循證護(hù)理在預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)褥期情感障礙的應(yīng)用

駱煥麗

(河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院,河南安陽(yáng) 455000)

循證護(hù)理在預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)褥期情感障礙的應(yīng)用

駱煥麗

(河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院,河南安陽(yáng) 455000)

本文基于循證的角度首先對(duì)產(chǎn)后心情低落、產(chǎn)后精神病等相關(guān)概念進(jìn)行了識(shí)別,然后又從生物學(xué)和社會(huì)心理學(xué)方面分析了產(chǎn)婦產(chǎn)褥期產(chǎn)生情感障礙的相關(guān)因素,并再次通過循證資源檢索全面地回顧文獻(xiàn),尋找得出醫(yī)護(hù)人員給予產(chǎn)婦產(chǎn)后有效地家庭訪視、護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后情感障礙護(hù)理能力的提升以及醫(yī)療部門針對(duì)性的護(hù)理路徑和方案等措施,均可有效預(yù)防和處理產(chǎn)婦情感障礙。

循證護(hù)理 產(chǎn)婦 產(chǎn)褥期情感障礙 應(yīng)用

產(chǎn)后情感障礙是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期比較常見的一種精神疾患，它包含三種類型：產(chǎn)后心情低落、產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)后精神病。無論是哪種類型，都在一定程度上影響產(chǎn)婦的身心健康，這種負(fù)性情緒也會(huì)波及到產(chǎn)婦的家人、孩子等。作為醫(yī)護(hù)人員，能采取有效的措施預(yù)防這類精神疾患，或者及時(shí)地識(shí)別產(chǎn)婦產(chǎn)后精神障礙，并進(jìn)行有效地處理尤為重要，筆者將運(yùn)用循證護(hù)理模式分析產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的情感障礙影響因素及處理措施，具體如下：

1 相關(guān)概念的界定

1.1 循證護(hù)理

循證護(hù)理(Evidence-Based Nursing，EBN)是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程［1］。

1.2 產(chǎn)后心情低落

發(fā)生率為30～75%，是最常見的產(chǎn)后情感障礙、心境失調(diào)。產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀，數(shù)日內(nèi)緩解。臨床主要表現(xiàn)為心情起伏不定、易激惹、流淚、睡眠障礙、焦慮和食欲減退。產(chǎn)后心情低落是短時(shí)間內(nèi)輕度的功能失調(diào)，大多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)自行緩解，不需治療，約20%的產(chǎn)后心情低落可發(fā)展為產(chǎn)后抑郁［2］。

1.3 產(chǎn)后精神病

1.4 產(chǎn)后抑郁

此類型情感障礙處于產(chǎn)后心情低落與產(chǎn)后精神病之間，是一種非精神病性抑郁癥狀，多發(fā)生于產(chǎn)后四周內(nèi)，主要表現(xiàn)以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激惹、煩躁、重者出現(xiàn)自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂［2］。

2 界定循證問題

需要循證的問題有：①如何預(yù)防產(chǎn)后情感障礙的發(fā)生？②如何識(shí)別和確定產(chǎn)婦出現(xiàn)的癥狀？③對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后情感障礙的處理策略包括什么？④應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的配偶及家庭成員提供怎樣的健康教育？⑤為伴有情感障礙的產(chǎn)婦提供照顧時(shí)，對(duì)護(hù)理人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何要求？

3 基于循證的相關(guān)因素分析

3.1 生物學(xué)因素

(1)遺傳因素：家族中有精神病史者，尤其是有家族抑郁癥史的產(chǎn)婦，產(chǎn)后情感障礙，特別是抑郁癥的發(fā)生率較無家族史的產(chǎn)婦高。說明家族遺傳是產(chǎn)婦發(fā)生情感障礙的一個(gè)較大危險(xiǎn)因素［3］。

(2)產(chǎn)時(shí)因素：一些研究表明，有剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、自然分娩時(shí)產(chǎn)程延長(zhǎng)、疼痛異常、難產(chǎn)、對(duì)分娩有恐懼心理及分娩過程中的緊張情緒等情況的產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)后情感障礙［4］。

風(fēng)影依然紋絲不動(dòng)地站著，他知道師父所指的人是誰(shuí)。她和風(fēng)影一樣，都是從夢(mèng)里長(zhǎng)大的孩子，都是孤單的，需要用愛去撫慰?jī)?nèi)心的寂寞與憂傷的。更何況，紅琴現(xiàn)在受到了傷害，正在傷痛之中。這樣的女孩原本就是裸露的，不是身體，而是靈魂。風(fēng)影看著遠(yuǎn)方，一片浮云飄過來了，又飄過去了。他終于作別了師父，轉(zhuǎn)身走了。

(3)軀體疾病狀態(tài)：有研究顯示，孕產(chǎn)婦患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥、尿路感染、乙肝等，這類孕婦常背負(fù)很大的壓力，產(chǎn)后因?yàn)閾?dān)心胎兒健康常常情緒低落，易發(fā)生產(chǎn)后情感障礙［5］。

(4)內(nèi)分泌因素：有資料研究表明，產(chǎn)后情感障礙中產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與內(nèi)分泌激素的變化密切相關(guān)，產(chǎn)后雌二醇(E2)和孕酮(P)的變化與Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)、Beck抑郁量表( BDI)評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)［6］。

3.2 社會(huì)心理因素

(1)產(chǎn)婦人格特征：產(chǎn)婦的個(gè)性特征是引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后情感障礙的重要因素之一。產(chǎn)后情感障礙多發(fā)生于內(nèi)向性格、敏感性格及神經(jīng)質(zhì)型的產(chǎn)婦，一般情況下，這類產(chǎn)婦往往缺乏自信與安全感、情緒起伏不定、易緊張焦慮、自卑等出現(xiàn)多種負(fù)性情緒［2］。

(2)產(chǎn)婦職業(yè)及文化程度：一些研究表明，文化程度高的產(chǎn)婦往往思慮較多問題，要求一般較高，背負(fù)的精神及社會(huì)壓力較大，易發(fā)生產(chǎn)后情感障礙。因?yàn)槲幕潭雀叩漠a(chǎn)婦一般年紀(jì)較大，對(duì)妊娠及分娩的考慮較多［7］。Emma[8]等的循證醫(yī)學(xué)研究表明， 產(chǎn)婦文化程度與產(chǎn)后情感障礙，尤其是抑郁的發(fā)生無關(guān)。目前研究結(jié)果不一致，在文化程度對(duì)產(chǎn)后情感障礙的關(guān)系上，還需進(jìn)一步探討。某些研究顯示，干部、知識(shí)分子職業(yè)較其他職業(yè)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)產(chǎn)后情感障礙，與生活節(jié)奏快、責(zé)任大關(guān)系較密切［9］。

(3)生活事件：研究表明，易使產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后情感障礙的不良生活時(shí)間包括：新生兒性別(生女嬰被忽略)、職業(yè)、居住環(huán)境不良、經(jīng)濟(jì)條件拮據(jù)、早產(chǎn)兒或帶有遺傳性、傳染性疾病、家庭矛盾、夫妻不和、畸形兒等［10］。這些不良生活事件易誘發(fā)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后情感障礙。

(4)社會(huì)支持系統(tǒng)：社會(huì)因素是影響產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后情感障礙的外在重要因素，社會(huì)支持一般包括情感支持、物質(zhì)支持，而社會(huì)支持的缺乏會(huì)顯著增加產(chǎn)后情感障礙的發(fā)生，通常社會(huì)支持缺乏主要表現(xiàn)在：缺乏家庭支持(尤其是配偶的情感支持)、缺乏知心朋友、缺少可以交換意見的對(duì)象、感到社交孤立。研究表明，來自丈夫及親友的有效情感支持能增加產(chǎn)婦的耐受、應(yīng)對(duì)及解決負(fù)性情緒的能力，而丈夫則是最有力的社會(huì)支持，婚姻滿意度低下、家庭糾紛較多的產(chǎn)婦產(chǎn)后較易發(fā)生情感障礙，尤其是抑郁癥［11］。

綜上所述，產(chǎn)后情感障礙是多因素作用的結(jié)果，根據(jù)流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查和預(yù)測(cè)性研究的meta分析結(jié)果得出，產(chǎn)后情感障礙較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子分別為產(chǎn)前焦慮情緒、個(gè)人和家庭抑郁史、不良生活事件和缺乏社會(huì)支持［2］。

4 循證實(shí)踐

4.1 檢索循證資源

通過前期的循證問題，查找經(jīng)過循證后形成的證據(jù)，檢索循證資源。途徑包括：Cochrane圖書館、JBI循證實(shí)踐中心數(shù)據(jù)庫(kù)、循證護(hù)理雜志(Evidence Based Nursing)等。處理產(chǎn)后情感障礙的干預(yù)措施主要來源于加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)《最佳護(hù)理實(shí)踐指南》中的“產(chǎn)后抑郁的干預(yù)”［2］。證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)為(RNAO，2005)。

4.2 基于循證實(shí)踐的處理措施

4.2.1 產(chǎn)后情感障礙的預(yù)防

研究表明，對(duì)較易發(fā)生產(chǎn)后情感障礙的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)未能有效預(yù)防產(chǎn)后情感障礙，尤其是產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。在Cochrane綜述中查詢到，給與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前到產(chǎn)后一個(gè)持續(xù)過程的干預(yù)措施在降低產(chǎn)后情感障礙，尤其產(chǎn)后抑郁癥中沒有明顯的效果(Ⅰа級(jí)證據(jù))［12］。

醫(yī)護(hù)人員給予產(chǎn)婦產(chǎn)后有效地家庭訪視可預(yù)防產(chǎn)婦情感障礙的發(fā)生，訪視期間，醫(yī)護(hù)人員可以與產(chǎn)婦家庭建立良好的信任，提供產(chǎn)婦產(chǎn)褥期并發(fā)癥的健康教育、小兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色，給與嬰兒預(yù)防保?。?］。資料表明，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的產(chǎn)后支持可以有效預(yù)防產(chǎn)后情感障礙的發(fā)生，而非專業(yè)人員的產(chǎn)后家庭訪視支持無預(yù)防效果(Ⅰа級(jí)證據(jù))［13］。

4.2.2 識(shí)別和確定產(chǎn)后情感障礙

主要是識(shí)別和確定產(chǎn)后抑郁癥狀。目前國(guó)際上通用的產(chǎn)后婦女的自陳測(cè)量工具是已被臨床診斷證實(shí)的Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)。采用Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)可以較快識(shí)別產(chǎn)后婦女情感障礙癥狀，就可以采取有效的措施防止情感障礙，尤其是抑郁程度的加重(Ⅲ級(jí)證據(jù))。

資料表明，可用Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS) 在產(chǎn)后一年內(nèi)的任何時(shí)間進(jìn)行抑郁癥狀的識(shí)別及重復(fù)測(cè)定(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。

研究顯示，產(chǎn)婦獨(dú)自完成Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)較之有家屬或其他人員在場(chǎng)的產(chǎn)婦準(zhǔn)確率更高，因此鼓勵(lì)產(chǎn)婦獨(dú)自填寫抑郁量表(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。

Edingburgh產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)運(yùn)用時(shí)并非十全十美，結(jié)果有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性，研究表明，確診產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥狀要通過產(chǎn)后抑郁量表( EPDS)要與臨床判斷相結(jié)合，不能作為診斷性測(cè)量(Ⅲ級(jí)證據(jù))［2］。

4.2.3 產(chǎn)后情感障礙的處理

家庭成員(父母、配偶、孩子、兄弟姐妹、旁系親屬等)支持首先可以及早識(shí)別產(chǎn)婦產(chǎn)后的情感障礙及一些負(fù)性情緒，緩解產(chǎn)婦的應(yīng)激性壓力，其次也改善家庭成員的精神狀況，有研究表明，情感障礙產(chǎn)婦的配偶也可能存在情感障礙癥狀(Ⅰb級(jí)證據(jù))［2，14］。在Cochrane綜述中查詢到，產(chǎn)婦照護(hù)者和(或)醫(yī)護(hù)人員的支持能有效減輕產(chǎn)婦情感障礙癥狀。

產(chǎn)婦社會(huì)支持的缺乏會(huì)顯著增加產(chǎn)后情感障礙的發(fā)生，為緩解產(chǎn)后抑郁癥狀，可以通過社會(huì)支持系統(tǒng)指導(dǎo)情感障礙產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，提供健康教育。研究顯示，社會(huì)支持中一種特殊群體類型，即同伴支持(產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)婦，母親對(duì)母親)在減輕產(chǎn)婦情感障礙，尤其是抑郁癥狀中有明顯的效果。醫(yī)護(hù)人員可組織建立同伴團(tuán)體，開展活動(dòng)，讓產(chǎn)婦根據(jù)自身的情況參與利用此類資源，對(duì)存在情感障礙的產(chǎn)婦提供心理支持(Ⅱb級(jí)證據(jù))［15］。

資料表明，產(chǎn)婦可以積極參與自我照顧活動(dòng)，與醫(yī)護(hù)人員一起對(duì)抗、治療產(chǎn)后情感障礙(Ⅳ級(jí)證據(jù))。自我照顧活動(dòng)通常包含飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等，可以有效促進(jìn)健康。作為醫(yī)護(hù)人員，可根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)體情況并通過班杜拉自我效能管理、動(dòng)機(jī)教育支持產(chǎn)婦的自我照顧活動(dòng)［15］。

產(chǎn)婦情感障礙較嚴(yán)重的是產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后精神病這兩種類型。針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥，心理治療與咨詢是一種有效的手段。Cochrane的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的人際心理治療(IPT)是一種效果明顯的治療手段，可顯著減輕產(chǎn)婦抑郁癥狀［16］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，認(rèn)知行為治療以及心理咨詢也可緩解產(chǎn)婦抑郁癥狀，效果依個(gè)體情況而定［17］。其次非特異性心理咨詢(non-directive counseling)是研究中最為提倡的一種治療方法，一般包括意向性傾聽等，這種方式可有效提高中度情感障礙產(chǎn)婦的康復(fù)率，而對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后精神病及抑郁癥者效果不好，所以將重癥者轉(zhuǎn)診進(jìn)一步醫(yī)療評(píng)估和處理(Ⅰb級(jí)證據(jù))［15］。

重度抑郁癥或者情感障礙中最嚴(yán)重的產(chǎn)后精神病需借助精神科藥物治療。但目前研究關(guān)于藥物方面的內(nèi)容較少，其次無法確定藥物劑量對(duì)嬰兒的影響。研究方法的不便，母乳中的藥物濃度及對(duì)嬰兒的影響也需要論證(Ⅳ級(jí)證據(jù))［2］。

4.2.4 強(qiáng)化?？谱o(hù)理教育和培訓(xùn)

此項(xiàng)主要針對(duì)為產(chǎn)婦提供護(hù)理的護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員。護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后情感障礙的護(hù)理能力提升可以為產(chǎn)婦及其家庭提供更好的支持及幫助(Ⅲ級(jí)證據(jù))［15］。

4.2.5 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政策的支持

醫(yī)療部門應(yīng)建立針對(duì)性的護(hù)理路徑和方案用來指導(dǎo)實(shí)踐，以確保產(chǎn)后情感障礙婦女能夠得到有效的干預(yù)和處理(Ⅲ級(jí)證據(jù))［15］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供產(chǎn)后情感障礙婦女護(hù)理的基礎(chǔ)和教育(Ⅳ級(jí)證據(jù))［15］。

5 體會(huì)

由于多重因素的影響與作用，產(chǎn)后情感障礙的發(fā)病率較高，給產(chǎn)婦及其家庭造成了嚴(yán)重的困擾，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命。這類人群的特殊性讓我們意識(shí)到，加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后的心理照護(hù)及健康宣教很有必要，但如何做才會(huì)取得顯著效果值得深思，本文從一種循證的角度運(yùn)用循證護(hù)理理念，通過循證護(hù)理模式的四個(gè)步驟循證問題、循證支持、循證觀察及最后的循證應(yīng)用，首先找出產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后情感障礙的相關(guān)因素及問題，再通過循證實(shí)踐查找經(jīng)過循證后形成的證據(jù)，檢索循證資源。在這個(gè)過程中，護(hù)理人員不僅要依托于臨床實(shí)踐，還需要結(jié)合產(chǎn)婦及其家庭支持系統(tǒng)的需求，慎重考慮，才能做出最專業(yè)的判斷。

[1]肖順貞.護(hù)理科研實(shí)踐與論文寫作指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:36.

[2]Dennis CL, Bookey-Bassett S, Bottomley D, et al.Interventions for Postpartum depression.In: Nursing Best Practice Guideline: shaping the future of nursing.[M].Toronto: Registered Nurses Association of Ontario,2005.

[3]高曉玲,邵敬於,華嘉增,等.產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素探討[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,1996,8(1):24-25.

[4]陳良英,何仲.產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè),2004,23(1):1-4.

[5]王陸穎,王新,王若光.孕期應(yīng)激對(duì)母兒影響的研究新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2009,17(5):639-641.

[6]仇劍,王祖承,梅麗萍,羅來敏.性激素、催乳素與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(6):326-327.

[7]朱華,王凱,李麗紅,等.深圳市351例產(chǎn)后抑郁問卷調(diào)查相關(guān)因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(4):629-630.

[8]Emma R, Sherry G, Tamara W, et al.Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature[J].General Hospital Psychiatry, 2004, 26: 289-295.

[9]謝日華,何國(guó)平,羅陽(yáng).產(chǎn)后抑郁癥及其社會(huì)心理因素的相關(guān)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(11):25-28.

[10]許祖年,盧碧運(yùn).產(chǎn)后抑郁與生活事件及社會(huì)支持的關(guān)系[J].中國(guó)臨床心理雜志,2001,9(2):130-131.

[11]Logsdon MC, Birkimer JC, Usui WM.The link of social support and postpartum depressive symptoms African-American women with low incomes[J].MCN Am J Matern Child Nurs,2000,25(5):262-266.

[12]Austin MP.Targeted group antenatal prevention of postnatal depression: a rewiew[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,2003, 107(4):244-250.

[13]Dennis CL, Creedy D.Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2006.

[14]Ray KL, Hodnett ED.Caregiver support for postpartum depression[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2006.

[15]胡雁,李曉玲.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2010.

[16]O’Hara MW, Stuart S,Gorman LL, et al.Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartum depression[J].Arch Gen Psychiatry ,2005,57(11):1039-1045.

[17]Milgrom J, Negri LM,Gemmill AW,et al.A randomized controlled trial of psychological interventions for postnatal depression[J].Bri J Clin Psychol/Bri Psychol Soci ,2005,44(4): 529-542.

駱煥麗(1980—),女,河南濮陽(yáng)人,講師,主管護(hù)師。