基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的社區(qū)高血壓患者的健康管理效果研究

張 琦，許志紅，張 玲，趙麗君，周 侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李 晶，楊理力

基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的社區(qū)高血壓患者的健康管理效果研究

張 琦，許志紅，張 玲，趙麗君，周 侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李 晶，楊理力

目的 評價基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的社區(qū)高血壓患者的健康管理效果。方法 于2011年1月從甲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病管理信息系統(tǒng)中，隨機抽取原發(fā)性高血壓病患者600例作為觀察組；采用同樣的方法，從乙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)抽取原發(fā)性高血壓病患者512例作為對照組。對照組患者實施常規(guī)診療，而觀察組在實施常規(guī)診療的同時運用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)機制對其進行管理。研究實施時間為 3年，比較兩組實施前、后高血壓患者規(guī)范管理 （包括高血壓標準化訪視率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率）、患者行為改變 （包括遵醫(yī)用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒）及月平均醫(yī)療費用情況。結(jié)果 實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。實施3年后，觀察組遵醫(yī)用藥率、控制攝鹽率均高于對照組，而吸煙率、飲酒率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。實施前，兩組患者在高血壓標準化訪視、高血壓患者規(guī)范管理、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。實施3年后，觀察組高血壓標準化訪視率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組月平均醫(yī)療費用低于對照組 〔（278±68）元比 （290±63）元〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，可提高社區(qū)高血壓患者管理的有效性與連續(xù)性。

高血壓；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體；三級醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

張琦，許志紅，張玲，等 .基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的社區(qū)高血壓患者的健康管理效果研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（1）：81-84.［www.chinagp.net］

Zhang Q，Xu ZH，Zhang L，et al.Health management effect of community hypertension patients based on the regional medical association［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：81-84.

近年來，以社區(qū)為主要基地的高血壓的管理任務(wù)日益復(fù)雜，而傳統(tǒng)的條塊分割的管理結(jié)構(gòu)及專業(yè)分工服務(wù)模式既不能滿足高血壓患者伴發(fā)多種疾病的現(xiàn)狀，也不能滿足人群復(fù)雜的健康需求，更造成醫(yī)療費用的激增。因此，探索一種新型社區(qū)高血壓一體化健康管理服務(wù)模式、提高社區(qū)高血壓管理規(guī)范性與管理的規(guī)模效益已成為當務(wù)之急。在三級醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步深入的基礎(chǔ)上，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 （山醫(yī)大二院，大型公立三級甲等綜合醫(yī)院）以該院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心為樞紐，建立三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，加強社區(qū)慢性病管理能力。本研究重點評估區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立對社區(qū)高血壓患者健康管理的有效性與連續(xù)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年1月從太原市甲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（該機構(gòu)與山醫(yī)大二院建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體）的慢性病管理信息系統(tǒng)中，用EXCEL軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字表，隨機抽取在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療并已經(jīng)三級甲等醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓病的患者共600例作為觀察組；采用同樣的方法，從乙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) （該機構(gòu)未與山醫(yī)大二院建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體）抽取原發(fā)性高血壓病患者512例作為對照組。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級［1］為1～3級的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥18歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的重癥高血壓患者。

1.2 研究方法 對照組患者實施常規(guī)診療，而觀察組在實施常規(guī)診療的同時運用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)機制進行管理。研究實施前，進行基線情況調(diào)查，研究實施3年后再次對所有患者的相關(guān)情況進行評估。

1.3 研究工具 （1）一般資料問卷：內(nèi)容包括患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等。（2）社區(qū)居民健康檔案：以 《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版）》為依據(jù)建立的社區(qū)居民健康檔案。

1.4 主要評價指標 （1）高血壓患者規(guī)范管理：①高血壓標準化訪視率：每年至少提供4次面對面的隨訪；對血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在2周內(nèi)再次隨訪。②高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) ×100%。③管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù) ×100%。（2）患者行為改變情況：①遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時按量規(guī)律服藥為遵醫(yī)服藥，服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不遵醫(yī)服藥。②控制攝鹽量：每日攝鹽量≤6 g。③吸煙：現(xiàn)在吸煙，連續(xù)或累積吸煙達到100支或以上者。④飲酒：每周至少飲酒1次，每次白酒50 ml/葡萄酒100 ml/啤酒300 ml或以上。（3）月平均醫(yī)療費用。

1.5 山醫(yī)大二院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的相 關(guān) 機 制［2］

1.5.1 人力資源整合 將山醫(yī)大二院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力資源進行縱向整合，提高區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。（1）根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際需求，由山醫(yī)大二院定期或不定期派專家深入社區(qū)進行包括坐診、查房、講課、義診等多種形式的技術(shù)指導(dǎo)。（2）發(fā)揮山醫(yī)大二院的教學(xué)醫(yī)院職能，免費接受社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進修，使其更好地掌握社區(qū)適宜技術(shù)、不斷更新高血壓診療知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平。（3）成立由山醫(yī)大二院高血壓?？漆t(yī)生、社區(qū)家庭醫(yī)生、全科護士和預(yù)防保健醫(yī)生組成的 “家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”，與服務(wù)對象簽訂服務(wù)協(xié)議。由?？漆t(yī)生采用電話、現(xiàn)場等多種方式定向指導(dǎo)家庭醫(yī)生，確定高血壓疑難患者的診療方案，及時解決社區(qū)家庭醫(yī)生在高血壓管理方面存在的疑難問題，逐步提高社區(qū)家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供全方位、綜合性的健康管理服務(wù)［3］。而且，通過 “幕后英雄”專科醫(yī)生的指導(dǎo)，可逐步樹立起家庭醫(yī)生的 “品牌”，從而提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度。

1.5.2 物力資源整合 （1）由山醫(yī)大二院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心協(xié)調(diào)，開展社區(qū)居民在山醫(yī)大二院預(yù)約檢查服務(wù)，以充分發(fā)揮公立醫(yī)院檢查項目齊全、檢查設(shè)備先進、專業(yè)隊伍強、管理規(guī)范的資源優(yōu)勢。（2）開展高血壓延伸服務(wù)，及時將山醫(yī)大二院高血壓出院患者的相關(guān)資料下轉(zhuǎn)至其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，指導(dǎo)社區(qū)家庭醫(yī)生對其進行進一步的健康管理，從而推動雙向轉(zhuǎn)診的深入開展，并緩解公立醫(yī)院床位緊張的難題。1.5.3 信息資源整合 開展網(wǎng)絡(luò)信息化管理，實現(xiàn)公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息資源的共享與動態(tài)化管理，如高血壓患者的出院小結(jié)、康復(fù)計劃、檢查結(jié)果的傳輸與互認共享、預(yù)約掛號等。

1.5.4 服務(wù)流程整合 （1）開展以患者為中心，以健康為目標的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，完善社區(qū)高血壓管理流程。通過開展 “公立醫(yī)院 -社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一體化”管理，實現(xiàn)對高血壓患者全生命周期、全方位的健康管理。（2）根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需求，由上級衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)，簽訂雙向轉(zhuǎn)診及對口幫扶協(xié)議，促進區(qū)域醫(yī)療資源的整合和分級醫(yī)療格局的形成［4］。（3）按 《國家示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標體系》要求指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)范高血壓的管理。（4）以PDCA循環(huán)模式作為評價社區(qū)高血壓管理質(zhì)量的主要方法，促進社區(qū)高血壓管理水平的持續(xù)改進［5］。

1.5.5 醫(yī)院文化整合 將山醫(yī)大二院 “以患者為中心”“擴大服務(wù)半徑”“延伸醫(yī)療服務(wù)鏈條”的醫(yī)療服務(wù)理念與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) “學(xué)習(xí)梅奧精神、服務(wù)百姓需求”“患者至上”的服務(wù)理念相融合，樹立求同存異、互利共贏的集團精神，建立統(tǒng)一的戰(zhàn)略發(fā)展目標，強調(diào)共同參與、共謀發(fā)展、共擔(dān)責(zé)任的主人翁意識，為保障區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的持續(xù)發(fā)展提供精神、文化保障。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 觀察3年的隨訪數(shù)據(jù)，觀察組死亡4人；對照組死亡6人，因搬遷失訪3人。因此，在剔除了死亡及其他失訪患者后，觀察組596例，對照組503例。兩組患者的平均年齡、性別、高血壓分級間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of baseline condition between two groups

2.2 實施前、后兩組患者行為改變情況比較 實施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、控制攝鹽量、吸煙、飲酒方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。實施3年后，兩組在遵醫(yī)用藥、吸煙、飲酒、控制攝鹽量方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05，見表2）。

2.3 實施前、后兩組患者規(guī)范化管理情況比較 實施前，兩組患者在高血壓標準化訪視、高血壓患者規(guī)范管理、管理人群血壓控制方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實施 3年后，兩組在高血壓標準化訪視、高血壓患者規(guī)范管理、管理人群血壓控制方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者月平均醫(yī)療費用比較 觀察組月平均醫(yī)療費用為 （278±68）元，對照組為 （290±63）元，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-2.56，P＜0.05）。

3 討論

表2 實施前、后兩組患者行為改變情況比較 〔n（%）〕Table 2 Comparison of behavior changes between two groups before and after implementation

表3 實施前、后兩組患者規(guī)范管理情況比較 〔n（%）〕Table 3 Comparison of standard management between two groups before and after implementation

3.1 醫(yī)聯(lián)體的建立為區(qū)域人力資源的整合提供了保障 醫(yī)聯(lián)體的建立為區(qū)域人力資源的整合提供了保障，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療水平。而其關(guān)鍵措施—— “家庭醫(yī)生團隊”的建立與完善將進一步推動醫(yī)聯(lián)體的健康持續(xù)發(fā)展［6-7］。成立由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊是新的醫(yī)學(xué)運作模式，它符合“生物-心理-社會”的新醫(yī)學(xué)模式。本研究表明，由于在高血壓患者的健康管理過程中，三級醫(yī)院的高血壓?？漆t(yī)生保證了診療方案的權(quán)威性；高血壓規(guī)范化管理、認真書寫隨訪記錄為隨訪提供了科學(xué)依據(jù)，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結(jié)合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多學(xué)科的管理團隊體現(xiàn)了高血壓管理的 “綜合性”“全面性”，從而糾正了患者的不良生活習(xí)慣，吸煙、飲酒的人數(shù)減少；提高了患者的依從性，患者能夠更好地遵照醫(yī)囑服藥、控制攝鹽量，所以社區(qū)高血壓的規(guī)范管理率和血壓控制率得到了提高。而對照組患者缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，患者依從性較低，部分患者在癥狀改善后往往繼續(xù)使用原藥物劑量或自行減量甚至停藥，而由不同醫(yī)生診治容易導(dǎo)致頻繁更換藥物的種類，難以達到藥物的有效劑量，這些因素都會使患者病情反復(fù)甚至惡化，增加急診就診或住院治療的頻率，造成醫(yī)療費用的增加。

3.2 服務(wù)流程整合是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的重要突破 整合服務(wù)流程、開展 “三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一體化”高血壓管理、電話/網(wǎng)上專家預(yù)約掛號，進一步突破了空間限制、優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務(wù)，提高了社區(qū)高血壓管理水平，實現(xiàn)了高血壓院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和出院后基本公共衛(wèi)生服務(wù)的無縫連接。

3.3 建立三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一種革新 醫(yī)聯(lián)體的實質(zhì)是由政府牽頭對醫(yī)療資源進行優(yōu)化整合的一種醫(yī)療改革的方法［8］。在上級衛(wèi)生主管部門的支持下，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際需求，與其簽訂各項工作協(xié)議，針對以高血壓為主的慢性病開展重點對口幫扶，并進一步建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，使合作雙方共同承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，從而使各項工作科學(xué)有序的開展，并形成良性運作機制，促進基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，達到區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源合理整合的目的，最終在一定程度上緩解群眾 “看病難、看病貴”的矛 盾［9］。

本文知識點：

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為＂戴明環(huán)＂。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。

PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和 Act（修正）的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。

1、P（plan）計劃，包括方針和目標的確定，以及活動規(guī)劃的制定。

2、D（do）執(zhí)行，根據(jù)已知的信息，設(shè)計具體的方法、方案和計劃布局；再根據(jù)設(shè)計和布局，進行具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容。

3、C（check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。

4、A（act）修正，對檢查的結(jié)果進行處理，對成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，引起重視。對于沒有解決的問題，應(yīng)提交給下一個PDCA循環(huán)中去解決。

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Health Management Effect of Community Hypertension Patients Based on the Regional Medical Association

ZHANG Qi，XU Zhi-hong，ZHANG Ling，et al.Shanxi Medical College for Continuing Education，Taiyuan 030012，China

Objective To evaluate the effects of management based on regional medical association in community hypertension patients.Methods In January，2011，600 patients with essential hypertension were enrolled as observation group randomly chosen from the chronic disease management information system in A community health service organization.Using the same method，another 512 patients with essential hypertension were enrolled as control group from B community health service organization.Routine diagnosis and treatment were used in the control group，while the related mechanisms of the regional medical association were used in the observation group in addition of the routine diagnosis and treatment.The follow-up time was 3 years.The standardized management（visiting rate，management rate and control rate of blood pressure）and patients′behavior changes（medication compliance，salt-intake control，drinking and smoking）and the averaged monthly medical expenses were compared between the two groups both before and after the intervention.Results Before intervention，no significant differences were found in medication compliance，salt-intake control，smoking and drinking and in standardized visiting rate，management rate and blood pressure control rate（P＞0.05）.After intervention，the medication compliance rate and salt-intake control rate and visiting rate，management rate and blood pressure control rate in observation group were higher than those in control group；smoking and drinking rates in observation group were lower than those in control group，all with significant differences（P＜0.05）.And mean monthly medical expenses in observation group were lower than that in control group〔（278±68）vs. （290±63）〕and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The regional medical association of third -level hospitals and community health service organizations can improve the validity and continuity of management of hypertensive patients in the community.

Hypertension；Regional medical association；Third-level hospital；Community health service organization

R 197 R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.021

2014-08-21；

2014-11-08）（本文編輯：崔沙沙）

山西省科技廳攻關(guān)項目 （20100311098-6）

030012山西省太原市，山西職工醫(yī)學(xué)院 （張琦）；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 （許志紅，張玲，趙麗君，周侃，張穎群，張志梅，李瑞萍，李晶，楊理力）

許志紅，030001山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；E-mail：xuzhihongzq@163.com