下頜骨外板截骨術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

劉偉，歸來，唐曉軍，尹琳，張智勇

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院頜面整形外科中心北京100144）

·頜面美容·

下頜骨外板截骨術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

劉偉，歸來，唐曉軍，尹琳，張智勇

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院頜面整形外科中心北京100144）

目的：探討下頜骨外板截骨術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)防。方法：回顧性分析1993年4月-2014年4月完成的下頜骨外板截骨術(shù)128例患者，總結(jié)分析其并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)中大出血1例，術(shù)后血腫12例，傷口感染2例，下唇麻木66例，均逐漸恢復(fù)。無呼吸道梗阻、下頜骨骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：下頜骨外板截骨術(shù)是一項較為安全的術(shù)式。但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和謹(jǐn)慎操作，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

下頜骨外板；截骨術(shù)；并發(fā)癥

下頜骨外板截骨術(shù)主要應(yīng)用于：①顱頜面美容外科［1-4］；②作為骨源，用于顱頜面畸形［5-7］、創(chuàng)傷等［8-9］的植骨充填及骨性支架的修復(fù)重建。經(jīng)過學(xué)者們不斷地探索與發(fā)展，這一技術(shù)已日趨成熟，它以其特有的優(yōu)勢，在顱頜面外科中有著很大的應(yīng)用前景。自1993年起，筆者完成下頜骨外板截骨術(shù)128例，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選取1993年4月-2014年4月完成下頜骨外板截骨術(shù)患者128例（男48例，女80例），年齡16～42歲，平均28.6歲。其中用于顱頜面美容外科36例，用于顱頜面畸形、創(chuàng)傷等的修復(fù)重建92例。

1.2手術(shù)方法（如圖1）

采用口內(nèi)入路，顯露下頜升支下份、下頜角、下頜體、頦孔及頦神經(jīng)。用小裂鉆于下頜升支下份咬頜平面水平做一截線，截斷下頜升支外板，然后沿下頜骨外斜線弧形向下至頦孔后3～5mm，垂直轉(zhuǎn)向下截斷下頜體部外板，用骨鑿沿弧形截骨線將下頜外板劈開取下。

1.3分析指標(biāo)

隨訪6個月～3年，分別總結(jié)、分析術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后短期并發(fā)癥和術(shù)后長期并發(fā)癥。

2　結(jié)果

本組128例患者，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的面部腫脹，經(jīng)1～3個月逐漸恢復(fù)。無呼吸道窒息。術(shù)中發(fā)生異物遺留1例（如圖2）。術(shù)中大出血1例，予以碘仿紗條填塞止血。術(shù)后血腫12例，其中手術(shù)當(dāng)天1例，行急癥2次手術(shù)清除血腫；5例術(shù)后血腫較為明顯，于術(shù)后7～10d行穿刺引流痊愈；其他患者血腫逐漸吸收。血腫繼發(fā)感染2例，經(jīng)引流沖洗后痊愈。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生下頜骨意外骨折。術(shù)中發(fā)生非計劃截骨24例，其中下頜骨外板截骨量不足8例，攜帶過多內(nèi)板16例?；颊咝g(shù)后下唇麻木、感覺減退66例，持續(xù)數(shù)月，1年后癥狀均消失。隨訪時間6個月～3年，未見明顯術(shù)后長期并發(fā)癥（見表1）。

圖2　箭頭示術(shù)中牙科鉆鉆頭發(fā)生斷裂，導(dǎo)致異物意外遺留

3　討論

3.1面部腫脹、呼吸道梗阻

頜面手術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的面部腫脹，一般無特殊治療，但應(yīng)警惕呼吸道梗阻的發(fā)生。下頜骨整形術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、窒息的主要原因為術(shù)后術(shù)區(qū)再次出血導(dǎo)致誤吸或頸部血腫，從而造成呼吸道梗阻［11］。張如鴻等［4］報道下頜骨外板截除術(shù)8例，術(shù)后張口困難和腫脹比較明顯，應(yīng)用激素治療及張口訓(xùn)練可促進(jìn)恢復(fù)，無下齒槽神經(jīng)損傷、升支骨折等并發(fā)癥。本組128例患者術(shù)后均有不同程

表1　下頜骨外板截骨術(shù)常見并發(fā)癥

度的面部腫脹，經(jīng)1～3個月逐漸恢復(fù)。無明顯張口困難，無呼吸道梗阻發(fā)生。

3.2出血、血腫

下頜骨外板截骨術(shù)出血包括術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，血腫形成。也可分為動脈性出血和靜脈性出血。Hwang K等［12］認(rèn)為，下頜角截骨術(shù)術(shù)中出血主要與損傷咬肌中動脈的深支有關(guān)。本研究認(rèn)為下頜骨外板截骨術(shù)出血原因較多：①骨髓腔滲血：滲血范圍較廣，骨蠟填塞止血效佳。但應(yīng)注意防止骨蠟遺留在軟組織內(nèi)，否則易形成肉芽腫；②頜后靜脈損傷出血：下頜后靜脈與下頜角的關(guān)系為下頜支后緣和下頜體下緣始終有靜脈圍繞，分為兩種類型：①緊密結(jié)合型；②松散結(jié)合型：下頜角越往后下突出，下頜后靜脈與下頜角距離越近［13］，因出血位置較深，出血較兇時，應(yīng)立即行碘仿紗條填塞止血，不宜過度止血；③頰動脈分支損傷出血：多見于術(shù)后當(dāng)天，與手術(shù)切口有關(guān)，術(shù)中注意及時止血，如術(shù)后血腫嚴(yán)重，需行2次手術(shù)清除血腫；④下齒槽血管神經(jīng)束或面動脈分支損傷出血：并不多見，但應(yīng)予以重視，重在預(yù)防。一旦損傷，可結(jié)扎止血。本組128例患者術(shù)中大出血1例，考慮面后靜脈出血，予以碘仿紗條填塞止血，3d后緩慢取出碘仿紗條，未再出血。術(shù)中截骨創(chuàng)面明顯滲血22例，骨蠟止血。術(shù)后血腫12例，1例行急癥2次手術(shù)清除血腫，5例于術(shù)后7～10d行穿刺引流后痊愈。

3.3傷口感染

下頜骨外板截骨術(shù)術(shù)后傷口感染機會并不多，這與頜面部血供豐富，抗感染能力強有關(guān)。傷口感染的主要原因是血腫形成。Soehardi A等［14］報道下頜骨外板截骨術(shù)32例，1例供區(qū)發(fā)生膿腫，經(jīng)切開引流后痊愈。Jin H等［15］報道154例下頜骨矢狀劈開截骨患者，術(shù)后2例發(fā)生傷口感染，經(jīng)引流沖洗后好轉(zhuǎn)。本組患者發(fā)生傷口感染2例，均與術(shù)后血腫形成有關(guān)，經(jīng)引流沖洗后痊愈。

3.4下頜骨骨折

下頜角截骨術(shù)術(shù)中下頜骨骨折已有報道［16-17］，而下頜骨外板截骨術(shù)術(shù)中下頜骨骨折未見報道。王俠等［2］認(rèn)為，下頜骨體部下緣和升支后緣應(yīng)充分截透，以免骨板向上向前劈裂、骨折線向上意外延伸造成下頜骨升支及髁突骨折。Han K等［3］認(rèn)為，下頜升支部位的水平截骨線距下頜切跡應(yīng)至少10mm，因為這部分骨質(zhì)較為薄弱，易造成骨折。

本組患者未發(fā)生下頜骨骨折，但術(shù)中發(fā)生非計劃截骨，表現(xiàn)為下頜骨外板截骨量不足或攜帶過多內(nèi)板。下頜骨外板截骨量不足主要因為截骨方向過于偏向外板，導(dǎo)致外板在下頜骨外斜線與下頜骨下緣之間劈開。這種情況下，需2次截骨截取剩余的下頜骨皮質(zhì)。而攜帶過多內(nèi)板見于下頜骨體部下緣，下頜角區(qū)和下頜升支后緣。下頜骨體部下緣攜帶過多內(nèi)板將導(dǎo)致局部凹陷畸形，下頜升支后緣攜帶過多內(nèi)板有可能導(dǎo)致下頜骨升支及髁突骨折。下頜角區(qū)攜帶過多內(nèi)板多見于下頜角明顯外翻患者，對局部形態(tài)影響較小，但應(yīng)注意雙側(cè)的對稱性。

術(shù)后下頜骨骨折亦未見報道。趙延峰等［18］采用8～12月齡的成年小型豬6頭，截取單側(cè)下頜角體部外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)后24周實驗側(cè)與對照側(cè)下頜角區(qū)骨質(zhì)的最大載荷、剛度、撓度等生物力學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異。下頜骨外板去除后對局部生物力學(xué)強度的影響不大。

3.5神經(jīng)損傷

劈取下頜骨外板時，應(yīng)注意避免下齒槽血管神經(jīng)束損傷。王俠等［2］認(rèn)為，截骨不可過深以保護下齒槽神經(jīng)血管。范海東等［10］主張，不完全截開骨皮質(zhì)，僅作一深度相當(dāng)于骨皮質(zhì)厚度的2/3以上的骨槽即可。Misch CM［19］在處理靠近下頜管的下頜支下截骨線時，做不完全截斷，用骨鑿杠桿撬起骨瓣。本研究認(rèn)為，先在角前段近鄰?fù)獍迮c松質(zhì)骨之間的界限劈開，旋轉(zhuǎn)撬動骨鑿，然后用窄的骨鑿向下頜角方向移行，再于角上近鄰水平截線處劈開外板，最后通過上下骨鑿的撬動，將下頜骨外板完全游離取下。

Han K等［3］報道，17例下頜角矢狀劈開截骨術(shù)后所有患者均有下唇感覺減退，2～3個月后逐漸恢復(fù)。Soehardi A等［14］報道，下頜骨外板截骨術(shù)32例，有6例出現(xiàn)短暫輕微的頦部感覺異常，1年后所有患者癥狀均消失。Kosaka M等［8］報道，下頜骨外板截骨術(shù)75例，其中，有3例術(shù)后下唇感覺障礙（疼痛、麻木），發(fā)生率為4%，術(shù)后1年內(nèi)均恢復(fù)。本組128例患者術(shù)后下唇麻木、感覺減退66例，持續(xù)數(shù)月，1年后癥狀均消失。

3.6其他

本組患者發(fā)生異物意外遺留1例，為截骨時牙科鉆鉆頭發(fā)生斷裂所致。因口腔手術(shù)術(shù)野較小，有時無法確知異物的位置，必要時床邊X線片可幫助定位。無法取出時應(yīng)注意知情告知。

綜上所述，下頜骨外板截骨術(shù)是一項較為安全的術(shù)式，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和謹(jǐn)慎操作，預(yù)防呼吸道梗阻、下頜骨骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］DeguchiM,IioY,KobayashiK,etal.Angle-splitting ostectomy for reducing the width of the lower face［J］.Plast Reconstr Surg,1997,99（7）：1831-1839.

［2］王俠,李健寧,馬勇光,等.下面部過寬矯正術(shù)［J］.中華醫(yī)學(xué)美容雜志,1998,4（4）：169-172.

［3］Han K,Kim J.Reduction mandibuloplasty：ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.J Craniofac Surg,2001,12（4）：314-325.

［4］張如鴻,穆雄錚,韋敏,等.口內(nèi)入路下頜角外板矢狀劈除矯治下頜角肥大［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2003,9（5）：278-280.

［5］歸來,張智勇,滕利,等.下頜骨外板修復(fù)顱頜面畸形［J］.實用美容整形外科雜志,2000,11（4）：178-180.

［6］LiuW,ZhangZ,HuangL,etal.Orbitandmaxilla augmentation of oblique facial clefts using mandibular outer cortex［J］.J Craniofac Surg,2011,22（1）：199-202.

［7］Gui L,Zhang ZY,Zang MQ,et al.Restoration of Facial Symmetry in Hemifacial Microsomia with Mandibular Outer CortexBoneGraftingCombinedwithDistraction Osteogenesis［J］.PlastReconstrSurg,2011,127（5）：1997-2004.

［8］KosakaM,MatsuzawaY,MoriH,etal.Orbitalwall reconstruction with bone grafts from the outer cortex of the mandible［J］.J Craniomaxillofac Surg,2004,32（6）：374-380.

［9］Liu W,Niu F,Zhang Z,et al.Reconstruction of old orbital wall fractures with mandibular outer cortex［J］.J Craniofac Surg,2010,21（4）：1257-1261.

［10］范海東,王興,張熙恩,等.改良下頜角矢狀劈開去骨術(shù)在矯治中輕度下頜角嚼肌良性肥大畸形中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,15（1）：18-22.

［11］李丹,王晉煌,柳大烈,等.下頜骨整形手術(shù)后突發(fā)窒息的可能原因分析及防治［J］.中國美容醫(yī)學(xué),2013,22（16）：1691-1693.

［12］Hwang K,Kim YJ,Chung IH,et al.Deep middle masseteric artery（dMMA）attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle［J］.J Craniofac Surg, 2001,12（4）：381-385,discussion 386.

［13］王競鵬,柳大烈,陳兵,等.下頜角區(qū)域主要血管、神經(jīng)解剖學(xué)研究及其臨床意義［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（11）：1624-1626.

［14］Soehardi A,Meijer GJ,Strooband VF,et al.The potential of the horizontal ramus of the mandible as a donor site for block and particular grafts in pre-implant surgery［J］.Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38（11）：1173-1178.

［15］Jin H,Kim BG.Mandibular angle reduction versus mandible reduction［J］.PlastReconSurg,2004,115（5）：1263-1269.

［16］李敏,歸來.下頜角肥大外科治療進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué), 2006,15（7）：866-870.

［17］吳一,李偉,鄧穎,等.下頜角肥大縮小術(shù)若干問題探討［J］.中國美容醫(yī)學(xué),2010,19（4）：511-514.

［18］趙延峰,歸來.去除下頜骨外板對局部生物力學(xué)影響的實驗研究［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,43（2）：111-112.

［19］Misch CM.Use of the mandibular ramus as a donor site for onlay bone grafting［J］.J Oral Implantol,2000,26（1）：42-49.

Analysis of the complications of mandibular outer cortex ostectomy

LIU Wei，GUI Lai，TANG Xiao-jun，YIN Lin，ZHANG Zhi-yong
（Department of Maxillofacial Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Objective To investigate the complications of mandibular outer cortex ostectomy.Methods The complications of 128 cases underwent mandibular outer cortex ostectomy from April 1993 to April 2014 were retrospectively analyzed.Results One patient had massive hemorrhage，12 cases had hematoma，2 cases wound infection and 66 cases lower lip numbness of all the 128 cases，with no serious complications such as airway obstruction or mandibular fracture.Conclusion Mandibular outer cortex ostectomy is a safe surgical procedure.Strict operation indication and prudent manipulation must to be keep to prevent the serious complications.

mandibular outer cortex；ostectomy；complications

R782

A

1008-6455（2015）10-0027-03

2015-03-07

2015-04-13

編輯/何志斌

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究特色課題（Z121107001012112）

張智勇，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師；研究方向：整形與顱頜面外科；E-mail：zhiyongzhang1011@163.com