埃博拉引發(fā)的倫理爭議

唐娜·迪肯森（Donna Dickenson)

因?yàn)榉侵薮笃貐^(qū)史無前例地遭到埃博拉病毒的侵襲，很多人提出是否該允許未經(jīng)測試的藥物和疫苗投入使用。因?yàn)檫@種病能讓高達(dá)90%的感染者致死—死亡率甚至超過鼠疫—因此，在這樣的特例下放松臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范似乎不是壞事。但這項(xiàng)建議誘發(fā)了復(fù)雜的倫理問題—而局勢的緊迫性又不讓人有太多時(shí)間考慮。

埃博拉出血熱之所以沒有行之有效的治療方法或疫苗，是因?yàn)閭魅拘约膊〈蠖喾浅＝苹２《镜膫鞑テ鹪从趧游锓N群，而動物體就像蓄水池一樣，病原體在其中不斷發(fā)展變異，研究人員因此很難跟上傳染病的變化速度。但另一個(gè)原因是制藥企業(yè)對生產(chǎn)疫苗越來越失去興趣。事實(shí)上，今天生產(chǎn)疫苗的企業(yè)只有4家，而50年前，共有26家疫苗生產(chǎn)企業(yè)。這些企業(yè)知道生產(chǎn)疫苗的投資回報(bào)率較低，因?yàn)榫徛闹圃爝^程造就了漫長的疫苗導(dǎo)入期。

公眾對疫苗的不信任也在很大程度上促成了疫苗生產(chǎn)的衰退。20世紀(jì)90年代后期人們對麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹疫苗的反對情緒甚囂塵上就是一例。

類似天花這樣相對溫和的傳染病助長了人們的自滿情緒，導(dǎo)致他們對拒絕接種的后果認(rèn)識并不充分。而當(dāng)疫情一旦爆發(fā)時(shí)，人們又迅速改變想法，要求快速完成疫苗生產(chǎn)和流通。這或許是件好事，但這其實(shí)并不現(xiàn)實(shí)。

英國制藥公司葛蘭素史克最近宣布正和美國國家過敏和傳染病學(xué)院一道開展埃博拉疫苗的試驗(yàn)工作。但試驗(yàn)工作還僅僅處在毒理測試臨床試驗(yàn)I期。因?yàn)檫€要完成兩個(gè)階段的試驗(yàn)，疫苗無法在2015年之前面世。

試驗(yàn)過程引發(fā)了人們對類似的臨床過程過于繁瑣的攻擊。但這樣的批評其實(shí)缺乏依據(jù)，因?yàn)榻邮茉囼?yàn)藥物的志愿者可能造成嚴(yán)重疾病甚至死亡。事實(shí)上，I期試驗(yàn)—也稱為“I期人體試驗(yàn)”—既危險(xiǎn)又在道德上非常棘手，這意味著必須秉承極度的小心謹(jǐn)慎行事。

2006年，新藥TGN1412的I期試驗(yàn)被迫暫停，因?yàn)楸緛斫】档闹驹刚弑憩F(xiàn)出多器官功能衰竭，有些人險(xiǎn)些喪命，很多受試者可能永遠(yuǎn)無法徹底康復(fù)。

但如果受試者本來已經(jīng)患病呢？1996年，在尼日利亞北部腦膜炎大規(guī)模流行期間，制藥公司輝瑞向醫(yī)務(wù)人員提供了口服抗生素特洛芬（Trovan），目的是與另外一種藥物頭孢曲松進(jìn)行對比。

特洛芬試驗(yàn)期間有11名兒童死亡，其余的人留下了終身殘疾。但特洛芬試驗(yàn)的死亡率還是比腦膜炎未經(jīng)治療低得多，這為今天人們服用未經(jīng)試驗(yàn)的埃博拉藥物提供了依據(jù)。

事實(shí)上，世衛(wèi)組織已經(jīng)宣布，在對抗埃博拉病毒時(shí)使用實(shí)驗(yàn)性血清“Zmapp”合乎倫理—這是一組混合基因工程抗體，旨在協(xié)助患者對抗埃博拉病毒。Zmapp還從未進(jìn)行過人體試驗(yàn)，也從未獲得過美國食品與藥物管理局的認(rèn)證。

目前僅有極少量Zmapp存在，就連小規(guī)模生產(chǎn)也需要等上幾個(gè)月。這使人們在道德上陷入兩難境地：這樣的稀缺資源該分到誰的手里？

起初的三劑Zmapp被用于治療美國傳教士醫(yī)生肯特·布蘭特利和南希·懷特博爾，兩人最終都得以康復(fù)，余下的一劑用于治療西班牙神父米格爾·帕哈雷斯，而帕哈雷斯現(xiàn)在已經(jīng)去世。為何選擇對布蘭特利和懷特博爾用藥，這曾經(jīng)一度引起廣泛爭議，而有人從實(shí)用角度給這一做法給出了解釋：理應(yīng)先治療醫(yī)務(wù)工作者，這樣他們才能繼續(xù)為他人提供幫助。但這一說法卻無法解釋為何選中75歲高齡的帕哈雷斯。

后來，為3名非洲醫(yī)生提供治療的決策在某種程度上恢復(fù)了實(shí)用主義選擇標(biāo)準(zhǔn)的可信賴度。但無論如何，現(xiàn)有的Zmapp資源已經(jīng)耗盡。

需要注意的是，從實(shí)用主義出發(fā)配給稀缺醫(yī)療資源的做法具有極大的爭議。二戰(zhàn)期間，當(dāng)軍醫(yī)被迫配給有限的青霉素時(shí)，他們決定優(yōu)先治療性病患者，因?yàn)檫@些人可以更快地重返戰(zhàn)場。但不少人提出異議，認(rèn)為在戰(zhàn)斗中負(fù)傷的士兵更有資格得到藥物。

如果把類似的道德因素加入到埃博拉病毒的治療，我們可以說非洲人比西方人更有備選資格，因?yàn)榉侵薜尼t(yī)療系統(tǒng)抵御埃博拉病毒的能力較弱。但你也可以說西方醫(yī)務(wù)工作者有資格得到優(yōu)先救治，因?yàn)樗麄冎鲃尤ネ邊^(qū)，救治那些別無選擇的民眾。

這樣的爭論要想達(dá)成一致幾乎是不可能的。更糟的是，利用社會而非醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)配給治療機(jī)會可能帶來災(zāi)難性的后果，這樣的例子歷史上并非沒有。

本文由Project Syndicate/Institute for Human Sciences授權(quán)《南風(fēng)窗》獨(dú)家刊發(fā)中文版。作者是倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)名譽(yù)教授。