中國(guó)醫(yī)改勉力突圍

閔杰

新世紀(jì)之初，醫(yī)患糾紛開(kāi)始頻繁以極端方式，暴露醫(yī)改之痛?！吨袊?guó)新聞周刊》2002年的這組封面報(bào)道，綜合大量事實(shí)和觀點(diǎn)指出：醫(yī)患之間的矛盾，歸根結(jié)底是醫(yī)療管理部門(mén)的制度設(shè)置不合理造成的，而公立醫(yī)院日益嚴(yán)重的“盈利”趨勢(shì)導(dǎo)致的藥品回扣、醫(yī)生收紅包現(xiàn)象，開(kāi)始扭曲醫(yī)患之間的信任關(guān)系。2002年時(shí)的醫(yī)患之痛，也依然時(shí)有發(fā)作，但是，改革已經(jīng)上路，再痛也得走到底。

從“老醫(yī)改”到“新醫(yī)改”，十余年間，醫(yī)改在矛盾交織中艱難推進(jìn)。

《中國(guó)新聞周刊》在改革進(jìn)程中，在每個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，都進(jìn)行了大量深度報(bào)道和解讀，記錄下改革中的彷徨和歧路，呈現(xiàn)爭(zhēng)議和博弈，梳理困境和出路

2005年，《中國(guó)新聞周刊》記者在廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院見(jiàn)到從江西來(lái)廣東打工的陳麗萍時(shí)，她2歲大的兒子已經(jīng)連續(xù)高燒18天不退。很快，兒子被確診為白血病。10萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)大大超出了這個(gè)家庭所能承受的極限。

根據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年白血病新發(fā)病2萬(wàn)人，只有不到四分之一的患者接受了治療，而其余幾乎全部是因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起高額的治療費(fèi)用被迫放棄。

類(lèi)似的情況在當(dāng)時(shí)并非個(gè)案，20余年醫(yī)療市場(chǎng)化改革的結(jié)果，使許多中國(guó)人不敢踏進(jìn)醫(yī)院大門(mén)，也使得中國(guó)醫(yī)改重新站到了十字路口。

醫(yī)療改革中的“政府派”與“市場(chǎng)派”之爭(zhēng)由來(lái)已久，但在2005年，“醫(yī)療市場(chǎng)化”日漸成為千夫所指。

2005年5月16日，《醫(yī)院報(bào)》以衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明原話“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”作為頭題，正式啟動(dòng)了醫(yī)改討論;7月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告評(píng)價(jià)：“醫(yī)改基本不成功”。

這場(chǎng)關(guān)于“醫(yī)改”的大討論，在《中國(guó)新聞周刊》2005年的封面故事“醫(yī)改歧路”中得到了充分的展現(xiàn)。而正如文中所言，中國(guó)醫(yī)改也從這一年開(kāi)始，“重新?lián)衤贰薄?/p>

“醫(yī)改難改”

反思的拐點(diǎn)起于2003年的SARS。橫掃中國(guó)許多大城市的SARS，使各方深切體會(huì)到了當(dāng)時(shí)公共衛(wèi)生體系的脆弱和醫(yī)療體系的缺漏。

而實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)改在此前的20多年時(shí)間里，不斷陷入各種怪圈。80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制盛行之時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止;90年代的市場(chǎng)熱潮中，衛(wèi)生部又出臺(tái)“以工助醫(yī)”“以副補(bǔ)主”政策，隨后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等創(chuàng)收新項(xiàng)目，多得令人目不暇接，醫(yī)院被譏為 “掉進(jìn)錢(qián)眼里”;2000年前后，已經(jīng)搞了兩年的國(guó)企產(chǎn)權(quán)改革之風(fēng)又吹到了衛(wèi)生系統(tǒng)，于是，有了宿遷醫(yī)改、海城醫(yī)改，將公立醫(yī)院紛紛賣(mài)掉。

數(shù)據(jù)顯示，2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個(gè)人支付。

“這是什么水平？我們還不如非洲國(guó)家”，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲認(rèn)為，政府的投入最低是2000年時(shí)的15%左右，“而非洲國(guó)家比這還高”。

看不起病招致了民怨的堆積，改變也從2003年開(kāi)始。非典之后的兩年內(nèi)，國(guó)家在建立疾控中心、完善公共衛(wèi)生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長(zhǎng)20倍之多。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革也陸續(xù)著手破題，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”，即16字方針：“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”。

這種類(lèi)似用當(dāng)年糧食購(gòu)銷(xiāo)體質(zhì)改革來(lái)減少流通環(huán)節(jié)、降低藥價(jià)的努力，卻顯然無(wú)法觸及真正的“病根”。2008年1月，在社會(huì)各界對(duì)“新醫(yī)改”方案翹首之際，《中國(guó)新聞周刊》以“醫(yī)改難改”的封面報(bào)道，呈現(xiàn)醫(yī)改起步之艱難。

2014年10月9日， 山東省，一位正在輸液的小朋友坐在行駛的自行車(chē)上。這些年來(lái)，看病難問(wèn)題并未得到緩解，看病貴問(wèn)題有所緩解但也進(jìn)展有限。圖/CFP

《中國(guó)新聞周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“在以藥養(yǎng)醫(yī)的格局下，‘優(yōu)先使用’只是國(guó)家的指導(dǎo)性說(shuō)法，并沒(méi)有實(shí)際的動(dòng)力機(jī)制，很難做到?！币晃凰幤蠖麻L(zhǎng)當(dāng)時(shí)接受采訪時(shí)透露，與一般商品價(jià)格低銷(xiāo)量大不同，以藥養(yǎng)醫(yī)格局下的加價(jià)機(jī)制是逆調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品加價(jià)的空間越小，市場(chǎng)占有率越小，促使藥價(jià)往高走。

例如，廉價(jià)藥在醫(yī)院并不是醫(yī)生的首選。八毛錢(qián)的青霉素和二十塊錢(qián)的頭孢，即使給醫(yī)生的提成相同，絕對(duì)值也相去甚遠(yuǎn)。醫(yī)生當(dāng)然愿意開(kāi)頭孢。青霉素這樣的廉價(jià)藥只能逐漸退出市場(chǎng)。

按照國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院只能在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%。但國(guó)家發(fā)改委數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏有效監(jiān)管，全國(guó)醫(yī)院藥品實(shí)際加成率已經(jīng)達(dá)到41%。此外，醫(yī)藥企業(yè)付給醫(yī)院的“公關(guān)費(fèi)”和醫(yī)生的“回扣”高達(dá)數(shù)百億元，醫(yī)院長(zhǎng)期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右。

北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心研究員董朝暉在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)評(píng)價(jià)，“正如當(dāng)年的糧食購(gòu)銷(xiāo)體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)的辦法，結(jié)果是什么呢？糧食在糧庫(kù)堆積成山，憑空增加了存儲(chǔ)成本，而黑市糧卻開(kāi)始泛濫”。

“新醫(yī)改博弈”

2006年9月，國(guó)家正式啟動(dòng)新醫(yī)改，成立了由國(guó)家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組。當(dāng)年醫(yī)改政策的制定是全球征集意見(jiàn)，世界銀行、世界衛(wèi)生組織，包括麥肯錫都參與了中國(guó)醫(yī)改方案的制定。

2009年1月 國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議 通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。

不過(guò)，《中國(guó)新聞周刊》通過(guò)獨(dú)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿出爐之后的5個(gè)月內(nèi)，各個(gè)不同的利益主體，對(duì)于醫(yī)改方案是市場(chǎng)化還是回歸計(jì)劃的走向，展開(kāi)了激烈博弈。2009年4月，通過(guò)一系列扎實(shí)縝密的調(diào)查和剝繭抽絲的分析，《中國(guó)新聞周刊》以“醫(yī)改定音”的封面故事，細(xì)致呈現(xiàn)了“新醫(yī)改方案”背后的交鋒和博弈。

對(duì)于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場(chǎng)”的意見(jiàn)，很多人心里沒(méi)底。于明德就是其中之一。當(dāng)年63歲的于明德，曾任國(guó)家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)任中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，屬于醫(yī)改“市場(chǎng)派”。2008年10月14日醫(yī)改方案（征求意見(jiàn)稿）公布之后不到半個(gè)月，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)也通過(guò)特別渠道上書(shū)兩封。第一封包括中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)在內(nèi)的33家協(xié)會(huì)聯(lián)合上書(shū);第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對(duì)醫(yī)改方案（征求意見(jiàn)稿）“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的傾向，提出了14條修改意見(jiàn)。

當(dāng)時(shí)，“市場(chǎng)派”的圈里人越來(lái)越著急。“市場(chǎng)派”人士認(rèn)為，部委的部門(mén)利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實(shí)則向西?！胺置魇怯?jì)劃體制下的行政壟斷造成了藥價(jià)虛高，資源配置不合理，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場(chǎng)化頭上”。

與2008年10月14日發(fā)布的征求意見(jiàn)稿相比，2009年正式發(fā)布的“新醫(yī)改”方案，在一些爭(zhēng)議較大的內(nèi)容上，做出了一些調(diào)整和修改。這個(gè)方案既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩，也給予市場(chǎng)微觀主體以一定的空間。不過(guò)，如何在新醫(yī)改方案的實(shí)施過(guò)程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是一個(gè)沒(méi)有完成的命題。

“醫(yī)改再求共識(shí)”

2012年，新醫(yī)改啟幕三年。2月10日到3月10日，衛(wèi)生部組織了來(lái)自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院及中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心等7家科研機(jī)構(gòu)的8位衛(wèi)生專(zhuān)家，對(duì)公立醫(yī)院改革的17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于這次新醫(yī)改的期中考，全社會(huì)都在密切關(guān)注，對(duì)推進(jìn)三年的新醫(yī)改，究竟能打多少分？2012年4月，《中國(guó)新聞周刊》封面專(zhuān)題“醫(yī)改求共識(shí)”再次聚焦醫(yī)改。

受訪的多位專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，“新醫(yī)改”以來(lái)，從政府到民間具有高度共識(shí)的一點(diǎn)是，中國(guó)醫(yī)改最成功之處在于，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率2012年已經(jīng)上升到99%，顯著緩解了因病致貧。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革的推進(jìn)過(guò)程中仍然阻力重重。立足于供方的基本藥物制度改革，各方對(duì)其評(píng)價(jià)褒貶不一;而被譽(yù)為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍然方向不明。

李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒(méi)有打破，而且在大量財(cái)政投入的情況刺激下，越來(lái)越茁壯成長(zhǎng)。

中國(guó)社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任朱恒鵬對(duì)“公立醫(yī)院”的批評(píng)更為直接：憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離。

在他看來(lái)，規(guī)模越來(lái)越大的三甲醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國(guó)有事業(yè)編制制度對(duì)醫(yī)生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應(yīng)”：三甲醫(yī)院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫(yī)院;由于在迄今未改的行政等級(jí)制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì)，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來(lái)越多地虹吸到三級(jí)醫(yī)院;本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

朱恒鵬告訴《中國(guó)新聞周刊》，三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，也使得分級(jí)診療體制變得越來(lái)越不可能，“靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢(shì)，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開(kāi)閘泄洪，即放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，形成充分競(jìng)爭(zhēng)、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局?！?/p>

2014年5月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作任務(wù)》），指明醫(yī)改將以公立醫(yī)院為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三方聯(lián)動(dòng)?！豆ぷ魅蝿?wù)》要求每個(gè)省份有1個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

“醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動(dòng)全身?！崩盍釋?duì)《中國(guó)新聞周刊》表示。

在朱恒鵬看來(lái)，雖然今時(shí)今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見(jiàn)，“但無(wú)論是市場(chǎng)體制的進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)改形成的帶動(dòng)作用，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對(duì)供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對(duì)改革依然充滿期待?！?/p>

醫(yī)改大事記

2002年10月

2003年

2005年

2006年6月

2007年

2008年10月

2009年1月21日

2010年2月

2011年7月

2012年

2013年7月

2014年3月

國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議， 強(qiáng)調(diào)要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。

SARS的襲擊使人們意識(shí)到，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱(chēng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強(qiáng)烈反響。

國(guó)務(wù)院籌劃啟動(dòng)新一輪醫(yī)改;9月，16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立。

醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托包括北京大學(xué)、世界衛(wèi)生組織等在內(nèi)的多家海內(nèi)外機(jī)構(gòu)提交、討論醫(yī)改方案。

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》面向全社會(huì)征求意見(jiàn)，共收到反饋意見(jiàn)3.5萬(wàn)余條。

新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。

衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定16個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新農(nóng)合實(shí)施范疇。

國(guó)務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，醫(yī)改進(jìn)入新的實(shí)施階段。

國(guó)務(wù)院提出醫(yī)改四大主要工作任務(wù)。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中指出，2014年要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。