我國患者雙向轉(zhuǎn)診行為決策及影響因素研究

高　闊，甘筱青

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國患者雙向轉(zhuǎn)診行為決策及影響因素研究

高闊，甘筱青

目的探討我國患者雙向轉(zhuǎn)診的行為決策及影響因素，并提出政策建議。方法通過查閱《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中關(guān)于居民就診行為的調(diào)研數(shù)據(jù)，分析患者選擇就診單位的影響因素。通過對2013年我國12個省份30多家醫(yī)院2 006例患者的調(diào)查，分析患者雙向轉(zhuǎn)診的影響因素，同時構(gòu)建患者就診單位的選擇行為模型和患者下轉(zhuǎn)的選擇行為模型。結(jié)果患者選擇就診單位的影響因素主要有距離近(占56.7%)、質(zhì)量好(占15.8%)、有熟人/信賴醫(yī)生(占10.7%)、定點(diǎn)醫(yī)院(占6.3%)和價格低(占5.6%)。508例轉(zhuǎn)診患者中，上轉(zhuǎn)467例(占91.9%)，下轉(zhuǎn)41例(占8.1%)?；颊呱限D(zhuǎn)的影響因素有:基層醫(yī)療條件限制(占31.8%，162/508)、疑難雜癥(占19.1%，97/508)、急危重癥(占19.1%，97/508)、急診搶救(占17.9%，91/508)、患者家屬要求(占12.1%，61/508)，各因素構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=127.369，P＜0.001)?；颊卟辉赶罗D(zhuǎn)的影響因素有:對基層醫(yī)院醫(yī)技水平不滿意(占28.0%，142/508)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣(24.0%，122/508)、醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的不支持(占21.0%，107/508)、對基層醫(yī)院藥品品類不滿意(占17.9%，91/508)、對基層醫(yī)院服務(wù)態(tài)度不滿意(占9.1%，46/508)，各因素構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=96.248，P＜0.001)。結(jié)論患者雙向轉(zhuǎn)診行為中存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難現(xiàn)象。針對基層醫(yī)療條件、轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的態(tài)度等方面問題，應(yīng)加大政策支持，制定轉(zhuǎn)診指征，明確醫(yī)療體系中各醫(yī)療主體單位的功能，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。

病人轉(zhuǎn)診;行為決策;影響因素分析

高闊，甘筱青.我國患者雙向轉(zhuǎn)診行為決策及影響因素研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(28):3393－3395.［www.chinagp.net］

Gao K，Gan XQ.Behavioral decision in two－way referral and its influencing factors in China［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3393－3395.

患者的雙向轉(zhuǎn)診是指急危重癥患者從城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時上轉(zhuǎn)到具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)療單位，經(jīng)過醫(yī)院診治病情穩(wěn)定需要康復(fù)或被確診需要長期治療的慢性病患者及時下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系下，準(zhǔn)確分析和了解患者雙向轉(zhuǎn)診的行為決策及其影響因素，有利于各級醫(yī)療服務(wù)相關(guān)部門制定科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)章制度。很多專家學(xué)者對此進(jìn)行了有效的分析和研究，如Webb等［1］提出患者的期望及焦慮影響醫(yī)生開處方及轉(zhuǎn)診行為;Forrest等［2］提出患者轉(zhuǎn)診機(jī)會與患者告知初級醫(yī)生病情的頻率呈負(fù)相關(guān);Guo等［3］研究發(fā)現(xiàn)日本患者自我轉(zhuǎn)診與患者自身的不正常疾病行為有一定關(guān)系;Herndon等［4］研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生與老年患者在轉(zhuǎn)診及醫(yī)療檢查方面存在分歧;程才等［5］和李向［6］分別從醫(yī)生、患者的角度分析轉(zhuǎn)診的取向以及相關(guān)因素。但是這些研究尚不夠深入、科學(xué)和系統(tǒng)。本研究首先利用《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》［7］中的調(diào)研數(shù)據(jù)分析患者選擇就診單位的影響因素，然后在此基礎(chǔ)上分析患者雙向轉(zhuǎn)診的行為決策及其影響因素，最后有針對性地提出一些對策建議。

1　對象與方法

1.1研究對象2013年，通過九江學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院、醫(yī)院部學(xué)生在外實(shí)習(xí)的機(jī)會，選取我國12個省份30多家醫(yī)院2 006例患者為研究對象。其中男987例(占49.2%)，女1 019例(占50.8%);來自東部地區(qū)1 023例(占51.0%)，中部地區(qū)729例(占36.3%)，西部地區(qū)254例(占12.7%)。

1.2研究方法查閱《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中關(guān)于居民就診行為的調(diào)研數(shù)據(jù)，分析患者選擇就診單位的影響因素。自行設(shè)計(jì)《關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行中轉(zhuǎn)診主體——患者行為的調(diào)查問卷》對2 006例患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的基本信息、雙向轉(zhuǎn)診的影響因素等，共發(fā)放問卷2 006份，回收有效問卷1 816份，有效回收率為90.5%。其中首診患者1 308例(占72.0%)，轉(zhuǎn)診患者508例(占28.0%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組內(nèi)構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者選擇就診單位的影響因素分析通過對《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中的調(diào)研數(shù)據(jù)分析顯示，患者選擇就診單位的影響因素有距離近、質(zhì)量好、有熟人/信賴醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)院和價格低，共占到總影響因素的95.1%(見表1)。

表1　患者選擇就診單位的影響因素(%)Table 1Influencing factors for patients'choice of medical settings

通過《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析結(jié)果，構(gòu)建患者就診單位的選擇行為模型(見圖1)。方便程度、信賴代理、質(zhì)量水平、價格水平和定點(diǎn)醫(yī)院是影響患者選擇就診單位的主要因素?；颊吆歪t(yī)生之間是委托代理關(guān)系，由于信息不對稱及個人有限理性，所以存在道德風(fēng)險(xiǎn)，因此有熟人或有信賴醫(yī)生等信賴代理就變得尤為重要。

圖1　患者就診單位的選擇行為模型Figure 1Patients'behavioral model of choosing medical settings

2.2患者轉(zhuǎn)診行為決策及影響因素分析508例轉(zhuǎn)診患者中，男320例(占62.9%)，女188例(占37.1%);上轉(zhuǎn)467例(占91.9%)，下轉(zhuǎn)41例(占8.1%)?；颊呱限D(zhuǎn)的影響因素有:基層醫(yī)療條件限制(占31.8%，162/508)、疑難雜癥(占19.1%，97/508)、急危重癥(占19.1%，97/508)、急診搶救(占17.9%，91/508)、患者家屬要求(占12.1%，61/508)，各因素構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=127.369，P＜0.001)?；颊卟辉赶罗D(zhuǎn)的影響因素有:對基層醫(yī)院醫(yī)技水平不滿意(占28.0%，142/508)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣(占24.0%，122/508)、醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的不支持(占21.0%，107/508)、對基層醫(yī)院藥品品類不滿意(占17.9%，91/508)、對基層醫(yī)院服務(wù)態(tài)度不滿意(占9.1%，46/508)，各因素構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=96.248，P＜0.001)。

通過調(diào)查分析，構(gòu)建患者下轉(zhuǎn)的選擇行為模型(見圖2)。醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的態(tài)度、信賴代理、基層醫(yī)療條件以及轉(zhuǎn)診程序是影響患者下轉(zhuǎn)行為選擇的主要因素。其中基層醫(yī)療條件包括醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、藥品品類和服務(wù)態(tài)度。

圖2　患者下轉(zhuǎn)的選擇行為模型Figure 2Patients'behavioral model of choosing downward referral

3　討論

本研究結(jié)果顯示，影響患者選擇就診單位的因素有距離近、質(zhì)量好、有熟人/信賴醫(yī)生、定點(diǎn)醫(yī)院和價格低。同時，從方便程度、信賴代理、質(zhì)量水平、價格水平和定點(diǎn)醫(yī)院等方面構(gòu)建了患者就診單位的選擇行為模型。上轉(zhuǎn)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下轉(zhuǎn)人數(shù)，下轉(zhuǎn)人數(shù)寥寥無幾。因此，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系和相關(guān)政策制度下，對患者來說雙向轉(zhuǎn)診的問題主要是下轉(zhuǎn)的問題。影響患者上轉(zhuǎn)的因素有:基層醫(yī)療條件限制、疑難雜癥、急危重癥、急診搶救、患者家屬要求;影響患者不愿下轉(zhuǎn)的因素有:對基層醫(yī)院醫(yī)技水平不滿意、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的不支持、對基層醫(yī)院藥品品類不滿意、對基層醫(yī)院服務(wù)態(tài)度不滿意。同時，從醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的態(tài)度、信賴代理、基層醫(yī)療條件以及轉(zhuǎn)診程序等方面構(gòu)建了患者下轉(zhuǎn)的選擇行為模型。

從以上可看出雙向轉(zhuǎn)診的主要表象問題是只上不下，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，從患者的角度來說，影響此現(xiàn)象的本質(zhì)原因是:基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制、轉(zhuǎn)診程序繁雜及醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的不支持。針對這些現(xiàn)象和本質(zhì)原因，提出以下對策:(1)針對基層醫(yī)療條件的滿意度，應(yīng)加大對基層醫(yī)療單位的政策支持，提高基層醫(yī)療單位的服務(wù)能力和水平，提高患者對基層醫(yī)療單位的信任度。通過財(cái)政支持，改善基層醫(yī)療單位的房舍、設(shè)備設(shè)施條件;通過人才政策支持，吸引、培育和留住醫(yī)療衛(wèi)生人才;通過明確醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)的功能劃分和協(xié)調(diào)，加強(qiáng)基層醫(yī)療單位和大醫(yī)院之間的合作和交流。(2)針對患者對轉(zhuǎn)診流程的滿意度，應(yīng)制定以病情為中心科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診流程。首先要制定科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診指征條例，只有符合“雙向轉(zhuǎn)診”相關(guān)指征的患者才可以進(jìn)入申請轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，這些流程要簡潔高效，很多地方專門成立了雙向轉(zhuǎn)診專職機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診事宜，提高辦事效率和患者的滿意度。同時要提高信息化水平，不僅指醫(yī)院內(nèi)部的信息化水平，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息化水平。(3)針對醫(yī)生和醫(yī)院對轉(zhuǎn)診態(tài)度及基層醫(yī)院醫(yī)療條件，應(yīng)進(jìn)一步明確醫(yī)療體系中各醫(yī)療主體單位的功能，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，同時通過建立資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行縣鄉(xiāng)一體化管理等模式進(jìn)行利益的重新劃分和基層醫(yī)院醫(yī)療水平的改善，以此提高大醫(yī)院將患者下轉(zhuǎn)的支持度和基層醫(yī)院接收患者的積極性，更重要的是減少患者對基層醫(yī)院醫(yī)技水平的擔(dān)憂，提高其對基層醫(yī)院的信任度。

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［4］Herndon MB，Schwartz LM，Woloshin S，et al.Older patients perceptions of"unnecessary"tests and referrals:a national survey of Medicare beneficiaries［J］．J Gen Intern Med，2008，23(10): 1547－1554.

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［6］Li X.New－type rural cooperative medical referral patient－oriented and research［J］．Chinese Primary Health Care，2009，23(6): 14－15.(in Chinese)李向.新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人轉(zhuǎn)診取向及相關(guān)因素研究［J］，中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(6):14－15.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012. (注:本研究調(diào)查問卷請見本刊官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

Behavioral Decision in Two－way Referral and Its Influencing Factors in China

GAO Kuo，GAN Xiao－qing.Economics and Management School，Jiujiang University，Jiujiang 332005，China

Objective To investigate the behavioral decision in two－way referral and its influencing factors and put forward suggestions for policy making in China.MethodsBy looking up data about residents'clinical consultation behavior in China Health Statistics Yearbook 2012，we analyzed influencing factors for patients'choice of medical setings.By the investigation on 2 006 patients from more than 30 hospitals in 12 provinces of China in 2013，we analyzed influencing factors for two－way referral and built a behavioral model of choosing medical settings and a behavioral model of downward referral.ResultsThe influcing factors for choosing maedical settings were short distance(56.7%)，superior qualtiy(15.8%)，trust in doctors/ acquaintance(10.7%)，fix－point hospitals(6.3%)and low price(5.6%).Among 508 referral patients，467(91.9%) patients had upward referral and 41(8.1%)patients had downward referral.The influencing factors for upward referral included restricted medical condition at primary level(31.8%，162/508)，rare dieases(19.1%，97/508)，acute and critical diseases (19.1%，97/508)，first－aid treatment(17.9%，91/508)，the requirement of patients'families(12.1%，61/508)，with signifcant differences in proportion among these factors(χ2=127.369，P＜0.001)。The influencing factors for the unwillingness for downward referral include disatisfaction with medical and technical level at primary level(28.0%，142/508)，complicated referral procedure(24.0%，122/508)，nonsupport of doctors and hospitals for referral(21.0%，107/508)，disatisfaction with the categories of medicine in primary level hospitals(17.9%，91/508)，disatifaction with the service attitudeof primary level hospitals(9.1%，46/508)，with significant differences in proportion among these factors(χ2=96.248，P＜0.001).Conclusion Patients prefer upward referral to downward referral.According to the problems in terms of medical condition at primary level，complicated referral precedure and the attitide of doctors and hospitals toward referral，we suggest that policy support should be enhanced，standards should be formulated for referral，functions of various medical settings in medical system should be clearly defined，and the collaboration among medical settings should be strengthened.

Patient transfer;Behavioral decision;Root cause analysis

R 197.3

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.003

2015－06－10;

2015－08－20)

(本文編輯:崔沙沙)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71263029)——全民醫(yī)保條件下實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的政策設(shè)計(jì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)研究;美國中華醫(yī)學(xué)基金會(09－980)——城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行中轉(zhuǎn)診的協(xié)作與管理創(chuàng)新研究;江西省社科規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(13GL01)——雙向轉(zhuǎn)診的政策設(shè)計(jì)及協(xié)調(diào)機(jī)制研究;江西省高校人文社科項(xiàng)目(GL1150)——江西城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行中轉(zhuǎn)診主體的行為決策模型研究

332005江西省九江市，九江學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

高闊，332005江西省九江市，九江學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院;E－mail:hitmangk@163.com