用信息化控制“掛床住院”

■文/于祥立 李輝

用信息化控制“掛床住院”

■文/于祥立 李輝

“掛床住院”又稱“假住院”，總體來說分為兩大類：第一類為個人主體行為，有的參保患者患有普通疾病，因為住院費用大部分可以由醫(yī)保進行報銷，相比較門診費用需要患者自掏腰包，患者也就樂得在依舊上班或者在家休養(yǎng)的情況下，憑醫(yī)院出具的病歷享受“醫(yī)保住院報銷”。第二類“假住院”為集體行為，即基于我國的醫(yī)保政策，醫(yī)保定點醫(yī)院每年可以從醫(yī)保基金中領取一筆結算費用，其計算方式為掛名人數(shù)乘以定額經費（各地定額不相同），掛名人數(shù)越多，醫(yī)院可領取的費用就越多，個別醫(yī)療機構便花錢收醫(yī)?？?，在本院進行大批量的虛假住院。“假住院”行為有長期和大批量的特點，同時醫(yī)院靠造假輕易獲得利潤，正常的醫(yī)療行為反被忽視，因此危害極大，社保基金也損失巨大。

傳統(tǒng)管理方式難以防范“假住院”

面對掛床住院，目前大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門的應對方式無外乎以下幾種。第一種是要求醫(yī)院及時把醫(yī)保住院患者的信息錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)，然后醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動監(jiān)控并結合人工審核的方式進行監(jiān)控。如發(fā)現(xiàn)虛假住院，則醫(yī)保部門會及時制止和處罰（扣醫(yī)院的應付醫(yī)療款）。這種方式之下，由于數(shù)據是由醫(yī)院來錄入，因此當醫(yī)務人員刻意造假時，醫(yī)保部門就很難發(fā)現(xiàn)。第二種應對方式是醫(yī)保部門事后審核定點醫(yī)院提供的住院病歷、出入院登記資料等。采用這種方式，需要醫(yī)保管理隊伍中有醫(yī)療專業(yè)人才，否則很難透過病歷看到“不實”。同時事后審核無法做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，并且工作量太大，在醫(yī)保經辦人員普遍不足的情況下，很難做到有效審核。第三種應對方式是醫(yī)保部門工作人員定期去醫(yī)院現(xiàn)場檢查（目前各統(tǒng)籌地區(qū)都采取現(xiàn)場抽查的方式）。這種方法倒是能起到立竿見影的效果，但全面實施則需要耗費大量人力、物力，因此也不現(xiàn)實。

那么“掛床住院”的監(jiān)督問題是否有解呢？答案是肯定的。要高效監(jiān)督“掛床住院”，首先需要分析其主要形式及內在因素?！皰齑沧≡骸辈徽撌莻€人行為或集體行為，其主要表現(xiàn)有：為獲得更高報銷額度，醫(yī)院將不需要住院的醫(yī)?；颊摺笆罩巫≡骸保粎⒈；颊邚埞诶畲?，李四住院持張三的醫(yī)保卡，享受醫(yī)保待遇（累計住院可節(jié)省起付線等）；參?！盎颊摺备揪筒怀霈F(xiàn)，或者只是偶爾出現(xiàn)，所有的“診療消費明細”都是虛假的，只是為了定點醫(yī)院獲取醫(yī)保部門的“補貼”。

在上述三種情況中，對于第一種，醫(yī)保管理部門應以政策引導為主，化解“掛床住院”。對于后兩者，醫(yī)保部門則應借助信息化手段，對住院的參保人員是否持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)、是否用藥等情況進行全面監(jiān)控，并且采取更加嚴厲的管理措施，嚴格杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。

建立住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)

在此情況下，如何建立一套有效的信息化系統(tǒng)（或者暫且稱其為“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”）來完成對在院參保人員的監(jiān)控，也值得商榷。首先該系統(tǒng)需要具有參保人身份確認功能、人體生物特征識別功能、人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能。具體來說，身份確認功能是指社?？ǎㄡt(yī)保卡）、身份證的讀取功能，即通過有效證件的讀取，確認參保人員的身份及參保繳費狀態(tài)；人體生物特征識別功能是指采用生物識別技術（包括人臉識別、指靜脈識別、指紋識別等一些生物識別技術），確保就診的人是參保者本人；人體健康情況監(jiān)控功能是指采用目前流行的腕帶、手表等穿戴裝備實施監(jiān)控就診病人的健康狀況，給醫(yī)保和醫(yī)院同時提供監(jiān)控數(shù)據；物理地址定位功能是指采用衛(wèi)星定位技術監(jiān)控病人的在醫(yī)院的時間，以判斷其是否是正常的住院行為（目前很多穿戴裝備具備定位功能）。

使用“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”后，醫(yī)保的工作流程會稍有改變。

一是參保人員用社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┰卺t(yī)院登記住院的同時要進行人臉識別或者指靜脈識別的身份確認。確認通過，可正常辦理住院手續(xù)；不能通過，則參保患者辦理住院手續(xù)的同時，需要申訴到管理部門進行進一步的身份核實，核實確為本人，繼續(xù)辦理住院，并更改生物特征信息庫（核實不是本人的，可以住院，但是不能享受醫(yī)保待遇）。如遇上不能及時核實身份的情況，參?；颊呖上染驮\、暫不享受待遇，出院后再去醫(yī)保部門報銷。

二是住院登記后，醫(yī)院發(fā)放具有人體健康情況監(jiān)控功能和物理地址定位功能的腕帶穿戴裝備，要求就診人員佩戴，這樣醫(yī)生可隨時監(jiān)控其脈搏、血壓等一系列健康指標，為診斷提供參考依據。同時其健康情況數(shù)據、物理位置數(shù)據自動匯總至“醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)”，系統(tǒng)內可設置一定的報警條件，出現(xiàn)狀況及時報警。而醫(yī)保管理部門則可以在辦公室登陸系統(tǒng)，對全市的在院人員瀏覽監(jiān)控，并定時上門檢測。

三是參?；颊咦≡浩陂g產生的費用、病例等數(shù)據資料通過醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據保存到社保局數(shù)據中心。醫(yī)保中心隨時瀏覽和監(jiān)控用藥、治療情況，及時掌握就診信息。

四是參?；颊叱鲈簳r，醫(yī)院再次進行身份確認，進行出院登記，收回腕帶穿戴裝備，系統(tǒng)中標志為出院狀態(tài)。

五是對于在家休養(yǎng)的老年人群、體質較弱的人群、慢性疾病可能急性發(fā)作的人群，可以申請佩戴由醫(yī)保部門發(fā)放的腕帶穿戴裝備。醫(yī)保部門可以和醫(yī)院合作，監(jiān)控其身體狀況。這樣發(fā)現(xiàn)了緊急情況，可立即接送至醫(yī)院治療。這種做法實際上也可以為醫(yī)療保險由單純治病過渡到防治結合的立體醫(yī)保體系建設提供思路。

關注和應對系統(tǒng)建設的難點

當然，建設這樣一套醫(yī)療保險住院醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)，難點也不少。

首先，系統(tǒng)使用初期的生物特征庫（人臉模型、指靜脈模型、指紋模型）建立就比較困難，工作量也大。在此情況下，建議采用“批量采集+首次應用及時采集+網站自助采集+自助終端+手機客戶端自助”的方式進行。即由社保部門在發(fā)放社?？ǖ耐瑫r，組織單位、銀行、經辦機構等多方進行批量采集。對于沒有及時采集的，在首次住院就診時，做身份認證的同時做首次生物特征采集。通過社保網站、公眾場所的自助設備、手機客戶端等讓廣大參保人員自助完成建模工作。

其次，系統(tǒng)使用推廣能不能被廣大參保人員認可，參保人員會不會對此抵觸，也是個未知數(shù)。因此加大宣傳力度很重要，即醫(yī)保部門通過宣傳讓老百姓了解，這套系統(tǒng)可以控制及杜絕虛假住院，節(jié)約社保基金，讓醫(yī)?；鸹ǖ秸嬲枰娜松砩希煌瑫r監(jiān)控老百姓的健康狀況，讓參保人員面對疾病可以及時發(fā)現(xiàn)問題、及時治療；監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為，也是在幫助提高醫(yī)院的服務質量。

最后，系統(tǒng)建設的經費來源也是個問題。醫(yī)療行為監(jiān)控本來就屬于國家“金保工程”的建設范圍，筆者認為建設資金可由各地“金保工程”建設資金予以支持，定點醫(yī)院承擔醫(yī)院端的建設費用。

總之，通過先進的技術手段和科學的管理方法，醫(yī)保管理部門可以杜絕類似“掛床住院”這樣導致醫(yī)?；鹆魇У男袨椋瑫r也應借助日新月異的信息手段監(jiān)督和減少騙保行為?！?/p>

作者單位：陜西省咸陽市人社局