自體脂肪移植治療面部軟組織畸形的體會

李曉飛，王志強(qiáng)，趙　健，黃冶飛，曹余亮，劉德全，王麗娟

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院整形外科遼寧錦州121000；2.中國人民解放軍二〇五醫(yī)院遼寧錦州121000）

自體脂肪移植治療面部軟組織畸形的體會

李曉飛1，王志強(qiáng)1，趙健2，黃冶飛1，曹余亮1，劉德全1，王麗娟1

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院整形外科遼寧錦州121000；2.中國人民解放軍二〇五醫(yī)院遼寧錦州121000）

面部軟組織畸形成因各異，常見原因由先天性畸形、外傷或術(shù)后感染所致，常導(dǎo)致面部局部凹陷或雙側(cè)不對稱，隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的允許和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，此類患者求醫(yī)需求增加。糾正該癥狀常用到填充方法，以往使用的人工填充材料，如：硅膠、Medpor等，可能出現(xiàn)排異、感染和外露等并發(fā)癥［1］。透明質(zhì)酸鈉填充是一種近年來報道較多的一種治療方法，但其最終將被吸收，只能保持短期療效，需要反復(fù)注射，且費用昂貴［2］。自體脂肪無排異反應(yīng)，術(shù)后外觀自然，供體充足，操作相對安全，術(shù)后效果可行多次修整，越來越多的患者接受實行此類安全、科學(xué)、先進(jìn)的脂肪移植技術(shù)。筆者所在醫(yī)院2012年5月曾治療1例面部雙顳部及雙頰部凹陷畸形患者，利用該技術(shù)治療效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女，22歲。自述自幼兩顳部及頰部凹陷，近年來由于消瘦顯得更為明顯，給其造成很大的心理壓力。

2　治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行血常規(guī)、凝血、生化、傳染病、心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，簽訂術(shù)前協(xié)議，認(rèn)真向患者交代該手術(shù)優(yōu)缺點，強(qiáng)調(diào)由于術(shù)后脂肪細(xì)胞代謝情況不同及自身審美要求等原因可能于術(shù)后6個月以上行2次及以上修復(fù)填充，與患者達(dá)成共識，使患者采取端坐位置平視正前方，針對面部特征，標(biāo)記填充及手術(shù)涉及區(qū)域，討論好術(shù)后理想效果。術(shù)前后拍照。

2.2提取脂肪

選取雙大腿內(nèi)外側(cè)為脂肪供區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，腫脹麻醉液為每500ml 0.9%NaCl中加入15ml 0.5%利多卡因，10ml5%NaHCO3。皮下麻醉供區(qū)至表皮發(fā)白發(fā)硬，注射至針孔有液體溢出，在供區(qū)低位用20ml注射器接吸脂針（此型號注射器壓力合適，對脂肪細(xì)胞損傷最?。?］），在皮下脂肪層負(fù)壓牽拉扇形區(qū)域抽取脂肪，避免在一個部位反復(fù)抽吸以減少對脂肪細(xì)胞的損傷，抽取脂肪量為擬注射脂肪的4倍（此次手術(shù)約800ml），用0.9%NaCl漂洗并去除纖維碎塊，離心處理（500r/min離心3min），取中下層脂肪顆粒細(xì)胞準(zhǔn)備移植。縫合吸脂針孔。

2.3脂肪注射

腫脹麻醉液皮下脂肪層局麻術(shù)區(qū)，并對注射區(qū)進(jìn)行穿刺剝離，形成腔隙。用10ml注射器外接注射針，穿刺至畫線區(qū)最遠(yuǎn)處，避免損傷血管，后退時緩慢注射脂肪，行扇形多層多面多點交叉注射，每點注射量約為0.2ml或足夠填充凹陷區(qū)域，注射后適當(dāng)按揉術(shù)區(qū)并同時塑形。由于部分脂肪可能液化，注射需超出理想體積30%左右。術(shù)后統(tǒng)計雙顳部、頰部共移植200ml顆粒脂肪?？p合注射針孔。

2.4術(shù)后處理

供區(qū)及受區(qū)均給予制動加壓加厚包扎，吸取皮下剩余的腫脹麻醉液，常給予抗生素抗感染，術(shù)后第2天加壓包扎無需加厚，避免或減少移植區(qū)肌肉活動1周，拆除縫合線。術(shù)后隨訪。

圖1　雙顳部及頰部凹陷畸形術(shù)前

圖2　面部脂肪填充200ml術(shù)后6個月癥狀改善明顯

圖3　術(shù)后1年8個月效果滿意

3　結(jié)果

患者隨訪1年8個月，畸形狀況得到明顯改善，外形自然，移植后部位皮膚軟化，無硬結(jié)及針孔瘢痕，患者滿意。

4　討論

自體脂肪的填充目前已應(yīng)用普遍，在臨床上曾被廣泛用于：隆胸術(shù)、乳房畸形矯正、乳房重建、凹陷形瘢痕、面部凹陷畸形、脂肪抽吸術(shù)后皮膚的凹凸不平、臀部的填充和成型、面部皺紋、面癱后遺癥、小頜畸形、陰莖增粗等［4］。近年來該技術(shù)在糾正面部軟組織畸形方面占有重要地位，優(yōu)勢明顯，效果滿意。

4.1本手術(shù)操作的注意事項

4.1.1填充時進(jìn)針點易選擇隱蔽位置，最大程度避免術(shù)后瘢痕，切口的選取最好選擇在毛發(fā)及皮膚張力相對較小位置，例如眉毛邊緣，耳垂后及鼻翼緣處。切口一般用11號尖刀片進(jìn)行操作，切口長度盡量縮小以避免術(shù)后瘢痕，以注射針可以進(jìn)入為宜。

4.1.2不同部位的脂肪填充方法不同，一般來說，鼻唇溝、淚溝、下瞼緣和凹陷性瘢痕是采用皮下淺層填充，而其他部位則選擇深層。諸如額、顳、頰等部位，填充量控制在15～35ml；在鼻、頦、鼻唇溝、上瞼凹陷等部位，其填充量控制在4～6ml；在面部諸如面部不對稱，其填充量控制在15～35ml；在淚溝、上下唇、下瞼退縮、下頜角術(shù)后凹陷等部位，其填充量控制在3～5ml；其他部位酌情注射［5］。

4.2手術(shù)效果的影響因素

4.2.1脂肪供區(qū)選擇：有人認(rèn)為大腿前面板狀層脂肪為最佳，因此處脂肪細(xì)胞均勻，脂滴較小，脂蛋白脂肪酶活性高于其他部位，因此，移植的脂肪細(xì)胞更容易存活［6］。深層脂肪細(xì)胞較淺層的更肥大，是代謝不活躍的細(xì)胞［7］，研究發(fā)現(xiàn)，大腿處的脂肪組織脂蛋白酶活性高于臀部、下腹部、上腹部，依次遞減［8］。如果抽取腹部脂肪，盡可能用深層的脂肪細(xì)胞［9］。

4.2.2抽取脂肪時力量需均勻穩(wěn)定，避免壓力過大，張新合等認(rèn)為，負(fù)壓越大脂肪細(xì)胞的損傷越大。脂肪體外停留時間易短，操作減少脂肪細(xì)胞所受創(chuàng)傷，以保證成活率高；處理脂肪顆粒應(yīng)減少清洗，盡量保留其間的血漿營養(yǎng)成分和生長因子，以降低脂肪吸收率［10］。離心可使脂肪靜止分層，提純快，但雷華等研究發(fā)現(xiàn)離心轉(zhuǎn)速≥600r/min會降低脂肪細(xì)胞活性。

4.2.3注射過程中應(yīng)用螺旋注射器避免壓力過大造成脂肪噴射，配以鈍性注射針頭，應(yīng)比吸脂枕頭針徑較粗，按照“細(xì)針抽，粗針注”的原則，因為取得的足夠小的細(xì)胞比切取的細(xì)胞更容易存活。緩慢推注方式可以減少脂肪細(xì)胞在注射過程中的機(jī)械損傷；脂肪細(xì)胞移植在成活之前，需要通過周圍的組織液和血漿的滲透獲得營養(yǎng)，受區(qū)要有足夠的接觸面積，而面部的血循環(huán)比較豐富，可注射層次較多，為脂肪的移植提供更好的環(huán)境［11］。皮膚張力小的部位，需要增加注射量，但應(yīng)控制注射次數(shù)。

4.2.4術(shù)后可行冷敷治療減少出血，拆線后建議及早對受區(qū)行局部適度按摩防止脂肪發(fā)生纖維病變。

本移植方法治療早期效果較好，但后期脂肪細(xì)胞的吸收率達(dá)30%～50%［13］，所以需隨診觀察。常見術(shù)后并發(fā)癥為血腫、過度矯正、矯正不足、水腫、硬結(jié)、表面不平、移位等［14］。據(jù)戚可名近1 000例脂肪顆粒注射移植的統(tǒng)計，其術(shù)后并發(fā)癥約0.29%。為保證術(shù)后效果，患者需要2次修復(fù)甚至多次注射才達(dá)到滿意效果。術(shù)者需熟悉解剖知識，在取脂及注射過程中謹(jǐn)慎操作，避開重要血管以防止脂肪栓塞的發(fā)生。

總之，比起傳統(tǒng)人工材料填充方法，自體脂肪由于取材方便，供體充足，操作簡單，局部反應(yīng)小，加上手感自然，容易被患者接受［12］，其長期存在體內(nèi)無排異反應(yīng)，并可反復(fù)多次注射調(diào)整，手術(shù)安全性高，所以自體脂肪移植是一種科學(xué)、有效的治療面部軟組織畸形的方法，適合臨床上廣泛推廣。

［1］謝蕓，鄭丹寧，李青峰.自體脂肪移植在顳部分層填充治療的應(yīng)用［J］.中國美容整形外科雜志，2010，21（9）：515-517.

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編輯/張惠娟

王志強(qiáng)，科主任，主任醫(yī)師，研究方向：整形外科；遼寧省錦州市遼寧醫(yī)學(xué)院附屬三院整形外科，郵編：121000

2015-03-21

2015-06-03