“十三五”惠民醫(yī)?？善?/h1>
2015-09-27 13:03:19青社軒
中國社會保障 2015年12期
■文/青社軒
“十三五”惠民醫(yī)?？善?/p>
■文/青社軒
“十三五”期間，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”改革將進入深水區(qū)，結(jié)合“十三五”規(guī)劃，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和社商合作的大背景下，醫(yī)保事業(yè)該如何轉(zhuǎn)型發(fā)展，惠民醫(yī)保體系是青島醫(yī)保的發(fā)展目標。
強化社商合作新型平臺
青島市于2013 年將“社商合作”列入年度重點工作計劃，大力推開試點。在試點取得了積極成效的基礎(chǔ)上，2015年7 月對職工和居民大病保險、長期醫(yī)療護理保險、意外傷害保險實施了公開招標，中國人壽、人保健康、平安養(yǎng)老、太平人壽四家實力雄厚的商保公司中標，社商合作進入全面落實發(fā)展的新階段。
“十三五”期間，青島市社商合作將堅持“公益+效益”雙統(tǒng)一、“服務(wù)+監(jiān)管”雙提升，充分發(fā)揮政府和市場兩個主體作用，以醫(yī)保支付為杠桿，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療保險從傳統(tǒng)的支付保障向健康保障與支付保障并重轉(zhuǎn)型，進一步強化基金監(jiān)管，降低公共服務(wù)成本，規(guī)范醫(yī)療行為，提高基金使用效率，探索開發(fā)一系列惠民政策和惠民項目，更好地滿足參保人多層次、多樣化的醫(yī)療和健康保障需求。
推進社商合作旨在“新型”“全面”“深化”三個方面：一是新型。區(qū)別于當前比較常見的單一業(yè)務(wù)承辦模式和政府購買服務(wù)模式，突出政府主導，強調(diào)商保作用，把社保和商保建設(shè)成為青島市醫(yī)療保障事業(yè)的“左膀”和“右臂”，形成合力，通過強化監(jiān)管、合作開發(fā)等手段，破解難點問題，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高保障水平。二是全面。貫徹國務(wù)院關(guān)于“將商業(yè)保險建設(shè)成為社會保障重要支柱”的精神，與實力雄厚的商保公司進行長遠、穩(wěn)定的戰(zhàn)略合作，商保公司要實現(xiàn)醫(yī)保工作的全程參與，并拓展到其他險種的經(jīng)辦服務(wù)。三是深化。以建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系和研究開發(fā)惠民醫(yī)保項目為目標，不斷拓展合作內(nèi)容，把參保人全生命周期的疾病預(yù)防、健康管理、大病救助、失能失智老人長期護理及臨終關(guān)懷等逐步納入保障范圍，激勵商業(yè)保險公司開發(fā)適應(yīng)政府“保基本”之外的多樣化、多層次需求的增值服務(wù)和再保險補充產(chǎn)品。
推進惠民醫(yī)保體系建設(shè)
“十三五”期間，青島市醫(yī)保工作要按照“保基本、建機制、強基層”的要求，積極主動地加強與醫(yī)改、財政、衛(wèi)計、物價、藥監(jiān)等有關(guān)部門和相關(guān)行業(yè)的合作，圍繞公立醫(yī)院改革、完善分級診療模式、取消以藥補醫(yī)等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列舉措，醫(yī)?；鹱儐我坏氖潞蟾顿M為主動控費購買服務(wù)，共同推進惠民醫(yī)保建設(shè)，努力使患者得實惠，基金可持續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)、患、保、藥多方合作共贏。
依托現(xiàn)有醫(yī)療資源，加大扶持醫(yī)保定點惠民示范醫(yī)院和惠民醫(yī)保項目的開展。提供醫(yī)保政策支持，共同推進惠民示范醫(yī)院建設(shè)。例如：對大型設(shè)備檢查、實驗室診斷類等項目實施集中檢驗檢查；加強惠民醫(yī)院與診斷中心及基層醫(yī)療機構(gòu)間的合作；加強數(shù)據(jù)整理和分析，在規(guī)范臨床診療路徑的前提下逐步實施按病種包干付費。通過醫(yī)保政策，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)醫(yī)的運營新模式，形成合理有序的就醫(yī)新秩序。
扶持專業(yè)化醫(yī)保定點診療中心。從醫(yī)保管理實際出發(fā)，積極探索以“臨床+互聯(lián)網(wǎng)”方式，建設(shè)分類分級診療平臺。現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)與第三方優(yōu)質(zhì)資源相結(jié)合，積極支持建設(shè)專業(yè)化的多學科診斷中心、檢驗中心、影像中心、惡性腫瘤日間化療中心、尿毒癥透析中心、日間手術(shù)中心等更具優(yōu)勢的專家醫(yī)療診室和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。診斷中心主要是扶持發(fā)展特色醫(yī)療?？?，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有序流動和科學配置，提高“精準醫(yī)療”水平，促進分級診療模式的形成；檢驗中心主要是降低檢驗病理類醫(yī)保支付價格，促進“一單通”，減輕門診和住院患者醫(yī)療負擔，提高“看病準”；影像中心立足于探索建立大型儀器設(shè)備政府統(tǒng)一采購或回購等多種有效途徑，遏制非醫(yī)學必需的過度檢查、重復(fù)檢查，促進“一片通”；惡性腫瘤日間化療中心則是實施特藥特材團購，解決因外購注射類藥物使用不暢問題，有利于減輕患者負擔，通過提高醫(yī)療服務(wù)收費補償醫(yī)療機構(gòu)成本，促進醫(yī)護人員提高服務(wù)類收益，形成醫(yī)療服務(wù)增效機制；尿毒癥透析中心側(cè)重有序推進腹膜透析方式，降低透析成本，有效降低尿毒癥患者的負擔；日間手術(shù)中心則是通過短、平、快的醫(yī)療服務(wù)模式，有效縮短住院治療時間，更加合理的分配使用醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”等問題，減輕患者負擔和醫(yī)?；鹄速M。
完善長期醫(yī)療護理保險制度。青島市于2012 年7 月建立實施長期醫(yī)療護理保險制度，目前已有4 萬多人享受護理保險待遇，累計支付護理保險資金8.2億元，促進了青島市帶有醫(yī)護功能的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的長足發(fā)展，減少了失能老人住院率，減輕了家庭子女的負擔，實現(xiàn)了多方共贏。長期醫(yī)療護理制度分為“家護”“院護”“專護”巡護”4 種類型：“家護”，即居家護理，由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)護理機構(gòu)的醫(yī)護人員登門實施醫(yī)療和護理；“院護”，即入住老年護理院（或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)）接受醫(yī)療和護理；“專護”指部分病情危重或特殊、一般護理機構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，入住定點醫(yī)院專護病房接受專業(yè)醫(yī)療護理；“巡護”，指在醫(yī)療護理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區(qū)護理機構(gòu)或村衛(wèi)生室提供定期巡診（護）服務(wù)。長期護理費用實行按床日包干管理，目前日包干標準為“家護”50 元、“院護”65 元、“專護”170 元。居家“巡護”按年結(jié)算，按照服務(wù)次數(shù)考核，每年800—1600 元，并同時享受門診統(tǒng)籌和門診大病相關(guān)待遇。
“十三五”期間，要完善長期護理保險制度，并重點向全市農(nóng)村地區(qū)拓展。一是拓展長期醫(yī)療護理保障內(nèi)涵，通過評估鑒定制度，將更多需要醫(yī)護的老人逐步納入保障范圍。二是實行失能程度的分級分類管理，對失能老人自理能力由專業(yè)機構(gòu)進行評估，確定失能等級和護理等級，提供相應(yīng)的待遇支付標準和管理模式。三是推進護理服務(wù)體系建設(shè)。支持以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老為依托、以機構(gòu)養(yǎng)老為補充的護理服務(wù)體系建設(shè)。四是大力推動農(nóng)村衛(wèi)生室開展巡護業(yè)務(wù)，讓護理保險制度惠及廣大農(nóng)村參?；颊?。五是探索建立義工和志愿者服務(wù)的“時間賬戶”，將其義務(wù)服務(wù)的時間進行記錄儲存，建立良性回饋機制，促進長期護理事業(yè)發(fā)展。關(guān)于長期護理保險制度，建議國家有關(guān)部門進行頂層設(shè)計，就資金渠道、制度框架等提出指導性意見或具體的政策規(guī)定，將該項制度在全國范圍內(nèi)推廣，以適應(yīng)老齡化發(fā)展的需要。
持續(xù)推進重大疾病高值藥品的保障制度。當前，醫(yī)保雖然已經(jīng)實現(xiàn)了制度上的全覆蓋，但一些重病、特病必需的高值藥品受醫(yī)保“三個目錄”限制不能報銷，社會上因病返貧、因貧棄治的情況時有發(fā)生。青島市自2012 年起試點推行以特藥特材救助為主要內(nèi)容的大病救助制度，由兩級財政每年投入3 億元資金，為大病特病患者提供“三個目錄”外特藥特材救助和大額救助，目前特藥特材已由最初的9 種擴增到26 種，2015年前8個月救助資金支出1.5 億元，大大減輕了患者的醫(yī)療負擔，有力消除了因貧棄治的情況，對經(jīng)濟困難患者起到了兜底保障的重要作用?！笆濉逼陂g，青島市將繼續(xù)推進重大疾病高值藥品保障工作，在資金收支保持合理平衡的基礎(chǔ)上，大力推進制度的城鄉(xiāng)全覆蓋，進一步擴展高值藥品種類，積極尋求仿制替代品，為更多的重大疾病患者提供精準保障，把群眾的“救命錢”切實用在刀刃上。同時，建議國家就重大疾病高值藥品保障的資金渠道、制度內(nèi)容、運行機制等方面提出明確的指導意見，使人民群眾及早受益。
大力推行慢病管理。青島市是國內(nèi)老齡化程度最高的城市之一，以糖尿病、高血壓病及心腦血管疾病為代表的慢性疾病的患病率呈持續(xù)上升趨勢。但長期以來，醫(yī)療保險主要以疾病的支付保障為主要內(nèi)容，這種病后支付的模式，健康效益和經(jīng)濟效益均比較低?！笆濉逼陂g，醫(yī)療保險要通過社商合作平臺，推進健康與慢病管理改革，以社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)及商保健康服務(wù)中心為依托，有序構(gòu)建、分階段推進針對不同人群的健康管理計劃和慢性病患者的慢病管理計劃，設(shè)定不同層次服務(wù)包、服務(wù)目錄及相關(guān)管理服務(wù)考核、評估制度，綜合人頭與績效考核結(jié)果等多種因素支付慢病管理費用，努力促進健康與慢病管理制度的落實，切實控制慢病的發(fā)展速度，減輕對患者的危害，節(jié)約醫(yī)保基金支出。
加大基金監(jiān)管力度?！笆濉逼陂g，要繼續(xù)加強醫(yī)?；鸱劳稒C、反欺詐工作。要探索建立誠信評價公開發(fā)布制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師實行信用等級分類管理；進一步強化運用行政、法律、宣傳、監(jiān)督等多種手段，加強宣傳引導和輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、司法監(jiān)督，形成社會共識；加強對欺詐行為的事前預(yù)防、事中控制和事后打擊，建立多部門聯(lián)合聯(lián)動機制，預(yù)防和懲治醫(yī)保領(lǐng)域的各類投機欺詐行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。■
作者單位：青島市社會保險事業(yè)局
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“十三五”惠民醫(yī)?？善?/p>
■文/青社軒
“十三五”期間，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”改革將進入深水區(qū)，結(jié)合“十三五”規(guī)劃，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和社商合作的大背景下，醫(yī)保事業(yè)該如何轉(zhuǎn)型發(fā)展，惠民醫(yī)保體系是青島醫(yī)保的發(fā)展目標。
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“十三五”期間，青島市社商合作將堅持“公益+效益”雙統(tǒng)一、“服務(wù)+監(jiān)管”雙提升，充分發(fā)揮政府和市場兩個主體作用，以醫(yī)保支付為杠桿，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療保險從傳統(tǒng)的支付保障向健康保障與支付保障并重轉(zhuǎn)型，進一步強化基金監(jiān)管，降低公共服務(wù)成本，規(guī)范醫(yī)療行為，提高基金使用效率，探索開發(fā)一系列惠民政策和惠民項目，更好地滿足參保人多層次、多樣化的醫(yī)療和健康保障需求。
推進社商合作旨在“新型”“全面”“深化”三個方面：一是新型。區(qū)別于當前比較常見的單一業(yè)務(wù)承辦模式和政府購買服務(wù)模式，突出政府主導，強調(diào)商保作用，把社保和商保建設(shè)成為青島市醫(yī)療保障事業(yè)的“左膀”和“右臂”，形成合力，通過強化監(jiān)管、合作開發(fā)等手段，破解難點問題，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高保障水平。二是全面。貫徹國務(wù)院關(guān)于“將商業(yè)保險建設(shè)成為社會保障重要支柱”的精神，與實力雄厚的商保公司進行長遠、穩(wěn)定的戰(zhàn)略合作，商保公司要實現(xiàn)醫(yī)保工作的全程參與，并拓展到其他險種的經(jīng)辦服務(wù)。三是深化。以建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系和研究開發(fā)惠民醫(yī)保項目為目標，不斷拓展合作內(nèi)容，把參保人全生命周期的疾病預(yù)防、健康管理、大病救助、失能失智老人長期護理及臨終關(guān)懷等逐步納入保障范圍，激勵商業(yè)保險公司開發(fā)適應(yīng)政府“保基本”之外的多樣化、多層次需求的增值服務(wù)和再保險補充產(chǎn)品。
推進惠民醫(yī)保體系建設(shè)
“十三五”期間，青島市醫(yī)保工作要按照“保基本、建機制、強基層”的要求，積極主動地加強與醫(yī)改、財政、衛(wèi)計、物價、藥監(jiān)等有關(guān)部門和相關(guān)行業(yè)的合作，圍繞公立醫(yī)院改革、完善分級診療模式、取消以藥補醫(yī)等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列舉措，醫(yī)?；鹱儐我坏氖潞蟾顿M為主動控費購買服務(wù)，共同推進惠民醫(yī)保建設(shè)，努力使患者得實惠，基金可持續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)、患、保、藥多方合作共贏。
依托現(xiàn)有醫(yī)療資源，加大扶持醫(yī)保定點惠民示范醫(yī)院和惠民醫(yī)保項目的開展。提供醫(yī)保政策支持，共同推進惠民示范醫(yī)院建設(shè)。例如：對大型設(shè)備檢查、實驗室診斷類等項目實施集中檢驗檢查；加強惠民醫(yī)院與診斷中心及基層醫(yī)療機構(gòu)間的合作；加強數(shù)據(jù)整理和分析，在規(guī)范臨床診療路徑的前提下逐步實施按病種包干付費。通過醫(yī)保政策，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)醫(yī)的運營新模式，形成合理有序的就醫(yī)新秩序。
扶持專業(yè)化醫(yī)保定點診療中心。從醫(yī)保管理實際出發(fā)，積極探索以“臨床+互聯(lián)網(wǎng)”方式，建設(shè)分類分級診療平臺。現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)與第三方優(yōu)質(zhì)資源相結(jié)合，積極支持建設(shè)專業(yè)化的多學科診斷中心、檢驗中心、影像中心、惡性腫瘤日間化療中心、尿毒癥透析中心、日間手術(shù)中心等更具優(yōu)勢的專家醫(yī)療診室和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。診斷中心主要是扶持發(fā)展特色醫(yī)療?？?，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有序流動和科學配置，提高“精準醫(yī)療”水平，促進分級診療模式的形成；檢驗中心主要是降低檢驗病理類醫(yī)保支付價格，促進“一單通”，減輕門診和住院患者醫(yī)療負擔，提高“看病準”；影像中心立足于探索建立大型儀器設(shè)備政府統(tǒng)一采購或回購等多種有效途徑，遏制非醫(yī)學必需的過度檢查、重復(fù)檢查，促進“一片通”；惡性腫瘤日間化療中心則是實施特藥特材團購，解決因外購注射類藥物使用不暢問題，有利于減輕患者負擔，通過提高醫(yī)療服務(wù)收費補償醫(yī)療機構(gòu)成本，促進醫(yī)護人員提高服務(wù)類收益，形成醫(yī)療服務(wù)增效機制；尿毒癥透析中心側(cè)重有序推進腹膜透析方式，降低透析成本，有效降低尿毒癥患者的負擔；日間手術(shù)中心則是通過短、平、快的醫(yī)療服務(wù)模式，有效縮短住院治療時間，更加合理的分配使用醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”等問題，減輕患者負擔和醫(yī)?；鹄速M。
完善長期醫(yī)療護理保險制度。青島市于2012 年7 月建立實施長期醫(yī)療護理保險制度，目前已有4 萬多人享受護理保險待遇，累計支付護理保險資金8.2億元，促進了青島市帶有醫(yī)護功能的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的長足發(fā)展，減少了失能老人住院率，減輕了家庭子女的負擔，實現(xiàn)了多方共贏。長期醫(yī)療護理制度分為“家護”“院護”“專護”巡護”4 種類型：“家護”，即居家護理，由具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)護理機構(gòu)的醫(yī)護人員登門實施醫(yī)療和護理；“院護”，即入住老年護理院（或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)）接受醫(yī)療和護理；“專護”指部分病情危重或特殊、一般護理機構(gòu)因設(shè)備或技術(shù)條件難以收住的失能患者，入住定點醫(yī)院專護病房接受專業(yè)醫(yī)療護理；“巡護”，指在醫(yī)療護理資源不足的農(nóng)村地區(qū)，或者對于不具備享受“家護”條件的失能參保人，由社區(qū)護理機構(gòu)或村衛(wèi)生室提供定期巡診（護）服務(wù)。長期護理費用實行按床日包干管理，目前日包干標準為“家護”50 元、“院護”65 元、“專護”170 元。居家“巡護”按年結(jié)算，按照服務(wù)次數(shù)考核，每年800—1600 元，并同時享受門診統(tǒng)籌和門診大病相關(guān)待遇。
“十三五”期間，要完善長期護理保險制度，并重點向全市農(nóng)村地區(qū)拓展。一是拓展長期醫(yī)療護理保障內(nèi)涵，通過評估鑒定制度，將更多需要醫(yī)護的老人逐步納入保障范圍。二是實行失能程度的分級分類管理，對失能老人自理能力由專業(yè)機構(gòu)進行評估，確定失能等級和護理等級，提供相應(yīng)的待遇支付標準和管理模式。三是推進護理服務(wù)體系建設(shè)。支持以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老為依托、以機構(gòu)養(yǎng)老為補充的護理服務(wù)體系建設(shè)。四是大力推動農(nóng)村衛(wèi)生室開展巡護業(yè)務(wù)，讓護理保險制度惠及廣大農(nóng)村參?；颊?。五是探索建立義工和志愿者服務(wù)的“時間賬戶”，將其義務(wù)服務(wù)的時間進行記錄儲存，建立良性回饋機制，促進長期護理事業(yè)發(fā)展。關(guān)于長期護理保險制度，建議國家有關(guān)部門進行頂層設(shè)計，就資金渠道、制度框架等提出指導性意見或具體的政策規(guī)定，將該項制度在全國范圍內(nèi)推廣，以適應(yīng)老齡化發(fā)展的需要。
持續(xù)推進重大疾病高值藥品的保障制度。當前，醫(yī)保雖然已經(jīng)實現(xiàn)了制度上的全覆蓋，但一些重病、特病必需的高值藥品受醫(yī)保“三個目錄”限制不能報銷，社會上因病返貧、因貧棄治的情況時有發(fā)生。青島市自2012 年起試點推行以特藥特材救助為主要內(nèi)容的大病救助制度，由兩級財政每年投入3 億元資金，為大病特病患者提供“三個目錄”外特藥特材救助和大額救助，目前特藥特材已由最初的9 種擴增到26 種，2015年前8個月救助資金支出1.5 億元，大大減輕了患者的醫(yī)療負擔，有力消除了因貧棄治的情況，對經(jīng)濟困難患者起到了兜底保障的重要作用?！笆濉逼陂g，青島市將繼續(xù)推進重大疾病高值藥品保障工作，在資金收支保持合理平衡的基礎(chǔ)上，大力推進制度的城鄉(xiāng)全覆蓋，進一步擴展高值藥品種類，積極尋求仿制替代品，為更多的重大疾病患者提供精準保障，把群眾的“救命錢”切實用在刀刃上。同時，建議國家就重大疾病高值藥品保障的資金渠道、制度內(nèi)容、運行機制等方面提出明確的指導意見，使人民群眾及早受益。
大力推行慢病管理。青島市是國內(nèi)老齡化程度最高的城市之一，以糖尿病、高血壓病及心腦血管疾病為代表的慢性疾病的患病率呈持續(xù)上升趨勢。但長期以來，醫(yī)療保險主要以疾病的支付保障為主要內(nèi)容，這種病后支付的模式，健康效益和經(jīng)濟效益均比較低?！笆濉逼陂g，醫(yī)療保險要通過社商合作平臺，推進健康與慢病管理改革，以社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)及商保健康服務(wù)中心為依托，有序構(gòu)建、分階段推進針對不同人群的健康管理計劃和慢性病患者的慢病管理計劃，設(shè)定不同層次服務(wù)包、服務(wù)目錄及相關(guān)管理服務(wù)考核、評估制度，綜合人頭與績效考核結(jié)果等多種因素支付慢病管理費用，努力促進健康與慢病管理制度的落實，切實控制慢病的發(fā)展速度，減輕對患者的危害，節(jié)約醫(yī)保基金支出。
加大基金監(jiān)管力度?！笆濉逼陂g，要繼續(xù)加強醫(yī)?；鸱劳稒C、反欺詐工作。要探索建立誠信評價公開發(fā)布制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師實行信用等級分類管理；進一步強化運用行政、法律、宣傳、監(jiān)督等多種手段，加強宣傳引導和輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、司法監(jiān)督，形成社會共識；加強對欺詐行為的事前預(yù)防、事中控制和事后打擊，建立多部門聯(lián)合聯(lián)動機制，預(yù)防和懲治醫(yī)保領(lǐng)域的各類投機欺詐行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。■
作者單位：青島市社會保險事業(yè)局
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