲性的腫瘤，大部分發(fā)生在下頜骨磨牙區(qū)和升支部位，具有生長緩慢并局部侵潤周圍骨質(zhì)的特點。成釉細胞瘤的治療方法以手術(shù)治療為主：保守治療包括刮治術(shù)、開窗術(shù)或結(jié)合卡諾氏液燒灼或冷凍處理；根治術(shù)有矩形截骨術(shù)和頜骨節(jié)段性截骨及植骨術(shù)。

成釉細胞瘤手術(shù)方案的選擇對其預(yù)后有重要的影響，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅為3%左右［1］，而保守性刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率在50%以上［2］。但根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是對于腫瘤體積較大者需行節(jié)段性頜骨切除，即便立即行自體骨移植，仍對患者的咀嚼功能及面容美觀影響較大。由于青少年處在生長發(fā)育期，如果對青少年時期的成釉細胞瘤進行節(jié)段性截骨的根治性手術(shù)，必然對其頜骨畸形和功能障礙［3-4］，并進一步影響其頜骨的生長發(fā)育。所以對于青少年時期成釉細胞瘤的手術(shù)治療出于保存頜骨功能及發(fā)育的考慮，多采用保守治療，以減少對頜骨發(fā)育、功能及美觀的影響［5-7］。有學(xué)者［8-9］用微波、燒灼和磨削治療成釉細胞瘤，取得了良好效果。

高頻電刀目前已被廣泛應(yīng)用于各種外科領(lǐng)域，有學(xué)者研究了電刀對肌肉組織進行有效的氣化切割和碳化止血時對肌肉組織的作用，創(chuàng)緣深度組織顯微和超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了熱凝固性改變，損傷程度隨著具中心距離的延長而減弱，在6mm深處仍有較明顯的損傷性改變［10］。筆者正是利用高頻電刀的燒灼時對深部組織的損傷作用結(jié)合機械磨除法來達到清除殘留的腫瘤細胞的效果。

為了達到良好的治療效果，術(shù)中需要注意一下幾點：①顯露充分：要有足夠的切口長度，以免視野不清不易清除殘留的瘤體。切開黏膜、黏膜下層及骨膜至頜骨表面，如果腫瘤突破骨質(zhì)則切至骨膜表面，切除與腫瘤粘連的部分骨膜層。②徹底清除病變組織：先對骨腔進行徹底燒灼，然后用鎢鋼球形鉆磨削，用大量0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗。對于局部可疑有殘留腫瘤者再次用電刀燒灼、磨削，然后再次沖洗。局部骨質(zhì)薄弱處需將與腫瘤粘連的骨質(zhì)及其骨膜一并切除，突破骨質(zhì)的部位將此處骨膜及牙齦及黏膜一并切除。對于多房病變，術(shù)前要確定腫瘤范圍，術(shù)中將病變范圍內(nèi)的腫瘤組織刮除后進行燒灼、磨除。③術(shù)區(qū)的牙齒處理要適當：暴露于腫瘤中的牙齒要拔除，臨近腫瘤的牙槽骨要燒灼，磨除部分牙槽骨。④處理順序非常重要：張行濤等［9］的處理順序是刮治、磨削、燒灼，考慮刮治術(shù)后直接磨削可能產(chǎn)生攜帶大量腫瘤細胞的碎屑，有可能造成腫瘤種植。筆者在刮治術(shù)后先用電刀燒灼，破壞殘留的腫瘤組織，然后再用球形鉆磨除骨質(zhì)，可以避免磨除過程中產(chǎn)生大量腫瘤細胞造成腫瘤種植。⑤加強高頻點刀的輸出功率，因為隨著高頻電刀電流輸出功率的增加，中心氣化深度和氣化表面積也隨之增加［10］。為了高效殺傷腫瘤細胞，在安全范圍內(nèi)提高電刀的功率輸出。⑥病例選擇很關(guān)鍵：本組23例病例中，20例為單房病變，單房病變比較適合采用保守治療［7］。本研究采用刮治、燒灼、磨削的手術(shù)方法，既有效的清除了腫瘤，同時又保存了下頜骨的連續(xù)性，避免或減輕了患者面部畸形的發(fā)生，有效的保存了頜骨的功能，減小了手術(shù)對頜骨生長發(fā)育的影響。3例為多房病變，因病變較小，刮治及磨削后仍有足夠的骨組織維持頜骨的連續(xù)性，也采用了保守治療的方法，經(jīng)短期觀察療效較好，遠期效果如何還待更長時間觀察。對于范圍較大的多房病變，不宜采用保守治療，否則容易復(fù)發(fā)。

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編輯/何志斌

Conservative surgery to preserve mandibular on adolescent patients with mandibular ameloblastoma

ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，PLA 150thHospital，Luoyang 471003，Henan，China）

ObjectiveThis study was to verify the clinical effectiveness of mandible conservative surgery on adolescent patients with mandibular ameloblastoma.MethodsConservative surgery including curetage/Electric Cauterization/griding were porfomed in 23 adolescent patients with mandibular ameloblastoma.Results After 2-5 years of follow-up，23 patients achieved good effects. Conclusion Tht conservative surgery is one of useful methods in treatment of adolescent patients with mandibular ameloblastoma.

mandible；conservation；adolescent；ameloblastoma

R782

A

1008-6455（2015）16-0025-03

2015-04-28

2015-06-18