未足月胎膜早破后剩余羊水量對妊娠結局的影響

程煒+李鳳清+米鑫

[摘要] 目的 研究未足月胎膜早破（PPROM）剩余羊水量與妊娠結局的關系。 方法 選取2010年1月～2015年4月住院分娩的PPROM孕婦322例，根據胎膜破裂后羊水指數(shù)（AFI）分為三組：羊水量正常組（8 cm

[關鍵詞] 未足月胎膜早破；羊水過少；羊水指數(shù)；妊娠結局

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0053-03

Residue amniotic fluid volume and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes

CHENG Wei LI Fengqing MI Xin

Department of Gynecology and Obstetrics，Beijing Shunyi Maternal and Child Health Hospital，Beijing 101300，China

[Abstract] Objective To study the relationship between the amniotic fluid volume after preterm premature rupture of membranes（PPROM） and maternal-fetal outcome. Methods A total of 322 pregnant women with PPROM gestational weeks were studied， hospitalized from Jan 2010 to Apr 2015. According to Amniotic fluid index（AFl） by ultrasound，patients were devided into three groups：normal amniotic fluid（8 cm

[Key words] Premature fetal membranes rupture； Oligohydramnios； Amniotic fluid index； Pregnancy outcome

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指妊娠未滿37周而在臨產前胎膜自發(fā)破裂，發(fā)生率2.0%～3.5%[1]。PPROM可能繼發(fā)孕產婦羊膜腔感染、胎盤早剝、早產、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）等[2]；胎膜早破后羊水過少可增加胎兒宮內窘迫發(fā)生率、增加剖宮產率及助產率；孕產婦感染率和圍產兒病率顯著升高[3，4]。近年來PPROM期待治療中，剩余羊水量變化與妊娠結局的關系越來越被重視，本研究旨在探討PPROM后剩余羊水量對妊娠結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2015年4月我院產科住院的單胎PPROM孕產婦共322 例。孕周為28～36+6周，平均孕周35+3周；年齡18～42歲，平均26歲。所有研究對象均無其他產科合并癥、入院后均配合治療并病歷資料完整。

1.2 方法

根據PPROM后彩超AFI結果將孕婦分為三組：羊水量正常組（8 cm

1.3 觀察指標

彩超羊水指數(shù)、期待期（胎膜破裂到臨產時間）、分娩方式（計算剖宮產率）、羊膜腔感染（孕婦體溫>38℃、白細胞計數(shù)>15×109/L）、產后出血、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒窒息、呼吸窘迫、感染、黃疸等，并對各組間的母嬰并發(fā)癥情況進行分析。

1.4 診斷標準

（1）孕產婦羊膜腔感染診斷條件[5]：孕婦發(fā)熱體溫>38℃，同時具備以下表現(xiàn)中的兩項即可診斷：①孕婦心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宮激惹；④羊水惡臭；⑤孕婦白細胞計數(shù)>15×109/L，CRP>15；（2）胎兒窘迫的診斷標準：胎心率異常伴羊水糞染或胎心監(jiān)護出現(xiàn)重度變異減速或晚期減速，滿足其中一項即可。

1.5 PPROM的處理

孕婦入院后臥床休息，保持會陰清潔，按PPROM的常規(guī)給予糖皮質激素促胎肺成熟、抗生素預防感染、宮縮抑制劑（硫酸鎂或安寶）抑制宮縮治療[6]。定期監(jiān)測母體體溫血常規(guī)、胎心監(jiān)護、羊水顏色性狀、彩超監(jiān)測AFI，一旦發(fā)現(xiàn)異常征象，立即終止妊娠，根據具體產科異常因素決定分娩方式。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 剩余羊水量對母體的影響

隨著羊水指數(shù)的降低，期待期延長至48 h以上的機率由31.5%下降至27.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而PPROM繼發(fā)羊膜腔感染的機率由27.5%增至44.4%，剖宮產率也由10.7%增至38.9%，發(fā)生率顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組孕婦發(fā)生胎盤早剝、產后出血的機率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 剩余羊水量對新生兒的影響

新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征、感染的機率無明顯差異（P>0.05）；而隨著羊水指數(shù)的下降，胎兒宮內窘迫的發(fā)生率由14.3%增至72.2%、新生兒窒息發(fā)生率由1.2%增至16.7%、黃疸發(fā)生率由48.4%增至72.2%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 PPROM后剩余羊水量對孕婦的影響

胎膜破裂后雖然羊水能夠繼續(xù)循環(huán)再生，但如果胎膜破口較大或者胎盤功能低下造成羊水循環(huán)障礙時就會繼發(fā)羊水過少[7]。當羊水量減少后，宮縮緩沖介質減少將出現(xiàn)宮縮不協(xié)調，胎頭分娩機轉異常繼發(fā)難產；羊水過少還會導致臍帶受壓，從而增加胎兒窘迫發(fā)生率，繼而增加陰道助產及剖宮產率[8，9]。PPROM與感染關系的研究較多，繼發(fā)絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎及新生兒敗血癥等不良后果已被證實[10]。Vermillion等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，羊水量過少是絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的獨立危險因素。近年來，PPROM孕婦剩余羊水量多少與母兒預后的關系越來越引起關注，本研究發(fā)現(xiàn)，PPROM后剩余羊水量過少時，期待期將很難延長至滿意時機、孕婦發(fā)生感染及剖宮產率均顯著增加。

3.2 PPROM后剩余羊水量對圍產兒的影響

羊水量減少后可降低羊水的緩沖介質作用，宮縮時宮內壓力直接傳導至胎兒，可壓迫臍帶，造成胎兒缺氧，進而剖宮產率增加。文獻報道PPROM孕婦剩余羊水量過少與胎肺發(fā)育不全有關，羊水量過少可使NRDS發(fā)生率顯著增加[12，13]。在本研究中，羊水過少的患者往往在入院時已經出現(xiàn)胎兒窘迫的征象、需緊急處理，很難顯著延長期待期，不能充分給予促胎肺成熟的時機，因此早產兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征、窒息的機率顯著高于羊水量正常組。

3.3 PPROM后剩余羊水量的指導意義

通過本研究分析發(fā)現(xiàn)，孕婦剩余羊水量過少時，圍產期感染和圍產兒窒息率顯著增加，剩余羊水量可以作為預測母兒結局的一項指標。PPROM期待觀察期間，應嚴密監(jiān)測有無感染征象、胎心情況及羊水量變化。

PPROM繼發(fā)羊水過少的治療進展，主要有羊膜腔灌注法及羊膜腔封閉法。羊膜腔灌注法目前治療效果尚有爭議：部分學者認為羊膜腔內灌注可以補充羊水量、改善胎肺發(fā)育、緩解臍帶受壓、改善胎兒的生存環(huán)境，降低羊水過少引起的圍生兒并發(fā)癥，并且能有效推遲PPROM分娩時間，降低胎兒窘迫發(fā)生率，改善圍生期母兒的預后。但最近國外研究報導期待過程中羊膜腔內灌注不能顯著改善胎兒肺發(fā)育不良的發(fā)生，產程中羊膜腔灌注也不能減少胎兒窘迫的發(fā)生率及降低剖宮產率[6]。因此，不推薦在羊水過少時行羊膜腔灌注。對于羊膜腔封閉法目前國際尚無統(tǒng)一的適應證，且操作程序繁雜，材料費用昂貴，在國內很難廣泛應用。我國相關病例報道較少。

剩余羊水量過少時，需密切監(jiān)測有無感染和胎兒窘迫，依據情況適時終止妊娠并適當放寬剖宮產指征[14，15]。若宮頸條件良好、估計短時間內能夠陰道分娩者，可在嚴密監(jiān)測羊水性狀及胎心監(jiān)護下行陰道試產。如果胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，存在胎兒窘迫，短時間內不能陰道分娩或存在其他產科異常因素者，應果斷選擇剖宮產。

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（收稿日期：2015-06-02）