“透視”公立醫(yī)院改革

張燕

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改工作中的重要一環(huán)。2011年，省委、省政府將公立醫(yī)院改革作為浙江深化醫(yī)改的突破口，在全國(guó)率先啟動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革工作。

為推動(dòng)政府鞏固和擴(kuò)大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果，配合省人大常委會(huì)做好我省公立醫(yī)院綜合改革情況的專項(xiàng)審議，2015年7月以來(lái)，在省人大常委會(huì)副主任姒健敏率領(lǐng)下，教科文衛(wèi)委員會(huì)對(duì)我省公立醫(yī)院綜合改革情況進(jìn)行了調(diào)研。

公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)行得怎么樣了？老百姓就醫(yī)能得到何種實(shí)惠？又有哪些問(wèn)題需要進(jìn)一步加強(qiáng)？讓我們跟隨調(diào)研組的腳步，去一探究竟。

初步實(shí)現(xiàn)綜合改革全覆蓋

2014年全省公立醫(yī)院財(cái)政投入96億元，近3年來(lái)年均增長(zhǎng)17.6%

2014年3月27日，在浙江省政府新聞辦舉行的發(fā)布會(huì)上，省衛(wèi)計(jì)委宣布，浙江全省所有公立醫(yī)院從2014年4月1日零時(shí)起全面實(shí)行藥品零差率。

“此舉意味著浙江所有公立醫(yī)院將徹底告別‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，同時(shí)，浙江也成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的省份?！笔⌒l(wèi)計(jì)委主任楊敬說(shuō)。

通過(guò)優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，完善補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責(zé)任，浙江全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。我省開(kāi)始實(shí)行財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等項(xiàng)目補(bǔ)助政策。2014年全省公立醫(yī)院財(cái)政投入96億元，近3年來(lái)年均增長(zhǎng)17.6%。許多醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、病房條件及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)施等得到較大改善，公立醫(yī)院建設(shè)成效顯著。

城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉作為公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級(jí)診療的重要抓手。

2012年，我省開(kāi)展了“醫(yī)學(xué)人才和城市醫(yī)療資源下沉、提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力和群眾滿意度”的“雙下沉、兩提升”活動(dòng)以來(lái)，目前全省89家縣級(jí)醫(yī)院分別與省市級(jí)醫(yī)院建立了多種形式的合作辦醫(yī)關(guān)系。2013年起，省財(cái)政每年安排2億元專項(xiàng)資金用于支持開(kāi)展雙下沉的省級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院。

公立醫(yī)院改革以來(lái)，全民醫(yī)保體系基本建立。2014年全省所有市縣新農(nóng)合職能統(tǒng)一歸并當(dāng)?shù)厝肆ι绫２块T(mén)，基本建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全省已經(jīng)形成以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、其他保障形式為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系?！耙虿≈仑殹薄耙虿》地殹爆F(xiàn)象明顯減少。

數(shù)據(jù)顯示，2014年與改革前的2011年相比，全省公立醫(yī)院門(mén)急診和住院人次年均增長(zhǎng)9.3%、12.1%；門(mén)急診和住院均次費(fèi)用年均增長(zhǎng)4.5%，低于全國(guó)平均水平；藥品占比累計(jì)下降8.7%；醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例連續(xù)三年實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)。

當(dāng)前改革存在三個(gè)主要問(wèn)題

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏，造成城市大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”

盡管從總體情況看，我省公立醫(yī)院綜合改革起步迅速、方向明確，做了大量工作，許多方面走在全國(guó)前列，取得了明顯成效，不過(guò)調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前仍存在三個(gè)方面主要問(wèn)題。

首先是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。一個(gè)典型表現(xiàn)是，城市大醫(yī)院人滿為患，與此形成鮮明對(duì)比的是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏，醫(yī)療能力較為薄弱，用“門(mén)可羅雀”形容也不為過(guò)。

“現(xiàn)行的醫(yī)療成本和服務(wù)價(jià)格、支付辦法及‘旱澇保收’、‘病人看多看少一個(gè)樣’的績(jī)效工資模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院（服務(wù)中心）職工重新吃‘大鍋飯’，難以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，甚至出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象?！眳⑴c調(diào)研的相關(guān)工作人員介紹，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有擔(dān)當(dāng)起應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)職能，基層醫(yī)務(wù)人員引不進(jìn)、留不住，人才流失，技術(shù)衰退，形成惡性循環(huán)?！?/p>

同時(shí)，雙下沉長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)仍有待進(jìn)一步深化完善。比如，在思想觀念方面，部分地方和醫(yī)院束縛于慣性思維，認(rèn)為合作辦醫(yī)還是過(guò)去行政主導(dǎo)下的一種對(duì)口支援模式，是臨時(shí)性、指令性任務(wù)，“等、靠、要”的態(tài)度有待轉(zhuǎn)變。在人員下派方面，城市醫(yī)院經(jīng)規(guī)培后的下派醫(yī)生比較年輕，大部分具有碩士、博士學(xué)歷，但限于縣級(jí)醫(yī)院的客觀條件，實(shí)踐和鍛煉的機(jī)會(huì)相比在城市醫(yī)院要少一些，他們對(duì)自身的職業(yè)發(fā)展有些顧慮，城市醫(yī)院也有擔(dān)心骨干人才下派多了影響本院業(yè)務(wù)發(fā)展的顧慮。

其次，財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院逐利機(jī)制依然存在。如，根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)改政策要求，政府對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損、承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，但這一政策沒(méi)有得到嚴(yán)格落實(shí)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入普遍不足。

以省級(jí)公立醫(yī)院為例，2014年總收入2780740.6萬(wàn)元，其中財(cái)政補(bǔ)助收入99526.4萬(wàn)元，僅占3.58%；財(cái)政補(bǔ)助僅為醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)院人頭經(jīng)費(fèi)支出（727422.6萬(wàn)元）的13.68%。

今年新的養(yǎng)老金政策出臺(tái)后，醫(yī)院又面臨要自己籌資繳納大額養(yǎng)老金的困難。醫(yī)院為了保障和提高醫(yī)務(wù)人員收入、改善醫(yī)療條件，勢(shì)必要努力增加創(chuàng)收，許多醫(yī)院對(duì)科室的考核和醫(yī)務(wù)人員的收入分配實(shí)際上還是與醫(yī)療收入掛鉤。實(shí)行藥品零差價(jià)后，又出現(xiàn)重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療加劇的傾向。

此外，醫(yī)保政策和監(jiān)管能力也有待完善提高。一方面，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提高較快，醫(yī)保基金與支付壓力較大，到2014年底，全省76個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中共有41個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)當(dāng)年赤字，赤字面達(dá)54%。另一方面，醫(yī)保住院報(bào)銷比例高于門(mén)診，以致基層醫(yī)院存在慢性病患者長(zhǎng)期占用床位現(xiàn)象，影響危重病人及時(shí)入院診治。

一步一腳印走好公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院姓“公”，必須破除逐利機(jī)制

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是惠民生的重點(diǎn)工作，而公立醫(yī)院綜合改革又是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！伴_(kāi)弓沒(méi)有回頭箭”。公立醫(yī)院改革該如何持續(xù)和深化？

“首先要強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性質(zhì)，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制?！笔∪舜蠼炭莆男l(wèi)委的報(bào)告建議，各級(jí)政府要切實(shí)履行責(zé)任，進(jìn)一步加大財(cái)政投入，明確相關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；要建立與公立醫(yī)院和醫(yī)療工作特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)院績(jī)效考核制度；要完善醫(yī)院內(nèi)部收入分配激勵(lì)機(jī)制，薪酬應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，但對(duì)診療技術(shù)、治療護(hù)理等腦力、體力服務(wù)性收入要鼓勵(lì)。

為解決患者下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題，2013年，浙醫(yī)二院與杭州市江干區(qū)四季青社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上城區(qū)南星橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂?？贫c(diǎn)轉(zhuǎn)診協(xié)議，該院骨科康復(fù)和卒中康復(fù)患者，分別定點(diǎn)下轉(zhuǎn)到四季青和南星橋。

加快構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的方向是明確的。省人大教科文衛(wèi)委的報(bào)告建議，要明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，大力推行“首診在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療制度。

“要按等級(jí)醫(yī)療制度核定公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作職責(zé)，在繼續(xù)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的同時(shí)，落實(shí)好分級(jí)診療的支持制度，可借鑒杭州市的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐，加快完善分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和流程，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的有序就醫(yī)格局?！眻?bào)告如此寫(xiě)道。

杭州市的健康醫(yī)療信息惠民工程成為全國(guó)唯一示范案例；溫醫(yī)一院推出智慧健康手機(jī)APP，推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷和臨床路徑、醫(yī)院預(yù)約診療系統(tǒng)、多功能自助服務(wù)等運(yùn)用，門(mén)診病人中使用“智慧醫(yī)院”實(shí)名制預(yù)約比例達(dá)到80.7%。城市公立醫(yī)院推進(jìn)就醫(yī)流程信息化再造，給群眾看病帶了了實(shí)實(shí)在在的方便。

調(diào)研組建議，要推動(dòng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，“運(yùn)用好‘?dāng)?shù)字衛(wèi)生’國(guó)家課題的成果，加快推進(jìn)省、市、縣醫(yī)院之間的信息互聯(lián)互通。推廣杭州、寧波、溫州等地做法，全面促進(jìn)智慧醫(yī)療發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)院管理和就醫(yī)流程，加強(qiáng)信息互通，方便群眾就診?！?/p>

此外，報(bào)告還建議，要完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，提高醫(yī)保監(jiān)管能力。如，深化醫(yī)保支付方式改革，在完善醫(yī)保支付總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，積極推行多種形式的付費(fèi)方式，建立激勵(lì)與約束并重的支付機(jī)制；探索成立利益相關(guān)方組成的價(jià)格核定組織，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理清醫(yī)療成本和診療服務(wù)價(jià)格；大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索利用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年沉淀資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，用以支付基本醫(yī)保允許支付之外的醫(yī)療費(fèi)用，滿足群眾多層次醫(yī)療需求。