老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對策

程 楊，汪愛民

(武漢市中心醫(yī)院綜合一科，武漢430014)

慢性腎衰竭是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的腎功能損害，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和代謝紊亂。在世界范圍內(nèi)其已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴(yán)重威脅人類健康的一大疾病。其病程呈漸進(jìn)性發(fā)展，最終會發(fā)展為尿毒癥，但是在臨床的某一階段會因?yàn)橐恍┮蛩卦斐赡I功能急劇下降，而造成病情惡化甚至死亡［1］。本研究通過對老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以早期發(fā)現(xiàn)此類危險(xiǎn)因素，提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月武漢市中心醫(yī)院收治的70例老年慢性腎衰竭患者病例資料，男49例、女21例，年齡60～86歲，平均(67.3±2.9)歲;病程最短4周、最長21年，平均(5.1±2.8)年;患者病情惡化29例，病情好轉(zhuǎn)41例，本組患者全部符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且符合以下標(biāo)準(zhǔn):①原有慢性腎衰竭;②短期內(nèi)肌酐清除率較前升高50%，或較前下降15%，病情加重。均排除不配合治療者，年齡在87歲以上者，有嚴(yán)重心肝功能損害者。

1.2 方法 對每例患者的性別、年齡、感染情況、藥物應(yīng)用情況、血壓控制情況、水電解質(zhì)平衡情況、原發(fā)性疾病情況、是否有心力衰竭、基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行分析。慢性腎衰竭的好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為:①血尿素氮、血肌酐等下降;②尿液檢查中尿蛋白下降，尿沉渣檢查為不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞等未顯現(xiàn);③腎功能檢查為內(nèi)生肌酐清除率和腎小球?yàn)V過率升高，腎小管濃縮稀釋功能升高;④X線、超聲等檢查顯示腎臟無縮小。慢性腎衰竭惡化標(biāo)準(zhǔn):不符合好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者及嚴(yán)重感染為血常規(guī)檢查中白細(xì)胞在15×109/L以上，且C反應(yīng)蛋白在50mg/L以上;血壓控制不良標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，舒張壓在100 mmHg以上;水電解質(zhì)紊亂標(biāo)準(zhǔn)為血鉀＜3.5mmol/L，血鈉 ＜150 mmol/L;心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、水腫等表現(xiàn)，且超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%。原發(fā)疾病則指患者的原有疾病，如高血壓病、糖尿病等。

對入院后病情惡化的患者進(jìn)行干預(yù):針對所有的危險(xiǎn)因素，先加強(qiáng)營養(yǎng)支持，通過相關(guān)藥物將基礎(chǔ)疾病和血壓水平等控制在正常范圍內(nèi)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對出現(xiàn)心力衰竭的患者囑臥床休息，并持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用敏感抗菌藥物控制感染，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。另外，保持病房內(nèi)環(huán)境干凈，注意無菌操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logostic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化相關(guān)因素分析 老年患者的嚴(yán)重感染、血壓控制不良、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)病加重、心力衰竭、合并3種以上基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致老年慢性腎衰竭患者病情惡化的相關(guān)因素(P＜0.05)，而與患者的性別、年齡無關(guān)(P ＞0.05)，見表1。

表1 老年慢性腎衰竭患者病情惡化的危險(xiǎn)單因素分析 ［例(%)］

2.2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析 采用多因素Logostic進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、心力衰竭、原發(fā)病加重、水電解質(zhì)紊亂、血壓控制不良、嚴(yán)重感染是老年慢性腎衰竭患者病情惡化高危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 老年慢性腎衰竭患者病情惡化多因素分析

2.3 干預(yù)后臨床效果 對29例慢性腎衰竭惡化患者及時進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后有14例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，其中有2例患者進(jìn)展為膿毒癥，另2例因費(fèi)用過高失去隨訪?？傆行蕿?3.68%。

3 討論

從研究結(jié)果看出，基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重感染、血壓控制不良、水電解質(zhì)紊亂、原發(fā)病加重、心力衰竭是老年慢性腎衰竭患者病情惡化的單危險(xiǎn)因素，也是多危險(xiǎn)因素。這和相關(guān)報(bào)道［3-4］的結(jié)果是類似的。進(jìn)一步說明了慢性腎衰竭患者的病情加重因素是類似的。

從基礎(chǔ)疾病對慢性腎衰竭的預(yù)后影響情況看，基礎(chǔ)疾病對病情的影響性大。隨著年齡的增長，老年人腎臟會出現(xiàn)諸多的解剖結(jié)構(gòu)和功能的異常，使得老年人腎小球腎小管功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，腎功能往往趨于慢性損耗過程中，加上某些系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病等疾病又加重了腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加大了腎臟損害，而治療不及時有效則會造成慢性腎衰竭。

嚴(yán)重感染是造成慢性腎衰竭的主要死亡因素之一，也是促進(jìn)腎衰竭的病情變化進(jìn)展的主要因素。原因是由于老年人本身機(jī)體抵抗力下降，容易合并多種感染，造成細(xì)胞內(nèi)皮功能下降，且感染容易造成氧化應(yīng)激和營養(yǎng)不良的發(fā)生［5］。營養(yǎng)不良則又會造成感染的加重，促使原發(fā)疾病加重，如在本研究中的狼瘡性腎病、高血壓腎損害等均會影響腎衰竭情況。血壓維持不良，特別是血壓在高持續(xù)狀態(tài)下，造成了血管通透性下降，會誘發(fā)心力衰竭，會出現(xiàn)代謝酸中毒、貧血、水鈉潴留、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，心臟和血管容量負(fù)荷加大，造成患者的心肌肥厚、心肌順應(yīng)性降低、心肌的收縮效能下降，造成患者死亡［6］。

需要說明的是，慢性腎衰竭中水電解質(zhì)紊亂是其常見的臨床癥狀，同時也是危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟I臟的主要功能是維持水電解質(zhì)的平衡，而腎衰竭患者由于腎臟調(diào)節(jié)功能下降，不能及時排出體內(nèi)過多的體液，也不能在機(jī)體缺乏時進(jìn)行有效的重吸收，因此會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，而電解質(zhì)紊亂會進(jìn)一步的加重腎臟損害［7］。特別是患者伴有高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病時。

針對以上危險(xiǎn)因素，在臨床上要積極的早期干預(yù)，首先要對慢性腎衰竭有一個清楚認(rèn)識，如一般患者有腰背部疼痛，臉頰、下肢水腫，頭昏乏力，胃腸道反應(yīng)，精神癥狀，胸悶、腹脹等情況發(fā)生，對出現(xiàn)慢性腎衰竭患者要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，要囑低鹽低脂飲食，對有肥肉等高能量嗜好者建議保持飲食清淡，注意均衡飲食，對于長期吸煙者向患者言明吸煙的危害性，建議早期戒除，可通過轉(zhuǎn)移注意力、運(yùn)動等各種方法減少各種不良嗜好，對于肥胖而不運(yùn)動者建議加強(qiáng)運(yùn)動，控制攝入量［8］。積極詢問病情，對既往有慢性腎炎、狼瘡性腎病、高血壓腎病等原發(fā)疾病患者要加強(qiáng)治療，對心力衰竭患者要控制液體量。對于血壓控制不良的患者建議住院觀察，24 h進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)患者血壓波動情況選擇合適的藥物進(jìn)行控制，限制和使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物，將血壓控制在目標(biāo)值以內(nèi)［9］，同時，指導(dǎo)加強(qiáng)運(yùn)動和改善不良的飲食習(xí)慣也是至關(guān)重要的。水電解質(zhì)紊亂是慢性腎衰竭常見的癥狀，當(dāng)液體過度時不能有效排出，而液體缺乏時則不能有效的重吸收，臨床上就要細(xì)心觀察，準(zhǔn)確記錄24 h液體進(jìn)量和出量，為補(bǔ)液、限鹽、限水等提供依據(jù)，而對于臨床上一些必須使用但是長時間使用后會對腎功能會造成損傷的藥物要加強(qiáng)監(jiān)測，定期復(fù)查肌酐、尿素氮等指標(biāo)，對出現(xiàn)腎功能損害者建議醫(yī)師更改藥物或停藥。對于感染則要加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，且要注意抗生素使用劑量、療程等，以免造成抗生素的濫用，引起耐藥反應(yīng)［10］。

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