下頸椎陳舊性脫位合并小關(guān)節(jié)損傷36例分析

劉 鵬，孫 慶，王 爽，王兆麟，程 杰，孫 東，秦廷正，孫長江

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長春 130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科，長春 130033;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，長春 130033）

下頸椎陳舊性脫位合并小關(guān)節(jié)損傷36例分析

劉 鵬1，孫 慶1，王 爽2，王兆麟1，程 杰1，孫 東1，秦廷正1，孫長江3

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長春 130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科，長春 130033;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，長春 130033）

目的 探討下頸椎陳舊性脫位合并小關(guān)節(jié)損傷的治療策略與療效。方法 回顧性分析陳舊性頸椎小關(guān)節(jié)損傷患者36例，通過Frankel及JOA評分系統(tǒng)評價損傷程度和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均行手術(shù)治療，其中后入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定7例，后-前-后聯(lián)合入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定4例，后路松解-前路融合內(nèi)固定22例，前路融合內(nèi)固定3例。隨訪6個月～2年，融合節(jié)段均獲得骨性融合，無內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。Frankel評分術(shù)后改善1級34例，改善2級1例，無改善1例。JOA改善率0% ～12.3%，平均8.3%。結(jié)論 下頸椎陳舊性小關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療的關(guān)鍵是后路對絞鎖的關(guān)節(jié)突的松解及復(fù)位，前路的松解對復(fù)位有一定輔助作用。

下頸椎陳舊性損傷;頸椎骨折;頸椎脫位;手術(shù)策略

下頸椎陳舊性脫位合并小關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率較低，但是延誤治療卻可能產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。自1982年Allen和 Ferguson提出頸椎損傷 Allen分型［1］以來，國內(nèi)外學(xué)者對下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折伴脫位的發(fā)病率報道各有不同，常常由于臨床癥狀的不典型或有嚴重的合并傷等原因，傷后明確診斷超過3周，而演變?yōu)殛惻f性損傷［2］。由于損傷常伴有神經(jīng)癥狀，且陳舊性轉(zhuǎn)歸后存在頸椎不穩(wěn)，使神經(jīng)癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的影響日常生活的癥狀，因而得到國內(nèi)外外科醫(yī)生重視。本組回顧了36例下頸椎陳舊性脫位合并小關(guān)節(jié)損傷病例，總結(jié)其治療過程和隨訪結(jié)果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2014年1月手術(shù)治療下頸椎陳舊性小關(guān)節(jié)損傷患者36例，其中男29例，女7例;年齡21～62歲，平均年齡36.4歲;交通事故傷15例，摔傷15例，重物砸傷6例;受傷至就診時間23 d～4個月，平均40.6 d;C3-4節(jié)段4例，C4-5節(jié)段9例，C5-6節(jié)段12例，C6-7節(jié)段11例;根據(jù) Kotani側(cè)塊及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折分型，分離型19例，粉碎性骨折4例，劈裂型骨折10例，創(chuàng)傷性椎體滑脫3例。

1.2 治療方法 根據(jù)病史長短和小關(guān)節(jié)損傷的特點制定手術(shù)方案。1）前路間盤摘除松解植骨融合內(nèi)固定術(shù)。沒有關(guān)節(jié)突絞鎖，僅單純的創(chuàng)傷性峽部裂性滑脫，前方松解減壓就可以達到復(fù)位融合。2）后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。存在陳舊關(guān)節(jié)突絞鎖，后路松解損傷節(jié)段關(guān)節(jié)周圍增生的骨質(zhì)及纖維結(jié)構(gòu)，撬撥復(fù)位，也可以將絞鎖的上關(guān)節(jié)突尖部切除2～3 mm（盡量不切除或少切除），復(fù)位后直接后路固定。3）后路松解-前路內(nèi)固定術(shù)。對于后路松解復(fù)位后椎體后緣仍然沒有達到完全復(fù)位或者后路固定困難的病例可采用前路松解復(fù)位和固定。4）后路松解-前路松解-后路內(nèi)固定術(shù)。超過2個月的損傷，前方有較多骨痂形成，則需要進行后方-前方的松解。術(shù)中后路小關(guān)節(jié)松解完成后，在牽引保護下使患者變?yōu)檠雠P位，頸后墊高，頸前入路松解椎間關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)，間盤摘除顯露軟骨下骨，透視下撬撥復(fù)位，椎間植骨，但不固定，關(guān)閉切口。牽引保護下俯臥位，經(jīng)后入路再次撬撥復(fù)位，C臂透視，復(fù)位滿意。以側(cè)塊螺釘或椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，再以固定物提拉加壓復(fù)位。

手術(shù)在全身麻醉下進行。前路采用頸前左側(cè)入路，后路采用后正中入路。后路采用椎弓根釘固定為首選，如果預(yù)計無法完成椎弓根釘固定則采用Margel側(cè)塊螺釘技術(shù)。內(nèi)固定器械采用 Stryker或國產(chǎn)Wego（威高）頸椎后路釘棒或（和）前路釘板內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后頸托外固定，24～48 h拔出引流管，第2～3天下床行走練習(xí)。

1.3 觀察指標 術(shù)前術(shù)后Frankel評分及JOA評分，3個月、6個月、12個月、1年、2年門診復(fù)查隨訪，記錄相應(yīng)評分及JOA改善率，融合成功以三維CT評價為準。

2 結(jié)果

36例患者中，前路融合內(nèi)固定手術(shù)3例，后入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)7例，后路松解-前路融合內(nèi)固定手術(shù)22例，后-前-后聯(lián)合入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)4例。手術(shù)時間3～5 h，術(shù)中失血200～1 500 mL。

下頸椎陳舊性小關(guān)節(jié)損傷患者手術(shù)前后Frankel評分情況。隨訪6個月～2年，平均13.9個月。6個月融合節(jié)段均獲得骨性愈合，頸椎生理序列良好，無接骨板、螺釘、釘棒松動斷裂并發(fā)癥。Frankel評分術(shù)后改善1級34例，改善2級1例，無改善1例。JOA改善率0% ～12.3%，平均8.3%。見表1。

表1 下頸椎陳舊性小關(guān)節(jié)損傷患者手術(shù)前后Frankel評分情況 例

3 討論

對下頸椎陳舊性小關(guān)節(jié)損傷的診斷時間有不同的定義，3周、4周各有優(yōu)缺點，陳舊性損傷和新鮮損傷的最大區(qū)別在于無法進行閉合復(fù)位。筆者認為，病史3周以上的病例定義為陳舊性損傷更為合理，此時相當(dāng)于骨折愈合血腫機化演進期。3周以后閉合牽引復(fù)位幾乎不可能，對于該損傷是否需要復(fù)位一直存在爭議。黃亞增等［3］主張行下位椎體切除加融合術(shù)進行治療，其優(yōu)點是手術(shù)相對簡單，風(fēng)險小，缺點是放棄了復(fù)位及頸椎序列的恢復(fù)。但也有觀點認為該疾病的治療不僅要解除神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫，而且應(yīng)該爭取解剖復(fù)位［4-5］，恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)完整性，從而使周圍組織再灌注，減少神經(jīng)缺血慢性損傷，緩解軸性疼痛等不適感。

復(fù)位的關(guān)鍵是首先前路移除異常的鉤椎關(guān)節(jié)及纖維軟骨結(jié)構(gòu)，然后后路移除椎間關(guān)節(jié)纖維軟骨組織，椎間關(guān)節(jié)松解［6］，所以主張前-后路，必要時再加前路固定。且建議先行前路減壓，為后路松解椎間關(guān)節(jié)提供寬松的脊髓活動空間，避免在后路復(fù)位過程中脊髓的進一步損傷［7］。朱慶三等［8］通過對平均病程為37.2 d的20例頸椎單側(cè)關(guān)節(jié)突損傷治療過程進行分析后，提出對于牽引不能復(fù)位的病例，先行頸椎后路手術(shù)復(fù)位，同期行前路植骨融合固定療效滿意。筆者通過病例總結(jié)認為，手術(shù)的關(guān)鍵是后路對絞鎖的關(guān)節(jié)突的松解，以達到解剖復(fù)位。頸椎手術(shù)入路的選擇取決于以下因素［9］:1）骨折/脫位不穩(wěn)定程度;2）前方是否有間盤壓迫;3）僅通過前方解除壓迫是否可以使脫位減輕。通過研究發(fā)現(xiàn)，單純后路松解絞鎖關(guān)節(jié)突可以復(fù)位，且復(fù)位后椎弓根釘（或側(cè)塊釘）固定節(jié)段之間的提拉和加壓可以使關(guān)節(jié)突之間達到良好穩(wěn)定性，這種情況下，單純后路即可完成復(fù)位。如果單純后路松解絞鎖關(guān)節(jié)突之后達不到理想復(fù)位，就需要考慮前方的松解和植骨，但是前路融合常常存在如下問題:1）前方接骨板固定沒有復(fù)位力量，且抗剪切力較弱;2）如果脫位的是頸6-7或頸7胸1節(jié)段，前方松解尚可滿意，但固定時可能因為胸骨上緣的阻擋而難以操作。而且在前方骨贅形成較多病例中，松解過程可能造成下位椎體沒有充分的固定空間。擬行后路再次復(fù)位固定的情況下，前方椎體間只進行植骨而不能固定，以避免前方附加固定影響后方的最后復(fù)位。所以對于陳舊性的雙側(cè)頸椎椎間關(guān)節(jié)脫位，建議行后-前-后入路手術(shù)［10-11］。對于被忽略的下頸椎脫位，后-前-后聯(lián)合入路可以使陳舊性牽張屈曲型下頸椎損傷達到解剖復(fù)位，獲得良好的矢狀面序列，同時減少醫(yī)源性損傷，縮短手術(shù)時間及住院時間。

固定過程中，前路固定不利于控制旋轉(zhuǎn)，而且在下頸椎陳舊損傷時容易出現(xiàn)下位椎體破損而影響固定，而繼續(xù)向下固定又有胸骨上切跡阻擋。這時后路固定則成為理想的選擇。Kotani等的生物力學(xué)測試證明，對于頸椎三柱損傷，頸椎后路椎弓根螺釘固定的效果最好，具有前路手術(shù)無可替代的優(yōu)勢［12］。因為頸椎椎弓根釘為三柱固定，固定更穩(wěn)妥，并且抗扭轉(zhuǎn)力更大，且后入路可直視骨折的關(guān)節(jié)突，并撬撥復(fù)位。在側(cè)塊分離型損傷的病例中，由于病變椎體側(cè)塊無法形成有效的固定，可以采用延長至兩節(jié)段的側(cè)塊固定或者椎弓根內(nèi)固定［13］，也可以輔助前路固定。然而頸椎椎弓根由于毗連結(jié)構(gòu)重要，容錯率低，需要醫(yī)生、儀器、器械的技術(shù)支持，其應(yīng)用仍存在限制。

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Treatment of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury

LIU Peng1，SUN Qing1，WANG Shuang2，WANG Zhaolin1，CHENG Jie1，SUN Dong1，QIN Tingzheng1，SUN Changhong3
（1.Orthopaedics Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China;2.Ophthalmology Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China;3.Radiology Department，The Fellowship Hospital of Jilin University，Changchun 130033，China）

ObjectiveTo explore the treatment strategy of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury.MethodsRetrospectively review 36 cases of chronic lower cervical spine dislocation with facet joint injury，evaluating the injury and postoperative recovery condition by Frankel Grade and Clinical Symptom Score of the Japanese Orthopedic Association（JOA scale）.ResultsAll patients were treated operatively.7 patients underwent posterior pedicle screw rod fixation，22patients underwent posterior release and anterior fusion，3 patients underwent anterior cervical discectomy and fusion and 4 cases underwent posterior-anterior-posterior approach.The follow-up period was 6 months to 2 years.In the follow up period，bone union was achieved in all patients and no fixation complication.Postoperatively the Frankel score improved 1 level of 34 cases，2 levels of 1 case，and 1 case no improvement.The JOA score recovery rate was 8.3%on average（range 0% ～ 12.3%）.Conclusionkey point for the reduction of the chronic lower cervical spine was facet joint release.Anterior release could contribute to the reduction.

chronic lower cervical facet joint injury;cervical fracture;cervical dislocation;surgery strategy

R687.3

A

2095－6258（2015）04－0801－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.053

吉林省科技發(fā)展計劃項目“脊柱功能評價的臨床研究”（20130206029SF）;吉林省科技廳課題“TSP1在糖尿病視網(wǎng)膜病變中促進血管內(nèi)皮細胞凋亡及ABT510抑制DR新生血管形成的研究”（20130522034JH）。

劉 鵬（1975－），男，副教授，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科學(xué)研究。

2014－03－27）