針?biāo)帍?fù)合麻醉對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臟器功能的影響

沙粒,孔憲誠,謝曉峰,黃建平

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針?biāo)帍?fù)合麻醉對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臟器功能的影響

沙粒,孔憲誠,謝曉峰,黃建平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200020)

目的 觀察針?biāo)帍?fù)合麻醉對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前術(shù)后臟器功能指標(biāo),并進(jìn)一步探討其臨床和理論意義。方法 以60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(針?biāo)帍?fù)合麻醉)、對照組(傳統(tǒng)氣靜復(fù)合全身麻醉),每組30例,觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐及MMSE量表評分,評估針?biāo)帍?fù)合麻醉對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前術(shù)后臟器功能的影響。結(jié)果 觀察組與對照組相比,術(shù)前兩組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)前觀察組谷草轉(zhuǎn)氨酶水平高于對照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后第1天兩組肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后第1天觀察組總膽紅素水平低于對照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。術(shù)后第1天兩組腎功能檢查尿素氮及肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后6 h觀察組MMSE評分高于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。術(shù)后第1天兩組腦功能MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。結(jié)論 針?biāo)帍?fù)合麻醉同傳統(tǒng)氣靜復(fù)合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用對于人體的肝腎功能影響無明顯差異?？梢哉J(rèn)為兩種麻醉方式是同樣安全有效的。針?biāo)帍?fù)合麻醉對于患者腦功能早期恢復(fù)有一定的保護(hù)作用,可能對于肝臟功能有一定保護(hù)作用。

針刺;針?biāo)帍?fù)合麻醉;腹腔鏡;膽囊切除術(shù)

針?biāo)帍?fù)合麻醉,作為氣靜復(fù)合全身麻醉的一種替代麻醉方式,其主要方法是選擇手術(shù)部位相關(guān)鎮(zhèn)痛需要來定位選穴,辨穴施針,輔助一定劑量的麻醉藥物[1]。這種方法可使得部分患者在接受各類外科手術(shù)時(shí)能維持清醒狀態(tài)[2-7]。針?biāo)帍?fù)合麻醉不僅可以使得手術(shù)時(shí)患者清醒,而且減少了術(shù)中全身生理干擾,使得術(shù)后機(jī)體應(yīng)激水平低,術(shù)后康復(fù)較快[8]。這從理論研究方面推動(dòng)了經(jīng)絡(luò)經(jīng)穴與臟腑關(guān)系、痛覺生理、鎮(zhèn)痛以及解痙原理的研究[9]。

針?biāo)帍?fù)合麻醉在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段,針刺鎮(zhèn)痛可與麻醉藥物互相增效,針刺復(fù)合少量麻醉藥,既可保留針麻的優(yōu)勢,又同時(shí)解決了針麻鎮(zhèn)痛不全的技術(shù)難題,使得較大、較復(fù)雜的手術(shù)也能夠順利完成[10-12],且能加強(qiáng)手術(shù)麻醉效果,節(jié)約藥物用量,減少藥物的副反應(yīng),從而保護(hù)了臟器功能[13]。

1 臨床資料

本研究收錄了2012年9月至2014年9月期間在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的住院患者共61例,其中有1例患者由觀察組內(nèi)排除,其原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。完成試驗(yàn)的60例患者中,男27例,女33例;年齡28～68歲,中位年齡53歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組,每組30例。觀察組中男11例,女19例;中位年齡55歲。對照組中男16例,女14例;中位年齡51歲。

2 麻醉方法

兩組患者均予咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg,術(shù)前一日晚口服。手術(shù)前30 min予東莨菪堿0.3 mg肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后即開通外周靜脈通路,予乳酸鈉林格氏液,連接麻醉監(jiān)護(hù)儀,麻醉全程中監(jiān)護(hù)患者的心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、無創(chuàng)心排量,進(jìn)行肌松監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測。

2.1 對照組

患者在常規(guī)氣管插管全身麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)。行全麻誘導(dǎo)時(shí)可以依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼2～3mg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,同時(shí)給予患者面罩吸純氧,并行人工輔助呼吸,等待患者肌肉松弛后在喉鏡明視下進(jìn)行氣管內(nèi)插管,并連接麻醉呼吸機(jī)給予患者機(jī)械通氣。根據(jù)術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),由麻醉醫(yī)師追加使用芬太尼、維庫溴銨,按需泵注丙泊酚維持麻醉,術(shù)畢后停藥待患者清醒后拔除氣管插管。

2.2 觀察組

取0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,取雙側(cè)日月、氣沖、陽陵泉穴[14]。對針刺穴位點(diǎn)皮膚使用乙醇棉球消毒后,日月穴沿第7、8肋間隙向外平刺1寸,氣沖和陽陵泉穴直刺1寸,行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后連接電針儀,選連續(xù)波,頻率30 Hz,針刺誘導(dǎo)20 min后再進(jìn)行靜脈誘導(dǎo),一次性靜脈給藥(咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2mg/kg),按需泵注丙泊酚,同時(shí)給予患者喉罩供氧,若出現(xiàn)呼吸抑制者則行人工輔助通氣。術(shù)中電針持續(xù)刺激,根據(jù)患者具體情況而定,麻醉醫(yī)師可酌加芬太尼增加鎮(zhèn)痛效果。因針?biāo)帍?fù)合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)可進(jìn)行氣管內(nèi)插管,故應(yīng)面罩或喉罩供氧。若患者因手術(shù)操作出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)可加用內(nèi)關(guān)、合谷穴,電針持續(xù)刺激,使用連續(xù)波,電刺激頻率為2 Hz。若術(shù)中患者肌肉松弛不足,也可加用少量維庫溴銨,但需要密切觀察患者的呼吸活動(dòng),必要時(shí)應(yīng)給予氣管插管,機(jī)械通氣輔助呼吸。

3 結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)

在評估肝功能影響時(shí),我們選取了總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)作為代表性指標(biāo)。我們在比較兩組患者的腎功能時(shí)選取了尿素氮和肌酐作為監(jiān)測指標(biāo)。在對于兩組患者腦功能評估時(shí)我們使用了簡易精神狀態(tài)量表或稱簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)比較采用配對樣本檢驗(yàn);無序計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),單項(xiàng)有序計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

分別對觀察組與對照組術(shù)前術(shù)后肝功能(表1)、腎功能(表2)及腦功能(表3)進(jìn)行比較。術(shù)前觀察組AST水平高于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.04,＜0.05),但仍屬于正常值范圍。術(shù)前兩組總膽紅素、ALT、尿素氮、肌酐、MMSE指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后第1天觀察組總膽紅素水平低于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),但仍屬于正常值范圍。術(shù)后第1天兩組患者肝功能ALT及AST及腎功能檢查尿素氮及肌酐水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后6 h觀察組MMSE評分高于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。術(shù)后第1天兩組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較 (±s)

組別時(shí)間總膽紅素(μmol/L)ALT(U/L)AST(U/L) 觀察組術(shù)前14.26±1.1428.60±4.0930.73±3.131) (n=30)術(shù)后16.84±1.422)42.43±5.6546.50±4.41 對照組術(shù)前15.40±1.0830.03±5.0228.00±5.28 (n=30)術(shù)后22.88±2.0155.46±7.5455.16±5.23

注:與對照組比較1)＜0.05,2)＜0.01

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能比較 (±s)

組別時(shí)間尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L) 觀察組術(shù)前4.36±0.2161.90±2.03 (n=30)術(shù)后4.92±0.3861.93±2.27 對照組術(shù)前4.62±0.2060.43±2.87 (n=30)術(shù)后4.79±0.2457.08±2.94

表3 兩組MMSE評分比較 (±s,分)

表3 兩組MMSE評分比較 (±s,分)

時(shí)間觀察組(n=30)對照組(n=30) 術(shù)前29.13±0.1429.16±0.14 術(shù)后6 h 27.83±0.131)26.20±0.20 術(shù)后第1天28.80±0.1428.90±0.16

注:與對照組比較1)＜0.01

4 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)因需要建立人工氣腹,對術(shù)中麻醉肌松要求較高,對于使用針?biāo)帍?fù)合麻醉能否滿足手術(shù)需要仍在研究起步階段。為了更加科學(xué)客觀地評價(jià)和認(rèn)識針?biāo)帍?fù)合麻醉,我院已經(jīng)對針?biāo)帍?fù)合麻醉的作用機(jī)理進(jìn)行了較為長期以及多層次多角度的前期深入研究[15-22],從目前研究結(jié)果來看,針?biāo)帍?fù)合麻醉是現(xiàn)代針麻的發(fā)展趨勢,它可以在保證患者充分鎮(zhèn)痛的同時(shí),明顯減少麻醉藥物的使用量,降低了手術(shù)麻醉的藥物副反應(yīng)。縮短了術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間,同時(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[23-25]。而進(jìn)一步改善術(shù)中針麻鎮(zhèn)痛和術(shù)中臟腑保護(hù),拓展針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用范圍是目前的研究焦點(diǎn)和關(guān)鍵所在?？偨Y(jié)可行性、標(biāo)準(zhǔn)化方案,建立針?biāo)帍?fù)合麻醉手術(shù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,提高針?biāo)帍?fù)合麻醉方案的可操作性、有效性及可重復(fù)性,進(jìn)而使得針麻操作有規(guī)可循、有據(jù)可依,并在提高針刺麻醉效果的基礎(chǔ)上,促進(jìn)針?biāo)帍?fù)合麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣[26]。

本研究證實(shí)了針?biāo)帍?fù)合麻醉對于接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者與傳統(tǒng)氣靜復(fù)合全身麻醉相比同樣安全有效。且針麻相較于傳統(tǒng)全麻對于患者在術(shù)后6 h的MMSE評分高于傳統(tǒng)全麻,提示針?biāo)帍?fù)合麻醉對于患者腦功能早期恢復(fù)有一定的保護(hù)作用。術(shù)后針麻患者肝功能總膽紅素水平低于傳統(tǒng)全麻患者,術(shù)前針麻患者AST水平高于傳統(tǒng)全麻患者,而術(shù)后兩組AST水平已無差異,也提示針?biāo)帍?fù)合麻醉對于患者肝功能可能有一定保護(hù)作用。因此,繼續(xù)探索拓展了針?biāo)帍?fù)合麻醉的應(yīng)用范圍,進(jìn)一步建立針?biāo)帍?fù)合麻醉標(biāo)準(zhǔn)化流程,為針灸針麻等傳統(tǒng)中醫(yī)藥診療技術(shù)的臨床優(yōu)勢提供更多證據(jù),為傳統(tǒng)中醫(yī)藥事業(yè)傳承、發(fā)展和推進(jìn)貢獻(xiàn)一份力量。

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Effect of Combined Acupuncture-medication Anesthesia on Visceral Function in Laparoscopic Cholecystectomy

SHA Li, KONG Xian-cheng, XIE Xiao-feng, HUANG Jian-ping.

Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020,China

Objective To observe the effect of combined acupuncture-medication anesthesia on visceral function of patients undergone laparoscopic cholecystectomy, and to further explore its clinical and theoretical significance. Method Sixty patients who were going to receive laparoscopic cholecystectomy were enrolled and randomized into an observation group (combined acupuncture-medication anesthesia) and a control group (conventional general anesthesia) by the random number table, 30 subjects in each group. The total bilirubin (TBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspertate aminotransferase (AST), urea nitrogen, creatinine, and Mini-Mental State Examination (MMSE) were observed to evaluate the effect of combined acupuncture-medication anesthesia on visceral function of patients undergone laparoscopic cholecystectomy. Result Before operation, there were no significant differences in TBIL, ALT, urea nitrogen, creatinine, and MMSE between the observation group and the control group (＞0.05), while the AST level of the observation group was significantly higher than that of the control group before operation (＜0.05). On post-operation day 1, there were no significant differences in comparing ALT and AST levels between the two groups (＞0.05); the TBIL level in the observation group was significantly lower than that in the control group (＜0.01); there were no significant differences in comparing the urea nitrogen and creatinine levels between the two groups (＞0.05). The MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group 6 h after the operation (＜0.01). on post-operation day 1, there was no significant difference in comparing MMSE score between the two groups (＞0.05). Conclusion The combined acupuncture-medication anesthesia and conventional general anesthesia play equal effects on liver and kidney functions in laparoscopic cholecystectomy, thus the two anesthesia methods are both safe and effective. The combined acupuncture-medication anesthesia has certain protective effects on brain function in early stage, and possibly produces certain protective effects on liver function.

Acupuncture; Combined acupuncture medication anesthesia; Cholecystectomy, laparoscopic

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.10.0938

1005-0957(2015)10-0938-03

上海中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(重大研究)項(xiàng)目(ZYSNXD -CC-ZDYJ014);上海中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(重大研究)項(xiàng)目(ZYSNXD-CC-XJXYY-JS19)

沙粒(1982 - ),男,主治醫(yī)師,碩士

2015-03-20