小兒腦癱的臨床應(yīng)用和研究進展概況

衡慶鑫 馮燕華 孫武權(quán) 顧 非 黃光法

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科脊柱病單元，上海 200437；3.上海虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200437

腦性癱瘓簡稱腦癱（cerebral palsy，CP）是指一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起。腦性癱瘓除運動障礙外常伴隨感覺、認知、交流、感知，或行為障礙，或癲癇，或繼發(fā)性肌肉骨骼障礙[1]。盡管伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，早產(chǎn)兒以及高危兒的存活率正逐年上升，但是一系列問題也接踵而來。 國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦癱的發(fā)病率明顯上升，為1.5‰～2.5‰[2]，而我國發(fā)病率為0.18%～0.14%[3]。顯而易見，這一疾病越來越成為我們需要研究的一項重要內(nèi)容。

1 腦癱病因及早期診治的重要性

盡管基因工程、生物工程等已運用到醫(yī)學(xué)中，但目前并未明確指出腦癱發(fā)病原因。在近些年的研究和調(diào)查中，新生兒早產(chǎn)、低體重、新生兒窒息和高膽紅素血癥等作為誘發(fā)腦癱的高發(fā)因素[4]。 在腦癱基礎(chǔ)試驗研究中，從高膽紅素仔兔模型發(fā)現(xiàn)，高膽紅素增強未成熟的腦組織對中毒的易感性[5]。 胎羊由于缺血缺氧顯示的腦室周圍白質(zhì)損傷竟與早產(chǎn)兒有高度相似性[6]。 雖然人與某些動物與在神經(jīng)解剖方面有著很高的相似性，但人的心理、生理、情感等特點不能與動物等同。 我們應(yīng)以動物試驗為契機，運用基礎(chǔ)試驗的思路方法服務(wù)于臨床。

目前腦癱的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，如頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖及腦地形圖。 夏飆等[7]通過對病變圖像像素的運算可精確分割病變區(qū)域。雖然這些技術(shù)對腦癱的診斷起到了至關(guān)重要的作用，但也會有漏診的可能，比如腦CT 對腦癱的掃描有時表現(xiàn)為假陰性[8]，腦電圖對大腦某部位或者某時間段的異常放電也會無反應(yīng)。

2 評估方法

對腦癱患兒進行的評定不僅是了解患兒目前整體狀況，也是康復(fù)訓(xùn)練和治療的客觀依據(jù)，更是規(guī)劃近期治療目標。

2.1 粗大運動與精細運動

粗大運動又稱大肌肉運動，是軀干及四肢的整體運動。 盡管個體存在差異性，但仍然遵循著一定的生長規(guī)律，比如自上而下，從分離運動到協(xié)調(diào)運動等。粗大運動能力與嬰幼兒的生長發(fā)育密切相關(guān)，從他們的表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)大腦發(fā)育狀況和病理特征。精細運動與大肌肉運動則不同，它是憑借手和手指等小肌群來完成一系列的運動。 粗大運動先于精細運動發(fā)育，精細運動的獲得需要在全身大肌肉發(fā)育后才能迅速發(fā)育。史惟等[9]采用多元逐步回歸分析從腦癱患兒研究中得出粗大運動對精細運動中的某一區(qū)影響很大。兩者在正常發(fā)育中相互影響，不僅能夠指導(dǎo)臨床治療，而且在目前的評估中也多采用兩者相結(jié)合的方法。

2.1.1 粗大運動功能測試量表（GMFM） GMFM 是對患兒粗大運動能力評估最常用的量表，主要是運用于隨著時間或治療干預(yù)而產(chǎn)生改變的量表，該量表主要有GMFM-88 和GMFM-66 兩種。 在對其兩種的信度和效度分析比較后，刪除了22 項[10]，臨床上出現(xiàn)了GMFM-66。GMFM-66 不僅具備良好的反應(yīng)度和精確度，而且評分項目是根據(jù)正常兒童發(fā)育規(guī)律編排合理的順序。 王素娟等[11]采取Rasch 統(tǒng)計方法，以1～3 歲的腦癱患兒為對象驗證了GMFM-66 的可信度。WHO定義類似粗大運動功能受限的則屬于人體功能殘障。腦癱患兒的日?；顒优c粗大運動功能發(fā)育的情況密切相關(guān)，采用GMFM 評估方法作為目前腦癱治療的評價指標，將對患兒的日常生活能力產(chǎn)生深遠影響[12]。

2.1.2 精細運動功能測試量表（FMFM） 在臨床以及基礎(chǔ)研究中，F(xiàn)MFM 量表應(yīng)用較為廣泛，在對FMFM 量表的研究中以不同類型的腦癱患兒為對象，比較患側(cè)與健側(cè)肢體、原始和治療后分數(shù)后說明對精細運動能力的評定有令人滿意的結(jié)果[13]。 因為粗大與精細密切相關(guān)，所以在指導(dǎo)臨床和基礎(chǔ)研究中，GMFM 和FMFM兩者應(yīng)結(jié)合使用。

2.1.3 Peabody 運動發(fā)育量表（PDMS-2） PDMS-2 量表包含粗大運動發(fā)育量表（PDMS-GM）和精細運動發(fā)育量表（PDMS-FM）。 PDMS-2 用途廣泛，具有教育性和治療性的作用，其得分可研究兒童運動發(fā)育情況以及評定干預(yù)治療效果，適用于6 歲以內(nèi)的兒童。PDMS-2 對早期腦損傷的患兒各個功能區(qū)進行評估，不僅可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，而且其較高的信度有效地減低了醫(yī)療成本[14]。

2.2 其他評估方法

腦癱患兒多伴有肌張力的異常，在治療前一般會用改良Ashworth 量表進行肌張力評定如肌張力功能分級；針對腦癱患兒智力發(fā)育診斷的Gesell 量表；評估日常生活活動的日常生活活動量表如衣食住行情況等等。

3 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療腦癱的理論依據(jù)和方法

腦癱患兒的大腦損傷是永久性的、非進行性的，活動障礙和姿勢異常是其核心表現(xiàn)，所以與正常兒童不同的是腦癱患兒的中樞神經(jīng)和運動發(fā)育存在停滯和異常現(xiàn)象。大腦高級中樞損傷對整個系統(tǒng)的控制調(diào)節(jié)就會減弱，腦癱患兒異常姿勢隨之持續(xù)出現(xiàn)并加重或者發(fā)育遲緩[15]。 神經(jīng)細胞一旦損傷后不可再生，只有通過重塑周圍新的神經(jīng)來進行代償，在異常姿勢還沒有固定時就開始干預(yù)會產(chǎn)生一個比較好的療效[16]。

3.1 Bobath 技術(shù)

Bobath 技術(shù)又稱為神經(jīng)發(fā)育療法，發(fā)明之初主要是用于治療成人中風(fēng)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[17]，在隨后的臨床探索中成為治療腦癱的重要康復(fù)方法之一，主要通過抑制并糾正患兒的異常姿勢，改善神經(jīng)、智力、認知等方面的功能[18]。 趙英子等[19]認為Bobath 療法對小兒腦癱痙攣期和成人偏癱痙攣期肌力的改善都有效果，且小兒腦癱效果優(yōu)于成人偏癱。 張寧霞等[20]研究的是兩種不同方法相結(jié)合對腦癱患兒的運動發(fā)育功能的影響，結(jié)果顯示只采取Bobath 治療療效存在，但如果結(jié)合其他療法取得的療效更佳。

3.2 Vojta 療法

Vojta 療法又稱為Vojta 誘導(dǎo)療法，它不僅可以根據(jù)姿勢反射作為腦癱早期診斷方法，而且具有很高的應(yīng)用價值[21]。Vojta 療法通過對誘發(fā)帶的壓迫刺激使淺層肌群轉(zhuǎn)變收縮的方向，從而改變異常運動模式。 湯健等[22]在臨床中運用反射性腹爬和翻身兩種手法能有效的建立正常的運動模式。盡管Vojta 使用范圍廣，但更適用1 歲以內(nèi)以及中樞性協(xié)調(diào)障礙的患兒[23]。

3.3 矯形器等輔助器械

矯形治療在現(xiàn)代康復(fù)治療中占有不可或缺的地位。 適宜的矯形器不僅利于提高康復(fù)療效，防止和改善畸形，而且提高患兒活動的主動性，增強患兒和家長的自信心。雖然通過外科手術(shù)可以糾正腦癱伴隨的關(guān)節(jié)脫位、膝過伸等一系列問題，但針對肌張力異常帶來的康復(fù)問題，矯形器則是不錯的選擇[24]；筆者認為矯形器雖然發(fā)揮著積極的作用，但是從文獻的查閱中沒有研究說明長期佩戴將會對康復(fù)產(chǎn)生怎樣的影響，并且佩戴中會出現(xiàn)壓點問題，如果不能很好地預(yù)防可能會產(chǎn)生事倍功半的作用。

3.4 引導(dǎo)式教育

腦癱兒童可能存在自閉、抑郁等心理問題，除通過運動訓(xùn)練保持他們現(xiàn)有的發(fā)育速度，防止進一步落后外[25]，更重要的是擁有健康的心理和人格，回歸社會。 反復(fù)枯燥的訓(xùn)練可能會造成患兒抵抗心理，治療中哭鬧影響康復(fù)療效[26]。引導(dǎo)式教育又稱Peto 教育或集團指導(dǎo)療法，研究表明以娛樂形式為主的引導(dǎo)式教育可以提高運動、語言、智力、心理、社會交往等方面的能力。 李玉霞[27]認為對腦癱的患兒采取傳統(tǒng)康復(fù)聯(lián)合引導(dǎo)式教育療法對患兒的粗大運動功能和智力提高要明顯優(yōu)于單純的康復(fù)治療。但是引導(dǎo)式教育不僅要求教室環(huán)境舒適、歡樂，而且要求治療師擁有較高的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，所以引導(dǎo)式教育的推廣也存在很大的困難。

3.5 手術(shù)治療

痙攣型腦癱約占腦癱的60%～70%[28]，所以目前國內(nèi)外主要是針對緩解肢體肌肉痙攣的手術(shù)：選擇性脊神經(jīng)后根切除術(shù)[29]和選擇性周圍神經(jīng)縮窄術(shù)[30]兩種。 謝軒貴等[31]應(yīng)用脛神經(jīng)縮窄術(shù)使下肢活動獲得了明顯改善。 盡管手術(shù)對腦癱患兒的病情有很大地改善，但術(shù)后仍然強調(diào)配合康復(fù)訓(xùn)練。如果缺乏訓(xùn)練，手術(shù)療效不但降低，還可能會導(dǎo)致病情加重。 術(shù)中全麻的患兒可能面臨呼吸道阻塞、呼吸抑制等隨時威脅生命的因素[32]；若操作失誤導(dǎo)致感覺神經(jīng)損害產(chǎn)生感覺障礙和肌肉萎縮；術(shù)后同樣也存在壓瘡、呼吸道感染、泌尿道感染等問題[33]。

3.6 藥物治療

目前治療腦癱的藥物主要有緩解肌肉痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、增強免疫力等。 如許德河等[34]觀察肌注A型肉毒素通過降低肌張力來緩解痙攣的肌肉。

3.7 其他治療

高壓氧、干細胞移植技術(shù)、音樂療法、水療、馬術(shù)等現(xiàn)代方法作為輔助療法越來越多地運用到腦癱的治療中。

4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的理論依據(jù)和治療方法

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為“五遲”即立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲；“五軟”指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟；“五硬”就是頭項硬、手硬、足硬、口硬、肌肉硬，相當于現(xiàn)代西醫(yī)命名的腦癱。 該病因分為兩大類：先天稟賦不足和后天失養(yǎng)。 若父母腎精不足、孕期飲食、情志、起居等調(diào)養(yǎng)不當都會導(dǎo)致胎元的精血不足，不能濡養(yǎng)腦髓，影響生長發(fā)育；新生兒出生后因各種病邪導(dǎo)致驚厥而損傷腦竅或者喂養(yǎng)失當，營養(yǎng)物質(zhì)不能充養(yǎng)腦髓都會造成“五遲、五軟、五硬”。

4.1 針刺療法

借助現(xiàn)代生物、計算機等先進手段和技術(shù)對針灸的研究越來越客觀化。例如利用現(xiàn)代數(shù)字化技術(shù)，采用MRI 研究針刺足三里可激活前額葉和顳葉功能區(qū)[35]。頭為諸陽之匯，腦髓所在，五臟六腑氣血匯聚于腦，頭針可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽，由于頭皮針刺激大腦皮層的運動、感覺、語言等功能區(qū)，加速血液循環(huán)和細胞代謝，使臨界神經(jīng)元得到修復(fù)[36]。 因此在針灸治療中主要是以頭針為主，根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)再選擇相應(yīng)的體針。 針灸治療腦癱的機制研究中，賈玉玲等[37]通過血清檢測認為，針灸可能是通過降低誘發(fā)大腦損傷的病理產(chǎn)物而對神經(jīng)起到保護作用。 于雪峰等[38]通過對大鼠腦癱模型針刺加康復(fù)治療， 運用fMRI 技術(shù)結(jié)合透射電鏡、超微病例檢測等現(xiàn)代技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺可加速大鼠細胞代謝和組織超微病理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。更多的研究表明針灸對中樞神經(jīng)的療效，采用腦功能成像這一技術(shù)，發(fā)現(xiàn)特定的腦部功能區(qū)的葡萄糖代謝率可發(fā)生變化[39]。朱德軍等[40]研究表明，GMFM 的評估結(jié)果證明針刺可以改善運動功能。頭針可廣泛運用到臨床上治療腦癱且療效優(yōu)于現(xiàn)代綜合康復(fù)[41]。 體針也是針灸治療腦癱的一大特色， 在針刺合谷穴時腦功能檢測發(fā)現(xiàn)：針刺中和拔針后腦活動都會興奮或者抑制[42]。 筆者認為針刺配合其他治療手段對腦癱的康復(fù)療效可以通過評估以及檢測證明，但是目前國內(nèi)外仍沒有對針刺的穴位有一個規(guī)范化、系統(tǒng)化的規(guī)定，而且針灸治療機制一直沒有充足的客觀數(shù)據(jù)或指標證明，難免對信度有影響。所以在臨床中充分發(fā)揮其獨特優(yōu)勢的同時也要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究理論，將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法推向世界。

4.2 推拿療法

推拿舒筋緩急，滑利關(guān)節(jié)，疏通氣血，理筋整復(fù)。因手法輕柔，患兒痛苦小，可以緩解緊張情緒，減小對抗，降低肌張力，緩解肌肉緊張，達到小幅度拉伸肌肉的目的[43]。 史惟等[44]認為推拿可使整體的粗大運動功能在短期內(nèi)提高和維持。捏脊屬于小兒推拿中的一大特色，可同時刺激督脈和膀胱經(jīng)，捏脊治療后患兒血中微量元素含量發(fā)生變化，觸發(fā)酶的活性而促進神經(jīng)、運動、大腦的發(fā)育[45]。 Xie 等[46]采用捏脊治療脾虛型腦癱不僅提高患兒體質(zhì)，而且康復(fù)效果提高。 推拿依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和經(jīng)絡(luò)理論，以指代針，不僅可減少患兒的痛苦，而且操作方便，對器械要求不高，與康復(fù)相比經(jīng)濟有效，在臨床上值得推廣。 目前查閱推拿治療腦癱的相關(guān)文獻中，并未形成一套固定的手法，而是各家方法不同。 筆者認為推拿手法多種多樣，變化莫測，而且操作者的手法技能和功力相差較大，在承認推拿療效的同時，應(yīng)認真研究某種手法的有效率和針對性，最后形成一套可以廣泛推廣的方案。

4.3 其他療法

中藥熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)加速血液和淋巴循環(huán)，通過毛孔滲透到機體中，可以降低肌張力，促進康復(fù)[47]；蠟療顯著的溫?zé)岷拖祖?zhèn)痛作用明顯降低痙攣患兒的肌張力[48]。

5 思考與展望

當今社會一個腦癱患兒的康復(fù)過程是長期的甚至是終身的，由于對未來療效的不確定性、昂貴的治療費、沉重的心理和社會壓力、家長精力的耗盡等方面原因放棄治療者不在少數(shù)[49]。 腦癱是醫(yī)學(xué)界的一大難題，在病因不明確且治療方法多樣的情況下，根據(jù)臨床和試驗研究的結(jié)論得出，早期診斷與治療效果好；單一治療手段的療效遠遠不如兩種或更多的方法相結(jié)合；康復(fù)運動療法在腦癱治療中發(fā)揮著重要的作用和價值[50]，而針灸推拿的療效也越來越突出，康復(fù)結(jié)合針灸、推拿可能會是一種更佳的方案，提高患兒的康復(fù)率和生存率，使其早日適應(yīng)生活、回歸社會。

在西方診療方法和康復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，將計算機、數(shù)學(xué)等技術(shù)投入醫(yī)學(xué)中，找出更細致化、精確化的診斷和療效指標，使中西醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)完美結(jié)合，為腦癱患兒帶來希望之光。

一個有效的治療方法單純依靠觀察臨床療效不足以讓人信服， 我們應(yīng)靈活掌握每個量表的適應(yīng)范圍，認真規(guī)范評判標準，使處在痛苦中的患者受益。推拿雖然在中國已有幾千年的歷史，但治療腦癱只是近幾年才開始，目前臨床研究還不多，但從對痙攣型腦癱患兒的研究可以看出推拿降低肌張力的優(yōu)勢所在。推拿是否在改善其他方面也有獨特的魅力呢？如增強肌力，前方之路需要我們努力探索。

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