兩種頜后切口入路治療下頜骨髁突骨折的比較研究

辛江波，袁　渭，興　辰，李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔外科河北邢臺(tái)054001）

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兩種頜后切口入路治療下頜骨髁突骨折的比較研究

辛江波，袁渭，興辰，李東振

（河北省眼科醫(yī)院口腔外科河北邢臺(tái)054001）

目的：探討兩種頜后入路治療下頜骨髁突頸骨折的治療效果。方法：68例成人下頜骨中低位髁突頸骨折患者，隨機(jī)分為A、B兩組，經(jīng)頜后入路，分別采用腮腺前緣入路及腮腺后下極入路，解剖復(fù)位髁突骨折行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果：68例患者均取得良好解剖復(fù)位，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直出現(xiàn)。A組2例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。B組1例出現(xiàn)涎瘺，4例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。結(jié)論：頜后入路可有效治療髁突骨折，且腮腺前緣入路較腮腺后下極入路減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

下頜骨髁突頸部骨折；頜后入路；解剖復(fù)位；并發(fā)癥

髁突是頜面部最易發(fā)生骨折的部位之一，其骨折發(fā)生率占整個(gè)下頜骨骨折的25%～50%［1］。該部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，其手術(shù)治療入路的選擇始終困擾著臨床醫(yī)生。本研究采用兩種頜后入路方法治療下頜骨髁突骨折68例，取得良好療效，并將兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)比較如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取我科2010年1月-2013年4月收治的髁頸骨折68例（男52例，女16例），年齡19～55歲，平均28歲。68例臨床樣本中，單側(cè)髁突骨折62例，雙側(cè)髁突骨折6例。17例為單純髁突骨折，51例合并其他部位骨折。本研究樣本中雙側(cè)髁突骨折的另外一側(cè)均為髁頭骨折，采用非手術(shù)治療。隨機(jī)分為A、B兩組，各34例。分別采用腮腺前緣入路及腮腺后下極入路兩種手術(shù)方法。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)切口：切口自耳垂向后下沿下頜升支后緣2cm處作3～5cm左右的皮膚切口。A組（腮腺前緣入路）34例：切口皮膚、皮下組織，暴露腮腺咬肌筋膜前緣，將腮腺向后掀起，在上下頰支之間剝離咬肌及骨膜至下頜骨升支骨面，暴露髁突骨折斷端。B組（腮腺后下極入路）34例：切口皮膚、皮下組織、頸闊肌，自胸鎖乳突肌前緣將腮腺自下頜骨骨面翻起，暴露髁突骨折斷端。

1.2.2復(fù)位固定：所有骨折解剖復(fù)位、咬合關(guān)系恢復(fù)后，分別在骨折斷端后外緣以及前緣各安置一個(gè)小型接骨板。術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練。

1.3效果評(píng)價(jià)

兩組共68例患者術(shù)后均行下頜骨CT片檢查，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、開(kāi)口度、咬合關(guān)系、面神經(jīng)損傷及涎瘺等情況。

2　結(jié)果

A組（腮腺前緣入路組）34例患者的手術(shù)用時(shí)平均約90min。其中4例（12.5%）患側(cè)早接觸，經(jīng)頜間牽引后得以改善；術(shù)后2例（6.25%）出現(xiàn)鼻唇溝變淺，術(shù)后1～3個(gè)月完全恢復(fù)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查張口恢復(fù)正常30例，余4例均于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)張口度。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)涎瘺及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。術(shù)后CT復(fù)查，骨折斷端均能達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。

B組（腮腺后下極入路組）34例患者的手術(shù)用時(shí)平均約95min。其中6例（17.65%）患側(cè)早接觸，經(jīng)頜間牽引后得以改善；術(shù)后4例（12.5%）出現(xiàn)患側(cè)鼓腮漏氣，術(shù)后1～3個(gè)月完全恢復(fù)，未出現(xiàn)鼻唇溝變淺患者；術(shù)后1月復(fù)查涎瘺1例，加壓包扎2周后癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查張口恢復(fù)正常31例，余3例均于3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)張口度。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。術(shù)后CT復(fù)查，骨折斷端均能達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。

3　討論

不同部位的髁突骨折采用何種手術(shù)入路為佳目前尚有爭(zhēng)議，其中頜后切口相對(duì)來(lái)說(shuō)更受多數(shù)外科醫(yī)生的青睞。本研究就2種頜后手術(shù)入路進(jìn)行比較分析，并進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

圖1　髁突頸骨折經(jīng)頜后腮腺前緣入路堅(jiān)固內(nèi)固定

表1　兩種方法手術(shù)時(shí)間、咬合關(guān)系、開(kāi)口度、面神經(jīng)損傷及涎瘺比較

3.1手術(shù)時(shí)間

本研究所有病例均為同一組手術(shù)醫(yī)生操作，腮腺前緣入路無(wú)需打開(kāi)腮腺，視野清楚，術(shù)中無(wú)需刻意解剖面神經(jīng)下頜緣支。而腮腺后下極入路亦無(wú)需打開(kāi)腮腺，然自骨面翻起腮腺后下極時(shí)，需對(duì)面神經(jīng)下頜緣支妥善保護(hù)，手術(shù)難度略顯加大，相對(duì)于腮腺前緣入路需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。

3.2咬合關(guān)系及開(kāi)口度

患者咬合早接觸，通常認(rèn)為主要原因?yàn)轺镣粡?fù)位不佳、下頜升支縮短及翼外肌附著破壞.而與入路選擇無(wú)明確關(guān)系，在經(jīng)過(guò)頜間牽引后所有病例均恢復(fù)正常咬合關(guān)系。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查開(kāi)口度，兩組病例均存在少數(shù)患者輕度開(kāi)口受限。考慮為暴露骨斷端需要切開(kāi)咬肌在下頜升支外側(cè)的大部分附著，導(dǎo)致患側(cè)肌力減弱，但隨著術(shù)后愈合并配合功能訓(xùn)練，所有病例開(kāi)口度均恢復(fù)正常。

3.3面神經(jīng)損傷

研究中兩組患者都出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀。A組（腮腺前緣入路），面神經(jīng)頰支損傷率6.25%，下頜緣支損傷率為0，B組（橫斷腮腺入路）面神經(jīng)頰支損傷率為0，下頜緣支損傷率為12.5%。所有面神經(jīng)損傷病例均在術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常面容及功能。面神經(jīng)損傷的原因在于在骨折復(fù)位鈦板固定時(shí)，需將覆蓋其上的面神經(jīng)向上方或向下方牽拉，以顯露足夠的手術(shù)野，神經(jīng)距離固定區(qū)域越近，受損傷的概率就大。A組病例采用腮腺前緣入路，術(shù)中未刻意尋找面神經(jīng)，仔細(xì)輕柔操作，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)頰支后妥善保護(hù)，由上下頰支之間的空間區(qū)域打開(kāi)咬肌，暴露骨折斷端，并行內(nèi)固定治療。因未打開(kāi)腮腺，面神經(jīng)下頜緣支一般不會(huì)暴露，面神經(jīng)下頜緣支損傷比率為0，頰支由于術(shù)中牽拉有一定的損傷幾率，術(shù)中需妥善保護(hù)。B組病例采用腮腺后下極入路，未打開(kāi)腮腺，然自骨面翻起腮腺后下極時(shí)不可避免對(duì)面神經(jīng)下頜緣支產(chǎn)生一定的牽拉，且因牽拉部位主要位于下頜緣支主干部位，為獲得足夠的操作空間，有可能牽拉過(guò)度，造成面神經(jīng)損傷。本組病例中出現(xiàn)4例下頜緣支暫時(shí)性損傷，均考慮為術(shù)中牽拉引起損傷。1999年，Choi等［3］在手術(shù)治療25例髁頸骨折時(shí)，提出運(yùn)用腮腺切口解剖面神經(jīng)入路的方法，他們將面神經(jīng)干及其分支顴支，頰支及下頜緣支予以解剖顯露，術(shù)后5例出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，面神經(jīng)損傷率為20%。本研究病例均未刻意尋找解剖面神經(jīng)，因面神經(jīng)被腮腺組織包裹保護(hù)，相對(duì)損傷幾率較低。

3.4涎瘺

A組（腮腺前緣入路）病例因?yàn)槭中g(shù)采用的切口進(jìn)路未打開(kāi)腮腺組織，避免了涎瘺的發(fā)生。Trost等［4］通過(guò)經(jīng)咬肌從腮腺前緣避開(kāi)腮腺入路治療35例患者38處骨折，未見(jiàn)涎瘺發(fā)生，效果滿(mǎn)意，與本研究結(jié)果相符。B組（腮腺后下極入路）病例涎瘺發(fā)生率為2.94%，本組病例只有1例發(fā)生涎瘺，原因在于翻開(kāi)腮腺后下極時(shí)因面神經(jīng)下頜緣支位置比較低，游離保護(hù)面神經(jīng)時(shí)腮腺腺泡暴露，腺泡分泌的唾液成分集聚在創(chuàng)腔內(nèi)，壓力過(guò)大時(shí)自皮膚切口溢出引起。涎瘺發(fā)生后給予阿托品片口服抑制唾液分泌，局部加壓后涎瘺消失。

頜后切口入路治療下頜骨髁突骨折為許多學(xué)者所應(yīng)用，取得了良好的手術(shù)效果［5-8］。本研究?jī)山M病例均采用頜后切口入路，都取得了滿(mǎn)意的手術(shù)效果。而相對(duì)腮腺后下極入路組而言，經(jīng)腮腺前緣入路組，避開(kāi)了面神經(jīng)下頜緣支，可靠復(fù)位固定髁突骨折。減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，有效減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Silvennoinen U，Iizuka T，Lindqvist C，et al.Different patterns of condylar fracturesl An analysis of 382 patients in a 3-year period［J］.J Oral Maxillofac Surg，1992，50（10）：1032-1037.

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編輯/何志斌

Two retromandibular approachs for condylar neck fracture reduction

XIN Jiang-bo，YUAN-Wei，XING Chen，LI Dong-zhen
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Eye Infirmary Xingtai，Xingtai 054001，Hebei，China）

ObjectiveTo discuss the two beneficiaries of a novel retromandibular approach for mandibular condyle neck fracture reduction.Methods 68 patients were consisted in this study.34 patients were treated with Parotid gland after Approach，the other 34 patients were treatd with Parotid gland front Approach.Results All 68 cases achieved good anatomic reduction，occlusal relationship was in good recovery，and degree of mouth opening restored to preoperative level.A team had two patients facial nerve injury，B team had four parients facial nerve injury.and one patients Salivary fistula. ConclusionRetromandibular approach is convenient and effective in condyle neck fracture reduction.And Parotid gland front Approach reduce the surgical complications.

mandibular condylar neck fractures；jaw after incision；anatomic reduction；complications

R782

A

1008-6455（2015）13-0035-03

2015-03-24

2015-04-30