澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——異位妊娠

澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——異位妊娠

妊娠，異位；全科醫(yī)療

澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——異位妊娠 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（1）：8-10. ［www.chinagp.net］

Danielle M.General practice case analysis by professor danielle mazza from australia——ectopic pregnancy［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：8-10.

1 病例簡介：她沒有 “懷孕”反應(yīng)

Haslinda，32歲，按著右下腹來見全科醫(yī)生。她解釋說持續(xù)劇烈的疼痛把她從睡眠中疼醒。進一步詢問，全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn) Haslinda 4個月之前已經(jīng)停用口服避孕藥，希望懷第二個孩子。她最后一次正常月經(jīng)是 7周前，但是她并不確定自己是懷孕了，因為過去幾周里她有過4～5次不規(guī)則出血而且沒有妊娠反應(yīng)。尿人絨膜促性腺激素 （β-HCG）試驗陽性。Haslinda血壓、脈搏平穩(wěn)，沒有強迫體位。窺器檢查陰道內(nèi)沒有血，宮頸口閉合。子宮如孕6周大，附件無壓痛，未及包塊。全科醫(yī)生考慮 Haslinda可能是異位妊娠，所以即刻安排做陰道超聲。掃描顯示沒有見到宮內(nèi)妊娠，于是 Haslinda因可疑異位妊娠被送到當?shù)氐膵D產(chǎn)科醫(yī)院進一步就診。

2 問題及解答

全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鑒別先兆流產(chǎn)和異位妊娠非常困難。自從1970年以來，異位妊娠的發(fā)病率已經(jīng)上升了6倍。發(fā)病率增加可能與性傳播疾病和輸卵管絕育增加有關(guān)。如今使用的診斷技術(shù)陰道超聲，與腹部超聲相比其更能準確診斷妊娠的位置。

2.1 異位妊娠的患病率如何？ 異位妊娠的發(fā)生率為1%～2%，95%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管。30年前，大多數(shù) （85%）異位妊娠在破裂后才能診斷。幸運的是，現(xiàn)在80%以上在破裂前即可診斷。然而，異位妊娠破裂仍然是急癥而且是孕早期孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在美國占到孕產(chǎn)婦死亡的6%。有異位妊娠史的患者未來能再次妊娠的機會更少，只有 60%的人可能有宮內(nèi)再次妊娠的機會。盡管如此，醫(yī)生診斷異位妊娠成功率仍不能達到100%。

2.2 導(dǎo)致異位妊娠風(fēng)險增加的原因是什么？ 輸卵管功能損傷是異位妊娠的重要原因。異位妊娠的高危因素見表1。最主要的高危因素是既往手術(shù)史、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥帶來的輸卵管病理改變。然而，大部分發(fā)生異位妊娠的患者既往病史并無這些高危因素。既往有異位妊娠史再次發(fā)生的機會也會增加。既往有 1次異位妊娠史的復(fù)發(fā)率大約是10%，有2次或更多次異位妊娠史的婦女再次發(fā)病率至少是 25%。有趣的是，異位妊娠與胎兒遺傳異常、引產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史無關(guān)；而與不孕不育治療有關(guān)，4% ～5%的體外受精結(jié)局是異位妊娠，比普通人群發(fā)生率高出 2%～3%。有異位妊娠高風(fēng)險因素的患者應(yīng)盡早做陰道 B超檢查確定是否為宮內(nèi)孕。宮內(nèi)節(jié)育器可使妊娠幾率降低，異位妊娠也同樣如此。但宮內(nèi)節(jié)育器可增加異位妊娠與宮內(nèi)妊娠比。

表1 異位妊娠的高危因素

2.3 什么癥狀提示全科醫(yī)生是異位妊娠？ 多數(shù)情況下，異位妊娠不容易通過臨床診斷，所以應(yīng)時刻警惕存在異位妊娠。最常見的臨床表現(xiàn)是與停經(jīng)有關(guān)的腹部疼痛。然而，40%～50%的患者表現(xiàn)為少量陰道出血，被誤認為是一次正常的月經(jīng)周期。與異位妊娠有關(guān)的癥狀發(fā)生頻率見表2。高度懷疑異位妊娠時要積極診斷，異位妊娠仍然是孕產(chǎn)婦妊娠早期死亡的首要原因。多數(shù)異位妊娠的患者沒有高危因素，半數(shù)以上的患者沒有典型的三聯(lián)癥狀停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血。

表2 與異位妊娠有關(guān)的癥狀和體征

2.4 應(yīng)該做什么樣的檢查？ 任何一個有停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血病史的生育年齡婦女，都應(yīng)該做β-HCG化驗。異位妊娠出現(xiàn)癥狀時 β-HCG幾乎都是陽性，盡管也有破裂的異位妊娠呈現(xiàn) β-HCG陰性的報道。如果妊娠化驗陰性，應(yīng)該尋找其他的病因。如果陽性，下一步做陰道超聲明確是否為宮內(nèi)妊娠。如果β-HCG＞1 500 U/L、孕 5～6周經(jīng)陰道超聲能夠明確檢查出宮內(nèi)孕。首次超聲不能診斷，患者應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測β-HCG。持續(xù)的 β-HCG定量監(jiān)測可以作為鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠的一個生化指標。胚胎滋養(yǎng)層細胞分泌的 β-HCG在正常妊娠早期每1.5 d增加1倍，到7周時每3.5 d增加 1倍。在異常宮內(nèi)妊娠和異位妊娠時，翻倍的時間延長。異常 β-HCG結(jié)果可提示為異常宮內(nèi)妊娠或異位妊娠。

2.5 還有其他檢查么？ 其他方法也可以鑒別異位妊娠 （見表3），盡管其中大部分已經(jīng)被更方便的陰道超聲取代。孕酮是有效妊娠刺激黃體產(chǎn)生的激素，可作為一個篩查指標。如果血清中孕酮 ＞25 ng/ml，異位妊娠可能性不大，但是如果 ＜5 ng/ml，無效妊娠或者要想到異位妊娠。惟一要提示的是使用孕激素治療的不孕癥患者發(fā)生異位妊娠時孕酮指標不可靠。血清孕酮 ＜5 ng/ml或者β-HCG 48 h后沒有翻倍，那么也有發(fā)生無效妊娠的可能，為排除異位妊娠可以行刮宮術(shù)。在刮出的組織中沒有見到絨毛或者刮宮后 8～12 h β-HCG沒有下降15%或以上，那異位妊娠可能性更大。后穹窿穿刺術(shù)也可以診斷異位妊娠。這個操作是在陰道后穹窿頂端穿刺。如果抽出不凝血，就能診斷異位妊娠破裂?，F(xiàn)在很少用，因為陰道超聲可發(fā)現(xiàn)后穹窿游離液體。

表3 有助于異位妊娠診斷的指標

2.6 近期異位妊娠是怎樣治療的？ 最近10年異位妊娠的治療發(fā)生轉(zhuǎn)變，從惟一的治療方法即手術(shù)治療，逐步發(fā)展為藥物保守治療，且后者比重有增加趨勢。藥物治療異位妊娠可以避免手術(shù)及其風(fēng)險，能更好地保持輸卵管通暢和功能，且費用比手術(shù)低。異位妊娠的三種治療方法：手術(shù)、藥物和期待。選擇哪種方式取決于幾個因素，最主要的是異位妊娠是否已經(jīng)破裂，未來再次妊娠的渴望程度以及孕周、異位妊娠包塊的大小。如果患者情況不平穩(wěn)，行開腹手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡。患者低血壓、嚴重腹痛或有破裂證據(jù)，β-HCG定量 ＞10 000 U/L、孕囊測量大于 3.5 cm時手術(shù)治療指征明確?；颊卟环€(wěn)定時，應(yīng)選擇開腹手術(shù)；否則選擇腹腔鏡。明確異位妊娠所在輸卵管位置，然后將妊娠組織去除。如果探查對側(cè)輸卵管正常則可以切除患側(cè)輸卵管；也可以做輸卵管造口術(shù) （保留輸卵管），但是輸卵管造口術(shù)后10%的患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。當手術(shù)治療進行得太早 （＜末次月經(jīng)后42 d）或 β-HCG術(shù)后還保持高濃度的時候，很可能是過小的異位妊娠組織沒有被清除干凈。在選擇異位妊娠的治療方式時，目標是降低異位妊娠相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡率，及增加未來成功妊娠幾率。

甲氨蝶呤的藥物治療經(jīng)常用于早期發(fā)現(xiàn)的異位妊娠。葉酸與 DNA合成、細胞繁殖有關(guān)，甲氨蝶呤是葉酸的拮抗劑，從而抑制異位妊娠滋養(yǎng)層細胞的快速生長。血清 β-HCG定量低于 3 000 U/L、癥狀輕而且沒有禁忌證的患者適用于甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤的禁忌證有：

2010年9月30日，吳霞和李輝一起去看電影。那晚，在電影院里，李輝牽住了吳霞的手，吳霞沒有拒絕。當晚他倆邁出了最后一步。整個國慶長假，兩人都膩在一起。10月8日，吳霞給李輝留言說：“生活中突然沒了你，失落，失落，還是失落……”而李輝很快就回復(fù)了：“寶貝，晚上見！”吳霞隨即發(fā)過去一個笑臉。

·哺乳期

·免疫缺陷

·肝臟疾病

·血液異常

·急性肺病

·消化性潰瘍

·腎功能不全

甲氨蝶呤用于治療異位妊娠時可以單次或分多次使用，但是有惡心、頭暈以及短期的腹痛加劇等副作用，需要密切監(jiān)測。甲氨蝶呤肌肉注射，劑量按患者體表面積計算 （50 mg/m2）。單次注射成功率為 87%。分多次使用成功率為 93%。經(jīng)常采用的是單次注射，因為易于管理，如果7 d后 β-HCG水平未下降可重復(fù)使用。全身使用甲氨蝶呤可產(chǎn)生副作用如惡心、頭暈、口腔潰瘍以及短暫的轉(zhuǎn)氨酶升高。但是單次使用這些副作用的發(fā)生率小于1%。達60%的患者需要忍受短暫的腹痛加劇，什么原因所致尚不明確，可能是退化的滋養(yǎng)層細胞刺激腹膜所致，或者就是甲氨蝶呤的副作用之一。因此有時會引起患者擔(dān)心治療失敗或者發(fā)生破裂了 （藥物治療中5%的患者發(fā)生），所以最好使用非甾體抗感染藥（NSAID），如果腹痛持續(xù)存在可以重新評價患者情況、檢查她的血紅蛋白水平。

期待治療適用于很小的異位妊娠，因為大部分可自愈。這些患者的 β-HCG水平進行性下降、首次β-HCG＜200 U/L，且無癥狀，自愈率為 88%。甲氨蝶呤和保守手術(shù)治療異位妊娠相比較，輸卵管通暢和再次成功妊娠的幾率相似。但是甲氨蝶呤再次異位妊娠的發(fā)生幾率更低。期待治療適用于超聲發(fā)現(xiàn)、沒有癥狀的異位妊娠，β-HCG進行性下降、首次 β-HCG＜1 000 U/L。無論哪種治療方式，異位妊娠的復(fù)發(fā)率相似，為6%～12%。

要點總結(jié)：

·1%～2%的妊娠是異位妊娠。

·異位妊娠占孕產(chǎn)婦死亡率的6%。

·異位妊娠是孕早期孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

·性傳播疾病史和/或盆腔感染使異位妊娠的風(fēng)險增加。

·異位妊娠最常見的表現(xiàn)是腹痛伴有停經(jīng)史。

·異位妊娠的檢查應(yīng)包括β-HCG定量、超聲。

·藥物治療還是手術(shù)治療取決于異位妊娠是否破裂、對未來再次妊娠的渴望程度以及孕周或包塊的大小。

（本文編輯：崔沙沙）

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Ectopic Pregnancy

【編者按】 面對婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎 （Danielle Mazza）教授為我們提供了一本很實用的學(xué)習(xí)用書，其主編的 《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版 《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站 （http：//www.chinagp.net）“期刊檢索——電子期刊”版塊。

Pregnancy，ectopic；General practice

R 714.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.003

2014-11-20）