血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用*

張永庚易祥武 孫恕 楊丹（江西省宜春市人民醫(yī)院心內(nèi)科 宜春 336000）

血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用*

張永庚**易祥武 孫恕 楊丹
（江西省宜春市人民醫(yī)院心內(nèi)科 宜春 336000）

目的：探討血栓抽吸術(shù)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）介入治療患者左心室功能的改善作用。方法：選取STEMI介入治療患者132例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=68，PCI介入聯(lián)合血栓抽吸術(shù)）和對(duì)照組（n=64，PCI介入治療），比較兩組臨床療效和左心室功能指標(biāo)的差異。結(jié)果：觀察組TIMI血流1級(jí)率明顯低于對(duì)照組，TIMI血流3級(jí)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組cTn-I峰值、cTn-I達(dá)峰時(shí)間和術(shù)后1 d NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月LVEDV、LVESV明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：血栓抽吸術(shù)通過(guò)改善STEMI介入治療患者心肌灌注和心肌酶指標(biāo)水平從而顯著改善左心室功能。

血栓抽吸術(shù) STEMI 介入治療 左心室功能

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）嚴(yán)重威脅人類生命健康，雖然可以應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary artery intervention，PCI）、冠脈內(nèi)支架植入、他汀類調(diào)脂藥物和抗血小板藥物等治療方法，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)微小血栓形成等均導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)栓塞，導(dǎo)致病理生理改變，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后狀況[1-2]。相關(guān)研究證實(shí)，血栓抽吸術(shù)有助于改善心肌灌注水平，改善臨床預(yù)后[3]。但關(guān)于血栓抽吸術(shù)對(duì)STEMI介入治療患者左心室功能的改善作用研究甚少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2015年1月期間我院心內(nèi)科住院部STEMI介入治療患者132例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=68，采用血栓抽吸術(shù)）和對(duì)照組（n=64，未采用血管抽吸術(shù)）。觀察組中男43例，女25例，年齡49~76歲，平均年齡（62.98±8.52）歲，吸煙28例，合并高血壓41例，合并糖尿病15例；心肌梗死部位：前降支31例，回旋支16例，右冠脈21例；術(shù)前N端前腦鈉素（N terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）：（1356.41±211.41）pg/ml，心肌肌鈣蛋白-T（cardiac troponin-T，cTn-T）：（0.54±0.02）μg/L，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：（35.24±7.01）%。對(duì)照組中男42例，女22例，年齡51~77歲，平均年齡（63.21±8.74）歲，吸煙26例，合并高血壓39例，合并糖尿病12例；心肌梗死部位：前降支28例，回旋支17例，右冠脈19例；術(shù)前NT-proBNP：（1 358.32±210.14）pg/ml，cTn-T（0.55±0.01）μg/L，LVEF（35.19±7.11）%。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、合并癥、心肌梗死部位、術(shù)前腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、cTn-T及超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)等基線資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1） 納入標(biāo)準(zhǔn)。全部患者均行PCI治療，30 min ＜胸痛持續(xù)時(shí)間＜12 h，心電圖檢查顯示至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV，冠脈造影檢查顯示心肌梗死相關(guān)性血管完全閉塞。

2） 排除標(biāo)準(zhǔn)。急性肺水腫、心源性休克等疾病導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并左束支傳導(dǎo)阻滯，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等腦血管疾病，合并肝腎功能障礙、感染性疾病、房顫、胃腸道活動(dòng)性出血、呼吸道活動(dòng)性出血、血小板減少癥和凝血功能障礙性疾病，3個(gè)月內(nèi)具有大手術(shù)史，對(duì)造影劑過(guò)敏。

1.3 治療方法

入院后完善常規(guī)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，全部患者均于入院后90 min內(nèi)在數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）下行PCI介入治療，術(shù)前嚼服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078）300 mg和硫酸氫氯吡格雷（商品名：泰嘉，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）600 mg，選取橈動(dòng)脈入路。觀察組患者在血管抽吸術(shù)后導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班注射液（商品名：魯南恒康，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090328）12.5 mg，再植入冠脈內(nèi)支架；對(duì)照組PCI導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用替羅非班500 μg后置入冠脈內(nèi)支架。

PCI介入治療期間，球囊擴(kuò)張前應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管，日本瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社）在病變冠脈反復(fù)前后抽吸2~3次，TIMI血流達(dá)2~3級(jí)。具體操作步驟：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范，取出血栓抽吸導(dǎo)管及其配件，采用肝素生理鹽水徹底沖洗導(dǎo)絲腔，將血栓抽吸導(dǎo)管浸泡于無(wú)菌生理鹽水中，激活LFC親水涂層，將抽吸注射器中注入5~10 ml肝素生理鹽水，通過(guò)注射器和旋轉(zhuǎn)閥將延長(zhǎng)管與導(dǎo)管連接，打開(kāi)旋轉(zhuǎn)閥采用抽吸注射器內(nèi)的肝素化生理鹽水沖洗連接裝置及其血栓抽吸導(dǎo)管，關(guān)閉閥門，備用。選用0.036 mm導(dǎo)絲通過(guò)閉塞或血栓病變部位至相應(yīng)遠(yuǎn)端閉塞冠狀動(dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)絲將ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管推進(jìn)，于冠脈口處停止推進(jìn)，從閥門上斷開(kāi)注射器，確保空氣完全排空后連接注射器，關(guān)閉旋轉(zhuǎn)閥，拉出抽吸注射器活塞至最大拉伸位置，扭轉(zhuǎn)活塞鎖定注射器處于真空狀態(tài)，將ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管向前推進(jìn)至距離血栓病變部位約2 cm處停止，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后打開(kāi)旋轉(zhuǎn)閥進(jìn)行血栓抽吸。緩慢將ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管尖端向仍殘留血栓病變位置推進(jìn)，連續(xù)抽吸冠脈內(nèi)血栓，完成抽吸后，關(guān)閉旋轉(zhuǎn)閥門。必要時(shí)將抽吸出的血液和血栓送實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組PCI術(shù)后即刻心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)，心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）峰值及其達(dá)峰時(shí)間，術(shù)后1 d NT-proBNP；PCI術(shù)后6個(gè)月采用iE33型彩色多普勒超聲診斷儀（Philips公司）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率2~4 MHz，采用雙平面辛普森法記錄左心室舒張末期容積（leftventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）和LVEF[5]；術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)比較

觀察組TIMI血流1級(jí)率明顯低于對(duì)照組，TIMI血流3級(jí)率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組PCI術(shù)后即刻TIMI血流分級(jí)比較[例（%）]

2.2 兩組cTn-I峰值、cTn-I達(dá)峰時(shí)間和術(shù)后1 d NT-proBNP水平比較

觀察組cTn-I峰值、cTn-I達(dá)峰時(shí)間和術(shù)后1 d NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組cTn-I峰值、cTn-I達(dá)峰時(shí)間和術(shù)后1 d NT-proBNP水平比較

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月左心室心功能指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月LVEDV、LVESV明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月左心室心功能指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件

兩組術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件（例）

3 討論

STEMI是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血液流動(dòng)中斷引起的局部心肌細(xì)胞缺血性壞死。STEMI發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率較高，預(yù)后欠佳。PCI治療是STEMI患者梗死相關(guān)血管開(kāi)通最為有效的手段之一，但并未有效緩解心肌組織缺血再灌注，這種心肌缺血組織微循環(huán)不能完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象稱為慢血流或無(wú)復(fù)流[6]。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓碎片、冠狀動(dòng)脈痙攣和微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等因素緊密相關(guān)[7]。其中無(wú)復(fù)流導(dǎo)致瀕臨梗死的心肌組織范圍增大，加重左心室收縮和舒張功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后狀況[8]。因此，PCI治療術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。目前用于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象預(yù)防手段主要有PCI術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷量抗血小板藥物和他汀類藥物，術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班、腺苷和硝酸甘油等，其中目前備受關(guān)注并用于預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的方法為冠脈內(nèi)血栓抽吸導(dǎo)管和閉塞血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。冠脈內(nèi)血栓抽吸導(dǎo)管操作簡(jiǎn)便，價(jià)格合理，具有顯著減少閉塞血管遠(yuǎn)端栓塞和冠脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善心肌灌注[9]。而閉塞血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置由于器械導(dǎo)致血管受損、機(jī)械通過(guò)病變組織導(dǎo)致血管栓塞程度加重、價(jià)格昂貴、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和操作極為復(fù)雜等因素局限了閉塞血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在臨床中的廣泛性應(yīng)用[10]。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，PCI介入術(shù)中采用血栓抽吸導(dǎo)管裝置有助于顯著提高TIMI血流，改善ST段抬高程度[11]。因此，在STEMI 患者PCI介入治療中，血栓抽吸術(shù)有效減輕梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷，改善梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流分級(jí)，減少心肌梗死面積和介入治療不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，血栓抽吸術(shù)患者TIMI血流分級(jí)明顯改善優(yōu)于單純PCI介入治療患者，術(shù)后6個(gè)月LVEDV、LVESV明顯低于單純PCI介入治療患者，LVEF明顯高于單純PCI介入治療患者，cTn-I峰值、cTn-I達(dá)峰時(shí)間和術(shù)后1 d NT-proBNP水平均明顯低于單純PCI介入治療患者，血栓抽吸術(shù)將脫落的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊中的白細(xì)胞、血小板、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)碎片徹底抽吸出體外，降低微血管血栓阻塞、慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的左心室功能。同時(shí)，通過(guò)血栓抽吸術(shù)并不增加術(shù)后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如何有效避免急診介入手術(shù)治療后無(wú)或慢血流現(xiàn)象成為了研究熱點(diǎn)，血栓抽吸術(shù)通過(guò)將抽吸導(dǎo)管置入遠(yuǎn)端病變部位，在不阻斷血流和不損傷血管內(nèi)壁的基礎(chǔ)上有效改善心肌灌注和預(yù)后狀況，從而有效降低并發(fā)癥。

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Effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona*

ZHANG Yonggeng**, YI Xiangwu, SUN Shu, YANG Dan
(Department of Cardiology, The People’s Hospital of Yichun City, Jiangxi Province, Yichun 336000, China)

Objective: To investigate the effect of thrombus aspiration on left ventricular function in the patients treated with STEMI interventiona. Methods: One hundred and thirty-two cases of patients were selected and randomly divided into an observation group (n=68, received PCI intervention combined with thrombus aspiration therapy) and a control group (n=64, received PCI interventional therapy only). The differences of the clinical efficacy and the index of left ventricular function were compared between two groups. Results: The flow rate of TIMI grade 1 was significantly lower while the flow rate of grade 3 higher in the observation group than in the control group (P<0.05). The value and appearing time of cTn-I peak, and NT-proBNP level at one day after operation were significantly lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The LVEDV and LVESV were significantly lower and the LVEF was significantly higher in the observation group than in the control group 6 months after the operation (P<0.05) and meanwhile there was no significant difference in the incidence of major adverse cardiovascular events between two groups. (P>0.05). Conclusion: The indexes of myocardial perfusion and myocardial enzyme in the patients treated with STEMI interventiona and the left ventricular function can be improved by thrombus aspiration.

thrombus aspiration; STEMI; interventional treatment; left ventricular function

R542.22; R654.2

A

1006-1533(2015)19-0037-04

2015年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（項(xiàng)目編號(hào)：20155155）

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張永庚，主治醫(yī)師。研究方向：心內(nèi)科疾病診斷

2015-05-14）