慘烈事故背后的“人禍”

□文字整理 / 本刊記者 陳晶

距離遼寧阜新“11·26”礦難發(fā)生不到30個(gè)小時(shí)，2014年11月27日3時(shí)52分，貴州省六盤(pán)水市盤(pán)縣松河鄉(xiāng)松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故（以下稱(chēng)“11·27”事故），造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3003.2萬(wàn)元。

11名礦工鮮活的生命逝去，慘烈事故背后的“人禍”值得警醒。

其實(shí)，從眾多的礦難事故中不難看出，事故之所以發(fā)生，與違章作業(yè)、責(zé)任不到位、從業(yè)人員安全意識(shí)不高、現(xiàn)場(chǎng)管理有漏洞都有直接關(guān)系?！?1·27”事故亦是如此。

“11·27”事故回顧

2014年11月27日零點(diǎn)，松林煤礦由值班礦領(lǐng)導(dǎo)劉永健主持召開(kāi)生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個(gè)作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

凌晨1點(diǎn)30分左右，井下1705采面區(qū)域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停電。1705工作面改造巷當(dāng)班6名支護(hù)工到達(dá)作業(yè)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，不能作業(yè)后升井；采煤隊(duì)負(fù)責(zé)人和安全員到運(yùn)輸巷外面查找停電原因，此時(shí)在1705采面區(qū)域的人員為19人。此后，機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)3名電工檢查停電的原因，查明1703監(jiān)控分站漏電，甩開(kāi)分站電源后，約3時(shí)50分恢復(fù)送電。3時(shí)52分，發(fā)生瓦斯爆炸。盤(pán)縣救護(hù)隊(duì)和盤(pán)江煤電公司救護(hù)大隊(duì)接到事故報(bào)告后，立即入井偵察并參加搶險(xiǎn)救援，最終確定事故造成11人死亡。

解析：瓦斯是如何積聚的

經(jīng)調(diào)查確定，事故發(fā)生的直接原是因?yàn)榫卤O(jiān)控分站電源漏電造成1705工作面區(qū)域停電，1705工作面改造巷停風(fēng)、瓦斯積聚；恢復(fù)送電后，采取“一風(fēng)吹”的方式將1705工作面改造巷內(nèi)積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動(dòng)1705改造巷開(kāi)口往里4米位置閑置的風(fēng)機(jī)，變形葉片運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

然而，直接原因一般都是導(dǎo)火索，在這之前，事故萌芽已現(xiàn)。據(jù)事故調(diào)查報(bào)告表明，“11·27”事故的發(fā)生與松林煤礦及一些相關(guān)部門(mén)的管理不嚴(yán)有關(guān)。

特別是松林煤礦對(duì)安全的漠視令人瞠目結(jié)舌。一是局部通風(fēng)、機(jī)電管理混亂：1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)未采用“三專(zhuān)兩閉鎖”供電，未實(shí)現(xiàn)“雙風(fēng)機(jī)雙電源”，1705采面區(qū)域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風(fēng)機(jī)停電，瓦斯超限后不能實(shí)現(xiàn)瓦斯電閉鎖；事故當(dāng)班，1705采面區(qū)域停電，未按規(guī)定將作業(yè)人員撤至安全區(qū)域；1705工作面改造巷掘進(jìn)工作面與1705采面違反規(guī)定同時(shí)作業(yè)，未實(shí)現(xiàn)專(zhuān)用回風(fēng)；停送電制度不落實(shí)，在未檢查送電區(qū)域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。二是安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假，故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數(shù)據(jù)不上傳；且1705采面回風(fēng)流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導(dǎo)致安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能反映真實(shí)情況。三是蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)，事故發(fā)生前，井下實(shí)際布置有4個(gè)采面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個(gè)掘進(jìn)工作面均處于礦界之外。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)，采用臨時(shí)密閉不上圖的頭面等來(lái)逃避監(jiān)管。圖紙?jiān)旒?、圖實(shí)嚴(yán)重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。四是安全管理制度不落實(shí)，煤礦企業(yè)負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理人員未按規(guī)定輪流帶班下井，安排6名專(zhuān)職人員代替“五職”礦長(zhǎng)帶班下井；事故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定要求及時(shí)、如實(shí)報(bào)告事故。

而面對(duì)如此隱患重重的煤礦，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政府和縣相關(guān)部門(mén)居然對(duì)一些重大隱患失察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患沒(méi)有跟蹤督促整改到位，足見(jiàn)其監(jiān)管是不到位的。

本可避免的事故，本可挽救的人命，卻因以上種種而發(fā)生了、而失去了。

延伸：煤礦安全“壓力山大”

我們國(guó)家是世界上最大的煤炭生產(chǎn)國(guó)和消費(fèi)國(guó)，2014年世界的煤炭產(chǎn)量是79億噸，我國(guó)是38.7億噸，接近一半。目前我國(guó)有11000個(gè)煤礦，有580萬(wàn)名煤礦工人。因此，安全生產(chǎn)問(wèn)題是煤礦的一個(gè)老大難問(wèn)題，也是全國(guó)安全生產(chǎn)工作的重中之重。

國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁在十二屆全國(guó)人大三次會(huì)議上表示，我國(guó)每天有上百萬(wàn)煤礦工人在井下工作，他們犧牲了陽(yáng)光，沒(méi)有新鮮空氣的呼吸，他們常年在陰暗潮濕的巷道里勞動(dòng)，所以他們的勞動(dòng)強(qiáng)度大、他們的風(fēng)險(xiǎn)大?？墒菦](méi)有他們，我們這個(gè)世界將變成一片黑暗，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展將失去66%的能源支撐，所以沒(méi)有他們不可以。

作為世界最大的產(chǎn)煤國(guó)，中國(guó)煤炭這一高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，煤礦事故一直倍受矚目。據(jù)資料顯示：2004年我國(guó)共產(chǎn)煤16.6億噸，占世界33.2﹪，但是全國(guó)的礦難死亡總?cè)藬?shù)是6027人，占世界礦難死亡總?cè)藬?shù)的80﹪，為近十年以來(lái)世界礦難事故死亡率比重最高的一年。

近幾年來(lái)，我國(guó)加快了對(duì)非法煤窯和小煤礦的關(guān)閉速度，并對(duì)保留的煤礦進(jìn)行了嚴(yán)格的資質(zhì)檢查，采取了一系列措施扭轉(zhuǎn)煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)，煤礦事故已大大減少。但是，也必須承認(rèn)，煤礦事故仍不時(shí)發(fā)生。

反思：安全就是生命

“11·27”事故充分曝露出企業(yè)和監(jiān)管部門(mén)存在的諸多問(wèn)題，以及來(lái)自主觀和客觀兩方面的消極因素。悲劇的發(fā)生已經(jīng)既成事實(shí)，我們所要做的最重要的一件事就是要從事故中深刻汲取教訓(xùn)，做到犯過(guò)的錯(cuò)不再犯，舉一反三，確保安全生產(chǎn)。

首先，要樹(shù)立正確的安全生產(chǎn)理念。讓“安全就是生命”的理念使大家共知、共享，喚起人們“違章就是事故、事故意味死亡”的意識(shí)，真正做到“三不傷害”。

其次，要做好各種隱患的排查整改，把無(wú)事當(dāng)有事，無(wú)中找有，小題大做，防患于未然。排查隱患一定要細(xì)之又細(xì)、慎之又慎，不放過(guò)任何一個(gè)可疑點(diǎn)。安全生產(chǎn)是動(dòng)態(tài)的，是24小時(shí)不停運(yùn)轉(zhuǎn)的，舊的問(wèn)題解決了，新的問(wèn)題可能又會(huì)出現(xiàn)，一定要建立全面細(xì)致排查隱患的長(zhǎng)效機(jī)制，解決“不得病”的問(wèn)題。

第三，要抓好本質(zhì)安全和本質(zhì)質(zhì)量要求的落實(shí)。本質(zhì)安全講究?jī)?nèi)在的本質(zhì)安全，首要的是人的本質(zhì)安全，這就要求對(duì)煤礦企業(yè)要一手抓教育，實(shí)行正面引導(dǎo)，樹(shù)立正確的防范意識(shí)，一手抓制度約束，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度規(guī)定，目的是解決保護(hù)自我的問(wèn)題。要抓好各項(xiàng)工作的規(guī)范，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、操作過(guò)程、人的行為都要依照標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范。要對(duì)照檢查一下自己的工作，哪些還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，先把標(biāo)準(zhǔn)明確了，再按照標(biāo)準(zhǔn)去做。

第四，要關(guān)鍵人物關(guān)鍵抓。煤礦負(fù)責(zé)人必須對(duì)整個(gè)煤礦安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。班組長(zhǎng)與現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)合最緊密，抓好了班組長(zhǎng)這一層面就抓住了現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)班組長(zhǎng)要使用更要培養(yǎng)，要有工作標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，使班組長(zhǎng)層面與上層管理順勢(shì)并道，形成認(rèn)同，并通過(guò)班組長(zhǎng)將管理體系有效地輻射放大。

第五，要提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理隊(duì)伍的監(jiān)管水平。目前，煤礦管理面臨“人員少 、素質(zhì)差、監(jiān)管難、工作量大”的難題。在逐步研究解決隊(duì)伍數(shù)量問(wèn)題的同時(shí)，要著眼于人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的提高，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和以老帶新等不同形式，培養(yǎng)精通煤礦知識(shí)、熟知煤礦技術(shù)、掌握工作流程和有關(guān)規(guī)定的高素質(zhì)煤炭行業(yè)從業(yè)人員和管理人員。

△安全生產(chǎn)是動(dòng)態(tài)的，是24小時(shí)不停運(yùn)轉(zhuǎn)的，舊的問(wèn)題解決了，新的問(wèn)題可能又會(huì)出現(xiàn)，一定要建立全面細(xì)致排查隱患的長(zhǎng)效機(jī)制，解決“不得病”的問(wèn)題。