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    “通因通用”法論治原發(fā)性遺尿經(jīng)驗(yàn)探析

    2020-08-06 14:23:41孔羅巍董海淵彭曉鵬
    關(guān)鍵詞:臨床經(jīng)驗(yàn)

    孔羅巍 董海淵 彭曉鵬

    【摘 要】 丁世霖副主任醫(yī)師臨證辨治原發(fā)性遺尿,著眼于發(fā)病從5歲小兒開始的特點(diǎn),明晰該年齡階段發(fā)病的病因病機(jī),重視病程長久,動(dòng)態(tài)觀察隨病情發(fā)展給病因病機(jī)帶來的變化,在補(bǔ)脾腎安心神治其本的同時(shí),用通因通因之法,活血化瘀以治其標(biāo),臨床效果顯著,并舉典型案例以驗(yàn)證。

    【關(guān)鍵詞】 補(bǔ)脾腎安心神化瘀法;通因通因;原發(fā)性遺尿;臨床經(jīng)驗(yàn)

    【中圖分類號(hào)】R277.5 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517(2020)12-0077-04

    遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是采用國際兒童尿控協(xié)會(huì)的制定:5~10歲兒童每月至少2次以上;大于10歲者每月至少1次在不合適的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生正常的排尿,即遺尿患兒睡眠時(shí)排尿在床上;尿量可以將床單濕透,通常不會(huì)因尿濕而醒來;有遺傳傾向[1]。原發(fā)性遺尿癥(PNE)是指尿床從嬰兒期延續(xù)而來,從未有過6個(gè)月以上的不尿床期,并且排除先天性疾病、泌尿系感染、神經(jīng)肌肉疾病等繼發(fā)性因素,即為原發(fā)性遺尿癥。國外調(diào)查數(shù)據(jù)分析[2],約有16.12%~22.32%的兒童患有此病;亞洲地區(qū)學(xué)齡前兒童遺尿癥發(fā)病率高達(dá)21.0%~27.8%,學(xué)齡兒童為6.9%~11.2%;在青少年和大學(xué)生中的發(fā)生率0.55~1.0%[3]。由于大多數(shù)遺尿癥可自愈,因此導(dǎo)致了醫(yī)生和家長對遺尿癥的危害重視不足,而使患兒可能失去最佳的治療時(shí)機(jī),甚至延續(xù)終身[4]。遺尿癥會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑、焦慮心理,社會(huì)適應(yīng)能力比同齡人差,出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神心理問題,可持續(xù)到成人期[5],甚至影響成年后出現(xiàn)不育癥、不孕癥等[6]。有調(diào)查顯示,PNE患兒心理疾病的發(fā)生率較正常兒童高4.3倍[7],遺尿癥患兒較一般兒童的自我意識(shí)水平低下[8],有些認(rèn)為情感性精神障礙與遺尿癥之間存在明顯的相關(guān)性,甚至將幼年遺尿看作是情感性精神障礙的一個(gè)素質(zhì)標(biāo)志[9]。

    目前對原發(fā)性遺尿癥的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查對遺尿癥進(jìn)行鑒別診斷[10],常用的治療方法有行為治療、遺尿警鈴、喚醒訓(xùn)練、心理治療、藥物治療、生物反饋治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、肉毒桿菌毒素注射治療、手術(shù)治療等[11];遺尿警鈴和去氨加壓素是原發(fā)性遺尿的一線治療方法,但遺尿警鈴需要尿濕感應(yīng)器和家長喚醒,容易打擾患兒和家長睡眠,治療周期長,往往需要8周或以上時(shí)間[12],冬天寒冷天氣操作更加困難,是治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13],去氨加壓素會(huì)出現(xiàn)腹部不適、惡心、頭痛和鼻出血等不良反應(yīng),且20%~60%的兒童對治療無反應(yīng)或?qū)θグ奔訅核啬退嶽14]。這些治療方法與中藥治療相比,存在周期長、操作困難、不利于長期持續(xù)治療等缺點(diǎn)。

    丁世霖副主任醫(yī)師認(rèn)為本病與心、脾、腎臟腑功能失調(diào)有關(guān);小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,腎常虛;腎主先天之本,腎與膀胱相表里,主司二便,脾乃后天之本,心主神;其發(fā)病責(zé)之心、脾、腎,以脾腎兩虛為本,心不藏神血瘀為標(biāo)。丁世霖副主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)順應(yīng)其發(fā)病特點(diǎn),針對性從病理產(chǎn)物的標(biāo)癥入手,兼顧治病求本,標(biāo)本同治,以補(bǔ)脾腎安心神化瘀之法,在補(bǔ)益先天、后天的同時(shí),安心神化血瘀,以恢復(fù)身體正常的機(jī)能。

    1 辨因析源,辨病識(shí)本

    關(guān)于遺尿,祖國醫(yī)學(xué)在很早就有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一·臟腑氣液》最早提出“膀胱不約為遺溺”;漢代張仲景《傷寒論》中提出“遺溺”的新病名:“口不仁面垢,譫語遺尿”,至此首見遺尿病名。金元四大家之一的劉完素在《幼科釋謎》中又云:“遺尿不禁者,為冷……腎與膀胱俱虛而冷氣成之,故不能制于水。出而不禁,謂之遺尿;睡中自出者,名尿床”,至此可見“尿床”病名。清代《類證治裁》云“大抵遺溺失禁,由肺腎膀胱氣虛”并根據(jù)不同證候提出主方用藥加減;《幼幼集成》曰:“睡中自出者謂之尿床,此皆腎與膀胱虛也”;綜上所述,歷代醫(yī)家對遺尿癥有自己獨(dú)特的理解與體會(huì),為后世醫(yī)家對遺尿癥的認(rèn)識(shí)與治療奠定了良好的基礎(chǔ)?,F(xiàn)代醫(yī)家從心腎入手治療本病,如倪老多以補(bǔ)中益氣湯合交通心腎之藥治之,以達(dá)交通心腎、安神固攝之功[15];閻兆君[16]藥用醒神強(qiáng)志方;有從脾腎入手治療,如張世卿[17]用桑螵蛸散合縮泉丸加減,培元固本,溫補(bǔ)腎陽,培元益氣,固澀小便;刁本恕[18]言小兒“腎氣未充”,當(dāng)以“后天補(bǔ)先天”,治須“內(nèi)外合治、灸藥并用”也。有從心入手治療,如黃建業(yè)[19]應(yīng)用益氣養(yǎng)心、清心安神、滋補(bǔ)心腎之法辨證論治。丁世霖副主任醫(yī)師借鑒古今醫(yī)家見解,參考秦國政教授“通因通用”法治療遺精經(jīng)驗(yàn),總結(jié)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,本病病位在心、脾、腎,病因病機(jī)為脾腎兩虛,心不藏神,氣血瘀結(jié)所致。小兒臟腑嬌嫩,尤以肺、脾、腎三臟最為突顯,即肺常不足、脾常不足、腎常虛。腎主先天之本,先天稟賦不足致腎常虛。又膀胱與腎相表里,司二便。若稟賦不足,腎氣虛弱,無以溫養(yǎng),則致虛寒內(nèi)生,固攝無力,遺尿自生。脾乃后天之本,氣血生化之源,主升清,有運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液的作用。脾陽虛弱,溫煦無力,則寒從中生,運(yùn)化無權(quán),水液代謝失常,可見遺尿。脾氣虛弱,脾主升清功能失常,氣機(jī)趨下,降多升少,導(dǎo)致遺尿反復(fù)纏綿難愈。心為君主之官,主神明,是人體及精神思維活動(dòng)的主宰,然遺尿乃睡中所作,不論是夢中尿床或睡不醒尿床,為心竅受閉、心神不得外出、神明被擾之證[20-21];腎、脾、心功能失常,導(dǎo)致出現(xiàn)遺尿假“通”之癥。先天稟賦不足,腎氣不充,精血虧乏則腎失濡養(yǎng),以致腎之陰陽失衡,或致沖任失調(diào)使經(jīng)脈氣血循行不暢、氣滯血瘀;心主血脈,心不藏神,加之遺尿患兒害羞、自卑等負(fù)面心理,情志抑郁不暢,致使氣血運(yùn)行失調(diào),氣滯血瘀;故本病以脾腎不足為本,是遺尿發(fā)生的根本原因;心不藏神,氣滯血瘀既是病因,也是疾病發(fā)展到一定階段的病理產(chǎn)物;標(biāo)本相互作用,導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展,病情復(fù)雜,給治療帶來困難。

    2 晰曉本源,析證施治

    丁世霖副主任醫(yī)師結(jié)合其病因病機(jī),認(rèn)為原發(fā)性遺尿多由脾腎兩虛,心不藏神,氣血瘀結(jié)所致。小兒臟腑嬌嫩,脾常不足、腎常虛;《靈樞》中有“虛則遺溺,遺溺則補(bǔ)之”的記載,認(rèn)為其病因在于先天稟賦不足,素體虛弱,故有腎氣不足,致下焦虛寒,腎與膀胱氣化功能失利,閉藏失司,水道無權(quán)衡治節(jié),而引發(fā)遺尿。腎常虛,腎者,先天之本也,開竅于耳及二陰,司二便;膀胱者,水液藏泄之官,司氣化之權(quán),通過腎的氣化作用,約束著膀胱開合,二者互為表里。先天稟賦不足、腎氣不充,后天臟器發(fā)育遲滯,水液閉藏疏泄無節(jié),不能約束水道,發(fā)為遺尿。腎主水,小兒“腎常虛”,氣化功能紊亂,體內(nèi)津液代謝失衡,遺尿即是其中表現(xiàn)之一?!侗静菟急驿洝吩唬骸敖鹕谕?,土不溫者上必上虛,而上虛不能制下……遺尿小便數(shù)者下虛也,皆由于中之不溫也”。脾者,后天之本,主運(yùn)化水液,為水液升降輸布的樞紐;脾開竅于口,若飲食失宜,如恣食生冷則易損傷脾陽。脾陽虛弱,溫煦無力,則寒從中生,運(yùn)化無權(quán),水液代謝失常,可見遺尿。脾為水之制,脾氣虛,氣化失司,脾氣失運(yùn),水液不能正常輸布,濕濁蒙蔽清竅,夜間陽氣入陰,脾氣更虛,小兒夜間昏睡不易清醒,小便自遺。脾本是后天之本,氣血生化之源,主升清,具有運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液的作用;長期飲食無節(jié),脾氣虛弱,脾主升清功能失常,氣機(jī)趨下,降多升少,遺尿反復(fù)纏綿難愈。腎與脾在生理上相互資生,相互促進(jìn),相互依存。腎“受五臟六腑之精而藏之”,“其主脾也”,為何?其一是脾胃化生的水谷精微是腎中所藏后天之精的主要來源,其二是腎主水的功能受制于脾的運(yùn)化水液功能。脾腎位于位居人身樞要,脾腎二臟,相互作用;腎主水,脾化濕,二者共同參與體內(nèi)的水液代謝;脾陽賴腎陽溫煦而運(yùn)化,腎精得脾所運(yùn)化的水谷精微而充盛,脾所散之精與腎所藏之精兩精相融為一體,脾胃運(yùn)化水谷之精,必須下注于腎,腎精充盛則又必須化氣上行,激發(fā)臟腑的功能活動(dòng)。如腎陽不足,不能溫煦脾陽,則脾運(yùn)華水谷精微功能失常,濕困中州,阻礙氣機(jī),水液代謝失常;脾陽久虛,則易損及腎陽,陰寒內(nèi)盛,氣化不利,津液輸布失常,發(fā)為遺尿。故先天、后天不足,脾腎兩虛是遺尿發(fā)生之本。通過補(bǔ)益脾腎,促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù),激發(fā)五臟六腑的功能;脾氣盛,脾運(yùn)化功能恢復(fù),則后天之精反哺先天,腎中精氣充足,則促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育、生殖、主水、主納氣、主骨生髓等功能,此為治本;常用藥物有:熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實(shí)子等。

    《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉”;明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中說:“心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應(yīng)萬機(jī),臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉。”人的精神、思維、情緒,雖分屬于五臟,仍總歸于心主神明的功能。心主神明功能失常,因心神不明,水火不濟(jì),夜夢紛紜,夢中尿床,或欲醒而不能,小便自遺;故通過安其心神,以治其標(biāo)。常用藥物有:茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁等。瘀血阻滯氣機(jī),氣機(jī)不利,則水液不循常道,氣為陽,血屬陰,入暮則陰氣加重,同氣相求,故出現(xiàn)遺尿;患兒先天后天不足,氣血乏源;因遺尿帶來社會(huì)、家庭的壓力,使患兒產(chǎn)生自卑心理,氣郁則氣機(jī)不暢,氣滯血瘀;心主血脈,然心不藏神,心主神明功能失調(diào),亦會(huì)加重全身血瘀狀態(tài);通過活血化瘀,屬通因通治之法,可使全身氣血通暢,氣機(jī)條達(dá),則水液循其道。常用藥物有:紅花、枳殼、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗等。

    3 略案舉隅,佐雍得嘗

    患者張某,男,22歲,2018年8月20日初診。遺尿16年。患者自述從6歲開始,每月遺尿三次;夜晚睡眠深,難喚醒,白天小便正常,大便調(diào);未受過外傷。16年來羞于看病,性格內(nèi)向,言語聲低氣怯,形體偏瘦。舌淡邊有齒痕,苔白,脈沉澀。無遺尿家族史;查體:腰骶部、外生殖器未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī):(-);泌尿系B超:未見明顯異常;腰骶部影像學(xué)檢查:未見明顯異常。中醫(yī)診斷:遺尿(脾腎兩虛,心不藏神,氣滯血瘀)。擬用還少丹合血府逐瘀湯加減,方藥組成:熟地黃15 g,山藥15 g,懷牛膝15 g,枸杞子15 g,山萸肉15 g,茯苓30 g,炒杜仲30 g,炙遠(yuǎn)志30 g,五味子30 g,石菖蒲30 g,楮實(shí)子30 g,小茴香30 g,巴戟天30 g,肉蓯蓉30 g,桃仁12 g,紅花15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,桔梗15 g,赤芍15 g,柴胡10 g,枳殼15 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,150 mL/次,1劑/日,飯后早、中、晚分3次溫服。2018年8月27日二診:患者病史同前,服藥后無明顯不適,納可,睡眠深,服藥一周未見遺尿,患者信心增加。舌淡,舌邊齒痕不明顯,苔薄白,脈沉澀。繼予上方。14劑,水煎服,150 mL/次,1劑/日,飯后早、中、晚分3次溫服。患者服藥3周內(nèi)遺尿1次?;颊邎?jiān)持服藥2個(gè)月,期間患者出差,托其姐姐拿藥,其姐姐代訴,患者未再遺尿。囑患者加強(qiáng)鍛煉,避風(fēng)寒、調(diào)情志、不適隨診,避免病情反復(fù)。

    按:本病患者多從小兒開始,小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,腎常虛;身體機(jī)能生長發(fā)育有賴于腎之先天和脾胃之后天的充實(shí);患者先天稟賦不足,或飲食不節(jié)、或受外邪,后天失養(yǎng),五臟六腑機(jī)能受損,氣血乏源,心神不充,情志抑郁,患病日久,氣滯血瘀;治療上標(biāo)本兼治,以通因通因之法,方用還少丹合血府逐瘀湯加減,根據(jù)病癥辨證施治;方中熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實(shí)子補(bǔ)脾益腎;茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁養(yǎng)血寧心安神;紅花、枳殼、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔?;钛?,條暢氣機(jī);全方共奏補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)心安神、活血化瘀之效,標(biāo)本兼治,使后天之精充足,反滋先天,促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù);心神得安,神明出,五臟六腑有所主;氣血通暢調(diào)達(dá),水液循其道,開闔有度,從而遺尿得止,取得良好療效。

    4 小結(jié)

    遺尿有獨(dú)特的發(fā)病群體和發(fā)病年齡,臨床要著眼于小兒之體稚陰稚陽、肺脾不足、腎常虛的生理病理特點(diǎn),先天不足是遺尿發(fā)病的根本原因,治療要以后天養(yǎng)先天為本,同時(shí)要重視家庭和社會(huì)帶給患兒的心理壓力,氣滯血瘀,瘀血不僅是病理產(chǎn)物,也成為難治、久治不愈的病因,所以治療時(shí)要以“通因通用”之法理氣活血化瘀為標(biāo)。以中醫(yī)藥治療本病,臨床療效顯著,且費(fèi)用低,無副作用,患者身心健康、生活質(zhì)量可得到明顯提高,一隅之見,以供參考。參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2020-02-30 編輯:程鵬飛)

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