單側(cè)完全性唇裂患兒一期鼻畸形整復的臨床研究

畢思思，李錦峰，任戰(zhàn)平，陶永煒，郭彥

（西安交通大學口腔醫(yī)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科陜西西安710004）

單側(cè)完全性唇裂患兒一期鼻畸形整復的臨床研究

畢思思，李錦峰，任戰(zhàn)平，陶永煒，郭彥

（西安交通大學口腔醫(yī)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科陜西西安710004）

目的：單側(cè)完全性唇裂患兒初期唇裂整復同期鼻畸形整復術(shù)后鼻形態(tài)進行研究。方法：將21例單側(cè)完全性唇裂患兒根據(jù)是否接受唇裂整復同期鼻畸形整復分為兩組，測量其術(shù)后7d及術(shù)后12個月鼻外形各項指標，用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析比較其對稱性。結(jié)果：術(shù)中接受鼻畸形整復的12例患兒術(shù)后7d鼻外形各評價指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鼻部對稱性優(yōu)于未接受同期鼻畸形手術(shù)者；術(shù)后12個月接受初期鼻畸形整復的12例患兒除鼻翼基底傾斜度外其余各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鼻部對稱性仍優(yōu)于未接受初期鼻畸形手術(shù)者。結(jié)論：初期唇裂整復同期鼻畸形整復手術(shù)是矯正唇裂鼻畸形最根本有效的方法之一。

單側(cè)完全性唇裂；唇裂整復術(shù)；同期；鼻畸形整復術(shù)

唇腭裂是口腔頜面部常見的先天性發(fā)育畸形，根據(jù)裂隙部位可分為單側(cè)和雙側(cè)，其中單側(cè)完全性唇腭裂是畸形程度較為嚴重的類型。上唇一側(cè)自唇紅至鼻底完全裂開，口輪匝肌分別附著于鼻小柱基部和患側(cè)鼻翼基部梨狀孔緣處，牽拉患側(cè)鼻翼及鼻小柱移位變形，形成了嚴重的唇鼻畸形。單純的唇裂整復術(shù)并不能使鼻畸形得到理想的矯正。本研究通過對21例單側(cè)完全性唇腭裂患兒是否接受初期唇裂整復同期鼻畸形矯正手術(shù)進行臨床研究，并對術(shù)后鼻外形進行客觀定量評價，以期為唇裂整復同期鼻畸形整復提供客觀的臨床依據(jù)，并豐富唇腭裂序列治療的內(nèi)容與理念。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013-2014年于我科行唇裂整復術(shù)的非綜合征性單側(cè)完全性唇腭裂患兒21例（男13例，女8例），平均年齡153d。納入標準：①年齡3～6個月，體重＞5kg，血紅蛋白＞100g/L，近15d未患上呼吸道感染，無全身系統(tǒng)性疾病及其他顏面部畸形；②均為初次接受手術(shù)治療，術(shù)前未接受任何手術(shù)及干預措施。

1.2分組

根據(jù)術(shù)中是否同期行鼻畸形整復將患兒隨機分為實驗組與對照組，實驗組行初期唇裂整復同期鼻畸形整復，并在術(shù)后佩戴鼻模維持手術(shù)效果，對照組僅行初期唇裂整復，未行同期鼻畸形整復，術(shù)后不予佩戴鼻模。其中實驗組12例，對照組9例。

1.3評價指標

采用直接測量及照片測量兩種方法對選取病例進行測量并收集數(shù)據(jù)，直接測量時患兒需在安靜狀態(tài)下，找好標志點后使用游標卡尺進行測量并記錄。照片測量要求照相時患者頭像在照片正中，無偏斜，雙眼內(nèi)眥連線與水平線重疊，然后利用Photoshop 8.0軟件對所采集照片進行測量并記錄（如圖1）。

圖1　測量指標示意圖

1.3.1直接測量指標（單位：mm）：①鼻底寬度：鼻翼基底點與鼻小柱基底點之間的距離；②鼻孔寬度：鼻孔最外點與最內(nèi)點之間的距離；③鼻孔高度：鼻孔上緣到鼻翼基底點與鼻小柱基底點連線的距離。以健患側(cè)差值作為評價指標來評價鼻外形的對稱性，即健患側(cè)鼻底寬度差（x）、健患側(cè)鼻孔寬度差（y）和健患側(cè)鼻孔高度差（z）。

1.3.2照片測量指標（單位：度）：①鼻小柱偏斜角度（α）：鼻小柱偏離面中線的角度；②鼻翼基底傾斜角度（β）：患者仰頭位時鼻翼基底連線與雙眼內(nèi)眥連線夾角角度（A與C夾角角度）。

1.4手術(shù)方式

1.4.1唇裂整復：按照改良Mohler法行唇裂整復術(shù)，c瓣位于鼻小柱根部以延長鼻小柱，對健患側(cè)口輪匝肌進行脫套式解剖，牽拉兩側(cè)口輪匝肌瓣旋轉(zhuǎn)向下再行褥式縫合，形成患側(cè)人中嵴形態(tài)，加強封閉肌層；修整患側(cè)側(cè)唇的唇紅肌瓣并插入健側(cè)重建唇珠，最后縫合皮膚和黏膜關閉裂隙，完成唇裂的整復。

1.4.2同期鼻畸形整復：①肌肉重建：唇裂患兒的口輪匝肌連續(xù)性發(fā)生中斷，異位附麗牽拉患側(cè)鼻翼移位及鼻小柱偏斜，因此在進行鼻畸形整復手術(shù)時，不能僅局限于外鼻局部的整復，應將唇鼻畸形作為一個整體進行手術(shù)，肌肉重建非常關鍵，首先應解除口輪匝肌在患側(cè)梨狀孔緣和鼻翼基部的異位附著，并將之懸吊于鼻中隔處，不僅從外形上起到內(nèi)收鼻翼角的作用，而且從解剖結(jié)構(gòu)上重建鼻底肌肉，形成良好的鼻底封閉。②切口設計與分離懸吊：切口的設計以隱蔽為原則，且早期鼻畸形整復手術(shù)切口不得過于開放，以避免創(chuàng)傷過大及過多暴露鼻軟骨造成嚴重的瘢痕攣縮和繼發(fā)畸形。我們采用患側(cè)鼻翼緣Tajima［1］倒U形切口，附加健側(cè)鼻翼緣內(nèi)側(cè)半弧形切口，用小組織剪在鼻翼皮膚及鼻翼軟骨之間銳性潛行分離，分離范圍達健患側(cè)鼻翼軟骨及鼻背部軟骨，然后用電刀燒灼去除鼻翼軟骨間的纖維脂肪組織，術(shù)中應避免粗暴操作；充分分離后在鼻翼皮膚與軟骨之間行健患側(cè)貫穿褥式縫合，提高塌陷之鼻翼；視鼻孔大小去除鼻緣多余的皮膚；最后在患側(cè)鼻翼前庭及鼻面溝之間行貫穿懸吊縫合，需根據(jù)健側(cè)鼻翼形態(tài)確定進針點，一方面消除黏膜皺襞，另一方面形成清晰的鼻面溝。

由于鼻軟骨的記憶和彈性作用、局部瘢痕攣縮、健患側(cè)鼻翼軟骨生長發(fā)育不同步等原因，鼻整復術(shù)后會有一定程度的復發(fā)，因此術(shù)中會進行鼻畸形過矯正，使術(shù)后鼻孔高度大于健側(cè)，鼻孔寬度小于健側(cè)。

1.5統(tǒng)計學分析

應用SPSS18.0軟件對實驗組及對照組測量所得數(shù)據(jù)進行t檢驗。

2　結(jié)果

術(shù)后7d實驗組與對照組相比，患側(cè)鼻底寬度與鼻孔寬度均小于健側(cè)，鼻孔高度大于健側(cè)，鼻小柱偏斜角度和鼻翼基底傾斜角度均有所減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。術(shù)中同期半開放式鼻畸形過矯使患兒鼻部外形對稱性得到改善；術(shù)后12個月實驗組與對照組對比，鼻翼基底傾斜度差異無統(tǒng)計學意義，其余各指標均有顯著差異，實驗組鼻外形對稱性仍優(yōu)于對照組，但術(shù)后12個月時實驗組患側(cè)鼻底寬度和鼻孔寬度稍大于健側(cè)，鼻孔高度小于健側(cè)（P＜0.05，見表2），畸形稍有復發(fā)。術(shù)后效果如圖2～3。

表1　兩組患者術(shù)后7d各指標比較

表1　兩組患者術(shù)后7d各指標比較

注：P＜0.05

評價指標實驗組對照組P值x（mm）1.25±0.24-2.70±0.470.008*y（mm）1.37±0.21-3.15±0.340.000*z（mm）-0.57±0.111.91±0.350.000*α（°）7.14±2.4120.81±3.540.004*β（°）1.26±0.491.69±0.570.001*

表2　兩組患者術(shù)后12月各指標比較

表2　兩組患者術(shù)后12月各指標比較

注：P＜0.05

評價指標實驗組對照組P值x＇（mm）-1.93±0.23-4.71±0.590.006*y＇（mm）-1.41±0.44-4.0±0.240.001*z＇（mm）0.41±0.081.60±0.440.017*α＇（°）9.08±0.5515.24±1.990.034*β＇（°）1.28±0.402.16±0.080.083

3　討論

3.1鼻畸形整復手術(shù)Guyuron［2］曾將單側(cè)唇裂鼻畸形的臨床特點概括為鼻小柱基部偏向患側(cè)、仰面觀和正面觀鼻尖均不正、患側(cè)鼻翼塌陷、患側(cè)鼻翼基底向外下后方移位、前頜骨和上頜骨錯位等特點，鼻畸形的整復是唇腭裂序列治療的重要環(huán)節(jié)，改善這些畸形最根本有效的方法仍是手術(shù)。鼻畸形的臨床治療一直以來是眾多學者研究的熱點，因其解剖特點的復雜性，不同學者對其治療一直持有不同的觀點，主要焦點在于手術(shù)時機和手術(shù)方式。

3.1.1手術(shù)時機：單側(cè)完全性唇腭裂患者的鼻翼軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)異常，鼻中隔及患側(cè)鼻翼軟骨錯位，從而表現(xiàn)出鼻畸形癥狀。部分學者認為，一期行鼻畸形整復，過早地剝離鼻翼軟骨會破壞鼻軟骨支架，影響其發(fā)育，甚至形成嚴重的瘢痕攣縮，增加二期修復的難度。另有學者認為［3］，早期行鼻畸形整復并廣泛分離鼻翼軟骨可以獲得良好的鼻對稱性，且不會影響鼻及上頜骨的發(fā)育；肖苒等［4］通過動物實驗證實早期對鼻翼軟骨外側(cè)面軟骨與皮膚間做潛行分離不會影響軟骨細胞的正常發(fā)育。本研究對實驗組和對照組術(shù)后效果進行對比后發(fā)現(xiàn)，接受同期鼻畸形整復患者術(shù)后鼻部對稱性優(yōu)于未接受者。

3.1.2手術(shù)方式：Lepesteur和Firmin在1977年［5］提出了鼻翼軟骨肌肉環(huán)的概念，即由鼻中隔、鼻翼軟骨、小翼軟骨及鼻孔底部的纖維組織共同連成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，這是維持外鼻正常形態(tài)的解剖基礎，因此首先應當解除口輪匝肌在患側(cè)鼻翼腳及梨狀孔緣的異位附著，同時封閉鼻底，恢復鼻翼環(huán)狀結(jié)構(gòu)，也使鼻部與上唇協(xié)調(diào)。

圖2　實驗組

圖3　對照組

鼻部手術(shù)需在鼻軟骨與皮膚之間進行潛行分離，然后將它們在相對正常的位置上重新懸吊縫合。但考慮到隨著患者年齡增長，從嬰幼兒到完全發(fā)育成熟這段時期內(nèi)，患側(cè)鼻軟骨、肌肉及頜骨發(fā)育仍會出現(xiàn)一定程度的繼發(fā)畸形，因此我們采用過矯正的方式，使患側(cè)鼻翼抬高后略高于健側(cè)，鼻孔寬度略小于健側(cè)，以減小二期修復的幾率及難度。對于鼻畸形手術(shù)的切口，本研究采用Tajima倒U形切口輔助健側(cè)半弧形切口，既可以在直視下進行分離，又可以使鼻部瘢痕隱蔽不影響美觀。這種半開放式切口一方面避免了全開放切口對鼻翼軟骨造成過大的創(chuàng)傷而影響其發(fā)育，另一方面避免口內(nèi)保守切口對鼻軟骨分離不徹底，影響手術(shù)效果。在內(nèi)收鼻翼角后患側(cè)鼻前庭內(nèi)通常會形成黏膜皺襞，是由于鼻前庭張力過大所致，因此還需進行貫穿懸吊縫合，消除鼻黏膜皺襞。

3.2其他干預措施

3.2.1術(shù)前鼻牙槽塑形：Grayson BH［6］于1999年提出了術(shù)前鼻牙槽塑形（Presurgical Nasoalveolar Molding，PNAM）的概念，認為這一方法可以在一定程度上延長鼻小柱，減小牙槽突裂隙等。我院正畸科也對出生后即來就診的患兒進行術(shù)前正畸治療，并通過臨床觀察評估發(fā)現(xiàn)該方法可減小牙槽突裂隙，使牙弓形態(tài)連續(xù)［7］；此外在手術(shù)過程中術(shù)者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行鼻牙槽塑形的患者封閉口輪匝肌和鼻底肌肉及黏膜時張力也較小，減小了手術(shù)創(chuàng)傷和難度［8］。但由于各種原因很多家長帶患者就診時已錯過了最佳矯正時間，或是未能堅持佩戴以至于前功盡棄，因此應將這種治療方式推廣普及，并使家長認識到它的重要性。

3.2.2術(shù)后護理：對于接受一期鼻畸形整復的患者，我們在術(shù)后給予佩戴鼻模，作為一種輔助的方法，維持手術(shù)效果，避免鼻部瘢痕攣縮，并可以起到加壓的作用，消除鼻翼軟骨與皮膚分離后形成的死腔。但同期鼻整復手術(shù)仍是最根本有效的矯正手段，有研究表明［9］術(shù)中未行鼻畸形整復與同期接受手術(shù)患者，術(shù)后均佩戴鼻模，手術(shù)組各項指標對稱率均優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義。

4　小結(jié)

單側(cè)完全性唇腭裂因其畸形程度較嚴重，解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)效果存在不穩(wěn)定性，一直以來是眾多學者研究的熱點，本研究實驗組對患者術(shù)中同期行半開放式鼻畸形整復，傷口均一期愈合，無感染及裂開，術(shù)后1年隨訪效果較為滿意，為手術(shù)治療鼻畸形提供了臨床依據(jù)。筆者認為，早期手術(shù)可以使鼻肌、鼻軟骨在相對正常的解剖位置生長發(fā)育，值得注意的是整個手術(shù)過程中需要精細充分的操作從而達到預期的效果，不僅利于患者心理健康，也為二期修復奠定了基礎。另外術(shù)前還可通過鼻牙槽塑形為手術(shù)奠定基礎，術(shù)后佩戴鼻模維持手術(shù)效果，將鼻畸形的序列治療模式廣泛應用于臨床，使更多患兒受益。

［1］Tajima S,Maruyama M.Reverse-U incision for secondary repair of cleft lip nose［J］.Plast Reconstr Surg,1977,60（2）：256-261.

［2］Guyuron,Bahman M.D.MOC-PS（SM）.CME Article：Late Cleft Lip Nasal Deformity［J］.Plast Reconstr Surg,2008,121（4）（Supplement）：1-11.

［3］S.Gosla-Reddy,K.Nagy,M.Y.Mommaerts,etal.Primary septoplasty in the repair of unilateral complete cleft lip and palate［J］.Plast Reconstr Surg,2011,127：761-767.

［4］肖苒,徐慧芬.早期剝離術(shù)對鼻翼軟骨生長發(fā)育影響的動物實驗研究［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，1998，16（4）：305-306.

［5］Le Pesteur J,Firmin F.Considerations of the cartilage pentroof of the nose［J］.Ann Chir Plast,1977,2（2）：79-81,85.

［6］Grayson B H,Santiago P E,Brecht L E,et al.Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate［J］. Cleft Palate-craniofac J,1999,36（6）：486-498.

［7］侯玉霞,任戰(zhàn)平,李錦峰,等.唇腭裂患兒的鼻牙槽塑形治療29例臨床分析［J］.上?？谇会t(yī)學,2011,20（6）：641-644.

［8］李錦峰,牛百平,任戰(zhàn)平,等.單側(cè)唇腭裂鼻-牙槽骨塑形后同期唇-鼻-牙槽骨整復術(shù)［J］.中國口腔頜面外科雜志, 2006，4（1）：24-29.

［9］劉思洋,葉曼,羅莎.單側(cè)完全性唇裂同期鼻整形聯(lián)合鼻撐矯形效果評價［J］.中國醫(yī)藥導報,2014,24：67-69,76.

Clinical study on primary correction of unilateral complete cleft lip nasal deformity

BI Si-si，LI Jin-feng，REN Zhan-ping，TAO Yong-wei，GUO Yan
（Department of Cranio-Maxillofacial Trauma Plastic Surgery，Hospital of Stomatology，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

ObjectiveTo observe and assess the effect of primary rhinoplasty on children with unilateral complete cleft lip nasal deformity.Methods 21 infants with unilateral complete cleft lip were randomly divided into treatment group and control one，patients of treatment group were treated with simultaneous rhinoplasty while the control one were treated with cleft lip repair only.These caseswere assessed by the measured indicators 7 days and 12months after the operation.T test was used for data analysis with SPSS18.0 software to analyze the symmetry of the nose.Results The difference is statistically significant（P＜0.05）between the group treated with simultaneous rhinoplasty and the control one 7 days after surgery.The nasal symmetry of the treatment group is superior to the control one.There is significant difference between the two groups on the indicators except for lean of alar base after 12 months（P＜0.05），which indicates better symmetry of nasal shape in treatment group. Conclusion Primary simultaneous rhinoplasty is one of the most effective surgical techniques for cleft lip nasal deformity.

unilateral complete cleft lip；cleft lip repair；simultaneous；rhinoplasty

R782

A

1008-6455（2015）10-30-05

2015-03-01

2015-04-17

編輯/何志斌

李錦峰，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師；E-mail：jinfeng@mail.xjtu.edu.cn。