再障生血片聯(lián)合雄激素及環(huán)孢素治療慢性再生障礙性貧血30例效果觀察

童來根，吳文忠，周志剛，陳亞峰，張?jiān)破剑ㄒ伺d市人民醫(yī)院血液科，江蘇214200）

再障生血片聯(lián)合雄激素及環(huán)孢素
治療慢性再生障礙性貧血30例效果觀察

童來根，吳文忠*，周志剛，陳亞峰，張?jiān)破?br/>（宜興市人民醫(yī)院血液科，江蘇214200）

目的：研究再障生血片聯(lián)合雄激素（安特爾）及免疫抑劑（環(huán)孢素）治療慢性再生障礙性貧血（CAA）的臨床效果。方法：慢性再生障礙性貧血60例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組用環(huán)孢素A、安特爾口服治療，觀察組在環(huán)孢素A、安特爾的基礎(chǔ)上加用再障生血片口服治療，比較兩組用藥后臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：（1）總有效率：觀察組為86.7%，對(duì)照組為70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）兩組治療后白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板比較：觀察組分別為（3.7±1.0）×109/L，（77.0±29.8）g/L，（67.2±25.8）×109/L。對(duì)照組分別為（2.4±0.9）×109/ L，（52.6±25.1）g/L，（46.1±20.7）×109/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：再障生血片聯(lián)合環(huán)孢素A、安特爾的聯(lián)合治療CAA的方案更佳。

再生障礙性貧血；再障生血片；雄激素；免疫抑制劑

慢性再生障礙性貧血（chronic aplastic anemia，CAA）是一組由多種原因、通過不同機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭。以T淋巴細(xì)胞免疫異常為主，臨床表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、貧血、出血、感染等。目前國內(nèi)外研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，免疫紊亂在再生障礙性貧血（再障，AA）的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。通過免疫抑制劑（環(huán)孢素等）聯(lián)合雄激素（安特爾等）治療本病效果明顯，然而仍有部分患者療效不佳，長期依賴輸血，生活質(zhì)量不高。為獲得更高的反應(yīng)率，減少輸血，緩解血源供應(yīng)緊張，我院2006年4月—2013年4月采用中藥再障生血片聯(lián)合環(huán)孢素及雄激素治療CAA患者30例，療效滿意，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料慢性再生障礙性貧血60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組30例，年齡14～55歲，平均（34.0±3.2）歲，病程4～28個(gè)月，平均（6.2± 0.2）個(gè)月。初診時(shí)血常規(guī)：血紅蛋白（38±12）g/L，白細(xì)胞（1.8±1.3）×109/L，血小板（23±9）×109/L。對(duì)照組30例，年齡15～57歲，平均（34.9±2.9）歲，病程5～30個(gè)月，平均（6.7±0.2）個(gè)月。初診時(shí)血常規(guī)：血紅蛋白（39±10）g/L，白細(xì)胞（1.9±1.3）×109/L，血小板（24±9）× 109/L。兩組在年齡、病程、血常規(guī)等指標(biāo)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例均經(jīng)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓象、骨髓活檢等檢查，診斷均符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中慢性再生障礙性貧血（CAA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3方法（1）治療方法：對(duì)照組口服十一酸睪酮膠丸（安特爾），40mg，每日3次；環(huán)孢素（金得明），3～5mg·kg-1·d-1。觀察組服再障生血片，5#，每日3次；金得明，3～5mg·kg-1·d-1；安特爾，40mg，每日3次。療程均為6個(gè)月以上，隨訪1～2年，每1～2周檢查血常規(guī)，每1個(gè)月檢查肝、腎功能等。治療期間對(duì)伴有嚴(yán)重貧血或出血者，給予適當(dāng)輸注紅細(xì)胞或血小板等處理。觀察治療前、后兩組外周血中血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)的變化，并評(píng)定治療后的各組臨床療效和不良反應(yīng)。（2）再生障礙性貧血療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白達(dá)120g/L（男）或110g/L（女），白細(xì)胞達(dá)4× 109/L，血小板達(dá)100×109/L，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。②緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性達(dá)120g/ L，女性達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。③明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并維持3個(gè)月以上。④無效：經(jīng)充分治療后癥狀、血常規(guī)均未達(dá)明顯進(jìn)步。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組30例患者中基本治愈7例（23.3%），緩解10例（33.3%），明顯進(jìn)步9例（30.0%），無效4例（13.3%），總有效率86.7%；對(duì)照組30例，基本治愈4例（13.3%），緩解8例（26.7%），明顯進(jìn)步9例（30.0%），無效9例（30.0%），總有效率70.0%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組治療前、后血常規(guī)變化觀察組各觀察指標(biāo)，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）在治療后均明顯高于治療前（P<0.05），并優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明加用再障生血片優(yōu)于只應(yīng)用環(huán)孢素及安特爾治療CAA。見表1。

表1　兩組血象變化比較（±s）

表1　兩組血象變化比較（±s）

與對(duì)照組比較，▲P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

2.3不良反應(yīng)觀察組與對(duì)照組相比，均有多毛癥、牙齦增生、手顫、肝功能損害發(fā)生，且比例相當(dāng)、可控可防。均未見腎功能損害。多毛癥和牙齦增生暫時(shí)停藥或甲硝唑漱口后，癥狀逐漸消失；肝功能損害者，經(jīng)保肝對(duì)癥處理后，癥狀緩解。另外，觀察組患者有1例在服用再障生血片過程中出現(xiàn)聲嘶，減量后好轉(zhuǎn)。

3　討論

近年來大量臨床及實(shí)驗(yàn)資料表明，異常免疫介導(dǎo)的造血抑制是慢性再生障礙性貧血最常見的病理機(jī)制[2-4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CAA患者既存在T抑制細(xì)胞的增多及活化增加，也存在T輔助細(xì)胞的減少。研究發(fā)現(xiàn)由于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的減少，正常的免疫抑制功能受抑。T抑制細(xì)胞的增多及活化，直接抑制了造血干/祖細(xì)胞的增殖，還激活細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞釋放INF-γ、TNFα等造血負(fù)調(diào)控因子，從而導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭[5]。

CsA是一種真菌的抽提物，具有強(qiáng)烈的特異性免疫抑制作用，主要通過阻斷白介素2受體表達(dá)來阻止抑制性T細(xì)胞的活化。并且還能抑制其分泌過量IL-2及IFN-γ等造血負(fù)調(diào)控因子。臨床研究證實(shí)CSA治療AA療效確切，單用有效率達(dá)50%。

安特爾作為雄激素之一，是治療CAA的首選藥物，其主要通過增加促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，增強(qiáng)紅系造血祖細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素的敏感性；還能直接促進(jìn)多能干細(xì)胞增殖和分化。研究證實(shí)[6]，雄激素與環(huán)孢素聯(lián)合使用，可以改善骨髓造血功能，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，可明顯提高CAA的治療有效率，增強(qiáng)療效。

近年來中藥治療CAA臨床研究較多，且大多證實(shí)療效肯定，且與西藥聯(lián)合治療療效更佳，可減少西藥的用量和不良反應(yīng)，縮短療程。再障生血片為復(fù)方純中藥制劑，其由菟絲子（酒制）、制何首烏、紅參、熟地黃、雞血藤、黃芪、阿膠、當(dāng)歸、黃精（酒制）、女貞子、淫羊藿、益母草、白芍、麥冬、鹿茸（去毛）、黨參、墨旱蓮、仙鶴草、枸杞、白術(shù)（炒）、補(bǔ)骨脂（鹽制）等組成?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，鹿茸、淫羊藿、枸杞、菟絲子等補(bǔ)腎或壯陽類藥物具有促紅系增殖或類雄激素樣作用，能促進(jìn)血紅蛋白的合成及紅細(xì)胞的生成。當(dāng)歸、丹參、雞血藤等有活血化瘀、抗血小板、改善微循環(huán)，解除骨髓微環(huán)境的免疫損傷，能促進(jìn)再障骨髓造血基質(zhì)微環(huán)境的重建。黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣類藥物有調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，抑制造血細(xì)胞凋亡的作用。臨床研究證實(shí)[7-8]，再障生血片不但單藥治療CAA有效，而且聯(lián)合CSA、雄激素治療，療效增加，而本文研究結(jié)果亦與之一致。

綜上所述，本研究采用再障生血片與環(huán)孢素、安特爾聯(lián)合治療CAA，結(jié)果顯示觀察組有效率優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，可能由于環(huán)孢素去除再障造血免疫抑制作用后，再障生血片和雄激素的敏感性提高，藥效得到更大程度的發(fā)揮，從而提高療效。再障生血片與環(huán)孢素、安特爾聯(lián)合治療CAA不良反應(yīng)輕微，無1例因不良反應(yīng)而中止治療，安全性高。因此，本文認(rèn)為再障生血片與環(huán)孢素、安特爾聯(lián)合治療方案可作為CAA患者聯(lián)合治療的有效方法之一。

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1006-2440（2015）02-0167-03

吳文忠，E-mail：staff324@yxph.com

2015-02-13