清熱類中藥的不良反應(yīng)/事件與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃勝男，張 冰，林志健，孫博喻，朱春勝，牛紅娟，王雪潔

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 藥劑科，北京 102618;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029）

清熱類中藥的不良反應(yīng)/事件與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃勝男1，張 冰2*，林志健2，孫博喻2，朱春勝2，牛紅娟2，王雪潔2

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 藥劑科，北京 102618;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029）

目的 了解清熱類中藥不良反應(yīng)/事件發(fā)生的原因和特點(diǎn)，探討其藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 通過文獻(xiàn)檢索，收集清熱類中藥飲片不良反應(yīng)/事件詳細(xì)個(gè)案，統(tǒng)計(jì)、分析其發(fā)生原因和特點(diǎn)，總結(jié)清熱類中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。結(jié)果 共收集22味常用清熱類中藥、111例不良反應(yīng)/事件個(gè)案，主要分布在15～59歲人群中，男女無(wú)明顯差異;不良反應(yīng)/事件可累及多個(gè)系統(tǒng)—器官;自行用藥、超量用藥是不良反應(yīng)/事件發(fā)生的最主要原因。結(jié)論 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件的發(fā)生主要是由于患者未正確用藥所致，可根據(jù)清熱藥藥性特點(diǎn)建立適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，減少不良反應(yīng)或事件的發(fā)生。

清熱藥;中藥飲片;不良反應(yīng);藥學(xué)監(jiān)護(hù)

凡以清解里熱、治療里熱證為主的藥物，稱為清熱藥，中醫(yī)用于溫?zé)岵「邿釤┛?、濕熱瀉痢、溫毒發(fā)斑、癰腫瘡毒及陰虛發(fā)熱等里熱證;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于治療感染性疾病、免疫功能障礙、心血管疾病、腫瘤及糖尿病等出現(xiàn)“里熱證”者［1］。近年來，清熱類中藥注射劑的不良反應(yīng)/事件報(bào)道已引起臨床醫(yī)生的高度重視，然清熱類中藥飲片不良反應(yīng)/事件的發(fā)生，卻未起廣泛關(guān)注。本文通過文獻(xiàn)檢索，收集清熱類中藥飲片不良反應(yīng)/事件詳細(xì)個(gè)案，應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析不良反應(yīng)/事件涉及的中藥及中藥使用方法、患者性別、年齡分布、不良反應(yīng)/事件累及的系統(tǒng)器官等，并針對(duì)共性問題探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以高學(xué)敏主編的《中藥學(xué)》［2］中歸為清熱藥的藥味為研究范圍，以“中藥名稱（包括常用的別名）”及“例”“過敏”或“反應(yīng)”為主題詞，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為1979年1月1日—2014年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):納入干預(yù)措施為單味中藥飲片或通過激發(fā)反應(yīng)、斑貼試驗(yàn)結(jié)果可確定為某味中藥飲片引起的不良反應(yīng)的臨床研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);不良反應(yīng)描述不清的;排除綜述、摘要、述評(píng)類、實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn);排除中成藥引起的不良反應(yīng)。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，可納入文獻(xiàn)101篇，病例數(shù)為111例。從文獻(xiàn)中抽提如下內(nèi)容進(jìn)行分析:患者的人口學(xué)資料（年齡、性別）、是否有過敏史、藥物的用法用量及療程、不良反應(yīng)的表現(xiàn)、處置過程及預(yù)后等，探討清熱類中藥不良反應(yīng)/事件發(fā)生的特點(diǎn)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件的人群分布 見表1。

表1 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件的人群分布例（%）

2.2 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)—器官及臨床表現(xiàn) 見表2。

表2 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)—器官及臨床表現(xiàn) 例（%）

2.3 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件原因分析 《中藥學(xué)》［2］中收載清熱藥 74 味，22 味（占28.57%）有不良反應(yīng)/事件文獻(xiàn)報(bào)道。其中，超量應(yīng)用是引起藥品不良事件的最常見原因（占53.14%），其次是自行用藥（占45.95%），機(jī)體因素、用藥方法不當(dāng)也是不可忽視的重要因素。多個(gè)原因的共同作用更容易導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件，見表3。

3 討論

3.1 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件特點(diǎn) 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件與藥物本身特征有關(guān)。1）清熱藥藥性寒涼，沉降入里，用于溫?zé)岵「邿釤┛省駸釣a痢、溫毒發(fā)斑、癰腫瘡毒及陰虛發(fā)熱等里熱證，這些證候在青壯年、中年人中更多見，因此，該人群應(yīng)用的清熱藥較多，不良反應(yīng)/事件相對(duì)也較多。2）清熱藥寒涼，易傷脾胃，故消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)/事件多見。3）嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件多數(shù)與中藥毒性有關(guān)，本研究［3-8］中，共發(fā)現(xiàn)12例過敏性休克，其中9例因鴉膽子、1例由山豆根所致;2例死亡病例亦由山豆根引起。

3.2 清熱類中藥不良反應(yīng)/事件原因分析 《中藥學(xué)》［2］中74味清熱藥中，除苦豆子、三棵針、鴉膽子、重樓、貫眾、山豆根為有毒中藥外，其余藥物相對(duì)較安全。但是，仍有近1/3的藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)/事件，分析其原因:1）未經(jīng)醫(yī)生或藥師指導(dǎo)，盲目用藥。很多患者認(rèn)為中藥無(wú)毒，或輕信“偏方”，擅自用藥，此次調(diào)查中，近半數(shù)的不良反應(yīng)/事件屬自行用藥后發(fā)生［9-11］。2）超量使用。包括大劑量用藥和長(zhǎng)期用藥。中藥飲片的劑量應(yīng)參照《中華人民共和國(guó)藥典》，但有些醫(yī)生習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)用藥，或患者自行用藥，超量現(xiàn)象非常頻繁，不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生［12-13］。3）加工不當(dāng)?；颊咦孕胁墒铡⒓庸に幉?，因錯(cuò)用用藥部位而發(fā)生不良事件［10，14］。4）藥物本身有毒。如鴉膽子有毒，外用亦可導(dǎo)致過敏性休克;山豆根有毒，大劑量服用可導(dǎo)致死亡。5）與機(jī)體因素有關(guān)。如個(gè)別患者服用小劑量黃芩或含黃芩的中成藥，即可出現(xiàn)遍身潮紅，瘙癢，起水皰等不良反應(yīng)［15-16］。其不良反應(yīng)的發(fā)生可能與機(jī)體對(duì)中藥所含某種成分過敏有關(guān)［17-18］。

表3 清熱類中藥不良反應(yīng)原因分析 例

3.3 清熱類中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 筆者認(rèn)為，根據(jù)上述分析結(jié)果和清熱藥的性效特征，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可減少藥害事件發(fā)生。1）根據(jù)藥性特點(diǎn)用藥。例如，牡丹皮辛寒，辛能透散，善治“無(wú)汗骨蒸”;地骨皮甘寒，甘寒生津，善治“有汗骨蒸”。把握好藥性，是合理用藥的前提。2）區(qū)別不同品種的藥效差異。紫花地丁與蒲公英均苦寒，歸肝經(jīng)，善清熱解毒，消癰散結(jié)，治療癰腫疔瘡，咽喉腫痛，乳癰，肺癰，丹毒等。但紫花地丁還有涼血消腫之用，蒲公英兼能散滯氣、通乳、利尿通淋，二者不可混用。品種是決定用藥是否合理的關(guān)鍵。3）區(qū)別用藥部位。如金銀花與忍冬藤來源于同一植物，但金銀花質(zhì)輕，清中兼透，內(nèi)能清熱毒，外能散風(fēng)熱，內(nèi)外俱熱者為宜;忍冬藤解毒作用不如金銀花，但能通絡(luò)，用于風(fēng)熱痹痛，二者功效不同。由此可見，藥用部位影響臨床療效，不可忽視，飲片應(yīng)由專業(yè)機(jī)構(gòu)加工，分開藥用部分。4）區(qū)別炮制品。清熱藥多以生品入藥，經(jīng)炮制后，藥性與功效可能發(fā)生根本變化，應(yīng)區(qū)別應(yīng)用。5）區(qū)別機(jī)體狀態(tài)用藥。素體壯實(shí)而患熱證，宜用藥性較峻猛的清熱藥，且劑量稍大，急清熱邪，以免拖延病期;素體虛弱而患熱證者，宜用藥性較緩和的清熱藥，適當(dāng)減量，防止引起食減、腹痛、便溏等寒中反應(yīng)。6）區(qū)別機(jī)體證候特點(diǎn)用藥。一辨寒熱虛實(shí):若陰虛內(nèi)熱證，宜用青蒿、地骨皮等清虛熱藥，實(shí)熱證可選石膏、寒水石等清實(shí)熱藥;二辨寒熱真假:清熱藥用于里熱證，必備“舌紅、脈數(shù)”的舌脈特征方可應(yīng)用，陰盛格陽(yáng)或真寒假熱者禁用;三辨熱證部位:熱在血分當(dāng)用清熱涼血藥，如生地黃、玄參等;熱在氣分當(dāng)選清氣分熱藥物，如石膏、天花粉等。7）個(gè)體差異。上文述及個(gè)別患者對(duì)黃芩、青果過敏，屬個(gè)體差異，用藥前難以發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)對(duì)某藥過敏后，應(yīng)盡量避免再使用。8）選擇正確的煎服方法。根據(jù)清熱藥的作用部位及藥性選擇煎煮方法，如清上焦熱邪宜輕煎，取其輕清上達(dá);清下焦熱邪宜久煎，取其沉降下行以達(dá)病所等。另多數(shù)清熱藥苦寒，服藥中需顧護(hù)脾胃，宜飯后溫服以減輕消化道的不良反應(yīng)。9）避免超劑量和超長(zhǎng)療程。一方面，藥性猛烈的清熱藥用量宜謹(jǐn)慎，如黃連用量不超過5g，黃柏不超過12 g;有毒之品用量宜小，如鴉膽子＜2 g，山豆根＜6 g等。另一方面，應(yīng)中病即止，避免過用導(dǎo)致寒涼傷陽(yáng)、苦寒?dāng)∥浮⒖嘣飩?、甘寒助濕等。避免超劑量和超長(zhǎng)療程用藥是控制清熱藥不良反應(yīng)/事件發(fā)生的最有效的途徑之一。10）飲食宜忌。服清熱藥后不宜食用辛辣油膩之品，以免妨礙藥性，反助熱邪。適宜食用清淡飲食，使熱無(wú)所寓而被清除。

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Adverse reactions of heat clearing drugs and how to carry out pharmaceutical care

HUANG Shengnan1，ZHANG bing2*，LIN Zhijian2，SUN Boyu2，ZHU Chunsheng2，NIU Hongjuan2，WANG Xuejie2
（1.Pharmacy department，South of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing，102618，China;2.College of TCM，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

ObjectiveInvestigating the causes and characteristic of adverse reactions of heat clearing drugs，to study how to carry out pharmaceutical care to promote rational drug use.MethodsBy means of literature retrieval，making a collection of cases about adverse reactions of heat clearing drugs to analyze their causes and characteristic and to summarize the main work of the pharmaceutical care.ResultsThe 22 kinds of heat clearing drugs and 111 cases were included in the study.In these cases，most of them were 15 to 59 years people，there was no significant difference between males and females.Adverse reactions were affected several organ systems，the main reasons were self-medication and excessive medication.Conclusions Adverse reactions of heat clearing drugs were caused by improper medication，to carry out pharm-acyeutical care on the basis of drug properties may reduce adverse reactions.

heat clearing drugs;pieces of Chinese medicine;adverse reactions;pharmaceutical care

R282.71

A

2095－6258（2015）04－0701－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.015

教育部博士點(diǎn)基金“中藥菊苣治療高尿酸血癥多靶點(diǎn)作用機(jī)制的分子對(duì)接研究”（20130013120001）;教育部博士點(diǎn)基金“中藥菊苣顆粒治療高尿酸血癥作用特點(diǎn)與機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究”（20120013130002）。

黃勝男（1980－），女，碩士，主管中藥師，主要從事中藥藥物警戒研究。

張 冰，教授，主任醫(yī)師，電話－（010）84738606，電子信箱－zhangbing6@263.com

張海洋

2015－02－06）