基于國(guó)際比較的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制探討＊

楊婷婷 張建華 廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東省廣州市 510006

《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》[衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）20號(hào)］明確指出，要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病。隨著新醫(yī)改逐步進(jìn)入“深水區(qū)”，政府日益重視公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。本文通過(guò)總結(jié)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，給我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的改革提出一些思考。

1 我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的相關(guān)概念

1.1 公立醫(yī)院 《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》[國(guó)辦發(fā)（2000）16號(hào)］明確提出，要建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理[2］。我國(guó)的公立醫(yī)院，是指政府為了實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，維護(hù)和滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求而舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3］。

1.2 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是指對(duì)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑，也就是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)組合[3，4］。公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制是指政府對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療成本進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑。

2 國(guó)外公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀

公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制與國(guó)家的醫(yī)療保障制度密切相關(guān)。目前，國(guó)際上的醫(yī)療保障制度主要有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。無(wú)論是哪種模式的醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院都有不可或缺的地位。筆者選取澳大利亞、德國(guó)、美國(guó)、新加坡為代表，闡述了國(guó)外公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀。

2.1 部分國(guó)家公立醫(yī)院基本情況比較 如表1所示：古巴的公立醫(yī)院所占比重（100%）、公立醫(yī)院床位所占比例（100%）最高，英國(guó)次之（公立醫(yī)院所占比重95%，公立醫(yī)院床位所占比例90%），美國(guó)最低（公立醫(yī)院所占比重27%，公立醫(yī)院床位所占比例22.2%）。無(wú)論是哪種模式的醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)院都有不可或缺的地位。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家公立醫(yī)院比重、床位比重較大。

表1 部分國(guó)家公立醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)比較

2.2 部分國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用基本情況比較 如表2所示：美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP比重最高（17.6%），德國(guó)次之（11.5%），泰國(guó)最低（3.9%）；古巴的政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例最高（95.2%），英國(guó)次之（83.2%），新加坡最低（31.4%）。政府衛(wèi)生總費(fèi)用情況反映了一個(gè)國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重相對(duì)較高，“國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式”國(guó)家的政府衛(wèi)生支出比例相對(duì)較高。

2.3 四種模式代表國(guó)家的政府財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀

2.3.1 澳大利亞：澳大利亞的醫(yī)療保障制度為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即英國(guó)模式。政府通過(guò)稅收籌集醫(yī)療資金，籌建公立醫(yī)院，為全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)家直接建立和管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，通過(guò)預(yù)算形式撥款給公立醫(yī)院，政府財(cái)政補(bǔ)助是公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道。澳大利亞政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助方式為基于按病種加權(quán)撥款的總額預(yù)算制，即按疾病的診斷相關(guān)分組（DRGs）進(jìn)行成本核算并加權(quán)，最終確定撥款金額（LKF1997），該措施從1997年開(kāi)始實(shí)施[5］。政府還通過(guò)藥物福利計(jì)劃（即PBS制度）對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行間接補(bǔ)助，納入PBS制度的藥品大部分費(fèi)用由政府支付，小部分由個(gè)人支付。

2.3.2 德國(guó)：德國(guó)的醫(yī)療保障制度為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。國(guó)家通過(guò)法律強(qiáng)制雇員和雇主按一定比例籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為雇員及其家屬支付醫(yī)療費(fèi)用，低收入者、軍人、公益勞動(dòng)者等享受政府的保費(fèi)補(bǔ)助福利。德國(guó)公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的42%，公立醫(yī)院床位所占比例為52%（表1）。公立醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院的支付方式為按診斷相關(guān)分組（DRGs）預(yù)付費(fèi)。公立醫(yī)院的資本性支出，如基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)買等，由政府財(cái)政補(bǔ)助（50%聯(lián)邦政府，50%州政府）[6］。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為76.8%（表2），由此可見(jiàn)，政府衛(wèi)生支出是公立醫(yī)院的重要補(bǔ)充渠道。

表2 部分國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用基本情況比較（%）

2.3.3 美國(guó)：美國(guó)的醫(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險(xiǎn)模式，以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，主要通過(guò)市場(chǎng)來(lái)配置醫(yī)療資源。盡管美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)高度市場(chǎng)化，但為了體現(xiàn)醫(yī)療資源的公平性，政府為現(xiàn)役和退役軍人、弱勢(shì)群體籌建公立醫(yī)院。另外，政府通過(guò)對(duì)老年醫(yī)療照顧（Medicare）、窮人醫(yī)療救助（Medicaid）進(jìn)行補(bǔ)貼，間接對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助。目前，美國(guó)的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的27%（見(jiàn)表1），由聯(lián)邦政府和州、地方政府舉辦。公立醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)買等資本性支出主要來(lái)源于政府撥款，醫(yī)療器械費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、水電費(fèi)等經(jīng)常性支出主要通過(guò)Medicare、Medicaid醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行補(bǔ)償[7］。醫(yī)療保險(xiǎn)基金基于成本核算按診斷相關(guān)分組（DRGs）對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)付費(fèi)[8］。

2.3.4 新加坡：新加坡的醫(yī)療保障制度為儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式。國(guó)家以法律形式強(qiáng)制公民儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付住院費(fèi)用。新加坡的“保健儲(chǔ)蓄”始于1977年，是一項(xiàng)面向全體公民、根據(jù)年齡繳費(fèi)的制度。35歲以下繳納本人工資的6%，36～44歲繳納7%，45歲以上繳納8%，由雇主和雇員各承擔(dān)一半[9］。新加坡公立醫(yī)院所占比重為80%（見(jiàn)表1），主要提供住院服務(wù)，政府采用分層定價(jià)方法（differential pricing），對(duì)不同類型的病房給予以不同的政府補(bǔ)貼。政府把公立醫(yī)院的床位分為A級(jí)、B1級(jí)、B2＋級(jí)、B2級(jí)和C級(jí)，從 A級(jí)到C級(jí)病房的床位補(bǔ)貼分別是該病床費(fèi)用的0%、20%、50%、65%和80%[10］。新加坡醫(yī)療保障主要由政府津貼（Government subsidies）、個(gè) 人 儲(chǔ) 蓄 （Medisave）、健 保 雙 全（MediShield）、健?；穑╩edifund）四大部分組成，medifund主要用于幫助那些通過(guò)Government subsidies、Medisave、MediShield仍未能解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的苦難人群。新加坡衛(wèi)生支出占GDP的4%左右，比例低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家[11］；其中，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為31.4%[12］。

3 我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀

我國(guó)基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群[13］。我國(guó)公立醫(yī)院所占比重為82%（見(jiàn)表1），我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償主要分為專項(xiàng)補(bǔ)償和經(jīng)常性補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍包括基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置及維修等。隨著“新醫(yī)改”的逐步深入，政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償問(wèn)題日益重視，但是仍存在一些不足，比如補(bǔ)償水平較低下、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)、補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不盡合理、補(bǔ)償基金監(jiān)管尚不到位等。

3.1 補(bǔ)償水平較低下 據(jù)相關(guān)資料顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生支出平均水平為GDP的10%，發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出平均水平為GDP的7%～8%。我國(guó)衛(wèi)生支出占GDP的比例長(zhǎng)期低于5%，直到2009年才上升為5.15%，2012年上升為5.36%，但與其他國(guó)家相比仍存在一定差距。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，為保持衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例不應(yīng)低于50%[14］。表3為2008－2012年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況，數(shù)據(jù)表明：我國(guó)政府衛(wèi)生支出比例逐年增長(zhǎng)，但總體比例偏低，補(bǔ)償水平偏低，處在24%～31%之間，與國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)50%還有很大的差距。

表3 2008－2012年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成（%）

3.2 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué) 我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償主要分為專項(xiàng)補(bǔ)償和經(jīng)常性補(bǔ)償，其中以經(jīng)常性補(bǔ)償為主。專項(xiàng)補(bǔ)償是根據(jù)醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等進(jìn)行補(bǔ)償，一般由醫(yī)院向政府申請(qǐng)，爭(zhēng)取更多的補(bǔ)助，難以有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)常性補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前主要有三種標(biāo)準(zhǔn)：按床位數(shù)補(bǔ)償、按人員編制數(shù)補(bǔ)助和兩者相結(jié)合。按床位數(shù)、人員編制數(shù)補(bǔ)助容易導(dǎo)致醫(yī)院盲目擴(kuò)張，增加床位數(shù)，爭(zhēng)取編制，獲取更多的補(bǔ)助。無(wú)論是哪種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，都沒(méi)有綜合考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類別等，缺乏足夠的科學(xué)性。

3.3 補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不盡合理 我國(guó)大部分的衛(wèi)生資源都集中在大城市、大醫(yī)院，存在城鄉(xiāng)差別、地域差別、醫(yī)院等級(jí)差別等[15］。表4為2012年我國(guó)五級(jí)綜合醫(yī)院總收入構(gòu)成情況：中央屬醫(yī)院數(shù)量最少（25個(gè)），縣屬醫(yī)院最多（1 954個(gè)）。然而，中央屬醫(yī)院平均財(cái)政補(bǔ)助收入最高（16 583.9萬(wàn)元），縣屬醫(yī)院最低（715.9萬(wàn)元），是縣屬醫(yī)院的23倍多。數(shù)據(jù)表明：財(cái)政補(bǔ)償機(jī)構(gòu)不合理，醫(yī)院級(jí)別越高，財(cái)政補(bǔ)助金額越高。

表4 2012年我國(guó)五級(jí)綜合醫(yī)院總收入構(gòu)成（萬(wàn)元）

3.4 補(bǔ)償基金監(jiān)管尚不到位 目前，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償基金缺乏必要的監(jiān)管機(jī)制，在資金使用效率與效益方面尚未形成科學(xué)的評(píng)價(jià)方法。監(jiān)管機(jī)構(gòu)權(quán)力分散、缺乏協(xié)調(diào)性，存在多方監(jiān)管、監(jiān)管沖突、監(jiān)管空白等現(xiàn)象，沒(méi)有形成集中有效的監(jiān)管體系[2］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制改革相對(duì)滯后，主要問(wèn)題表現(xiàn)在：監(jiān)管制度缺位，監(jiān)管主體碎片化，缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管手段，監(jiān)管能力有待提高[16］。

4 討論與建議

4.1 公立醫(yī)院補(bǔ)償類型主要有財(cái)政補(bǔ)償和雙重補(bǔ)償財(cái)政補(bǔ)償指的是公立醫(yī)院大部分成本由財(cái)政補(bǔ)償；雙重補(bǔ)償指的是公立醫(yī)院的成本由財(cái)政和市場(chǎng)雙方補(bǔ)償。澳大利亞公立醫(yī)院補(bǔ)償類型為財(cái)政補(bǔ)償，公立醫(yī)院作為政府部門(mén)，由政府建立和管理，并承擔(dān)總體成本。該補(bǔ)償類型的優(yōu)點(diǎn)是維護(hù)公立醫(yī)院的公益性和公平性，不足是導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏成本意識(shí)，運(yùn)營(yíng)效率低下。德國(guó)、美國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償類型為雙重補(bǔ)償，政府負(fù)責(zé)基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等資本性支出，醫(yī)院的一般運(yùn)營(yíng)成本通過(guò)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)行為補(bǔ)償。該補(bǔ)償類型的優(yōu)點(diǎn)是激勵(lì)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，改善醫(yī)療質(zhì)量，不足可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用上升過(guò)快現(xiàn)象。我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償類型也屬于雙重補(bǔ)償，但是政府對(duì)公立醫(yī)院的資本性投入落實(shí)不到位，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不得不依賴市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)來(lái)獲得補(bǔ)償，從而導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院趨利性過(guò)度，缺乏公益性。

4.2 按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制成為主流支付方式 澳大利亞政府基于對(duì)疾病的診斷相關(guān)分組進(jìn)行成本核算，從而確定對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助總額；德國(guó)醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院的支付方式為按診斷相關(guān)分組（DRGs）預(yù)付費(fèi)；美國(guó)Medicare、Medicaid醫(yī)療保險(xiǎn)基金基于成本核算按診斷相關(guān)分組（DRGs）對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)付費(fèi)。我國(guó)政府主要根據(jù)床位數(shù)、人員編制數(shù)核定公立醫(yī)院的經(jīng)常性補(bǔ)助金額，醫(yī)保資金主要按項(xiàng)目對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行付費(fèi)。按床位和人員編制數(shù)補(bǔ)助不能實(shí)際補(bǔ)償公立醫(yī)院的成本，反而誘導(dǎo)公立醫(yī)院為爭(zhēng)取更多的財(cái)政補(bǔ)助而盲目擴(kuò)張，在財(cái)政補(bǔ)償不足的現(xiàn)況下，醫(yī)院趨利性強(qiáng)烈，產(chǎn)生過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、衛(wèi)生費(fèi)用上漲過(guò)快等不良現(xiàn)象；按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)院有過(guò)度激勵(lì)作用，導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.3 政府要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，科學(xué)制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，要改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，對(duì)公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過(guò)醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。為了讓公立醫(yī)院回歸公益性軌道，政府務(wù)必要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度，并且根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類別、服務(wù)量等指標(biāo)，科學(xué)制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。另外，還要嚴(yán)格落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目，保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。

4.4 政府要合理配置衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)償基金的監(jiān)管

政府部門(mén)要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口基數(shù)和結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)需求、地理環(huán)境等合理配置衛(wèi)生資源，避免造成資源浪費(fèi)和資源短缺現(xiàn)象；要重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入，因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院基數(shù)龐大，覆蓋面廣，關(guān)系我國(guó)9億多農(nóng)村人口的生命健康；同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)償基金的監(jiān)管，對(duì)公立醫(yī)院資金使用進(jìn)行監(jiān)督，確保補(bǔ)償資金使用到位，提高資金使用率和效益。

[1]國(guó)務(wù)院體委辦，國(guó)家計(jì)委，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委，等.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)〔Z〕.2000.

[2]苗碩.關(guān)于完善我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的理論和實(shí)證研究〔D〕.財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所，2013.

[3]左海燕，蘇維.政府在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中的作用〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（3）：484－486.

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