剖宮產(chǎn)術(shù)后“三魔頭”

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)生的切確原因還不清楚，所以預(yù)防也還有一定難度。避免不必要的剖宮產(chǎn)、提高手術(shù)技巧是可能的預(yù)防措施。

很多孕婦因?yàn)楦鞣N原因，總會(huì)認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩好。當(dāng)然，大多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是一種比較安全、并發(fā)癥較少的手術(shù)。但是，剖宮產(chǎn)也有其特有的并發(fā)癥，其中的三種比較厲害，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。

瘢痕妊娠時(shí)，胚胎不能要

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，孕囊和滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異常妊娠。正常情況下，孕囊應(yīng)該著床于子宮底部或側(cè)壁的蛻膜層，那里營(yíng)養(yǎng)豐富、肌層厚實(shí)，是胚胎生長(zhǎng)的好地方。但是在某些還未完全研究清楚的情況下，孕囊會(huì)跑到剖宮產(chǎn)的疤痕那里去，并在那里“生根發(fā)芽”。剖宮產(chǎn)的瘢痕通常位于子宮靠下的部位，那里肌層本來(lái)就比較薄，再加上疤痕使得肌層更加薄弱，一旦孕囊種植在疤痕位置并且繼續(xù)生長(zhǎng)，將出現(xiàn)大出血甚至子宮破裂等嚴(yán)重后果。

瘢痕妊娠往往通過(guò)B超診斷，患者一般表現(xiàn)為早孕期的出血，還可以有程度不一的腹痛。也有的患者沒(méi)有任何癥狀，只是做B超時(shí)才發(fā)現(xiàn)孕囊位于瘢痕的部位。還有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的時(shí)候出現(xiàn)難以控制的大出血才發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。對(duì)于B超診斷不明確，尤其是經(jīng)陰道超聲還是診斷不了的病例，可以做磁共振（MRI）進(jìn)行確認(rèn)。

一旦高度懷疑或者明確瘢痕妊娠，通常這個(gè)胚胎是不能要的，否則后患無(wú)窮。治療方法首先取決于患者是否平穩(wěn)。無(wú)論如何，冒然清宮取出胚胎都可能招來(lái)兇險(xiǎn)的大出血。如果患者出血不多，可以考慮先行子宮動(dòng)脈栓塞后在B超監(jiān)視下清宮。如果子宮瘢痕部位已經(jīng)非常薄弱，清宮很可能弄破子宮的話(huà)可以考慮腹腔鏡切開(kāi)瘢痕取出胚胎。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大出血，腹腔鏡也是很好的明確診斷和及時(shí)修補(bǔ)子宮破損的手段。

有些患者一般情況很好，胚胎活力也不強(qiáng)，可以考慮用MTX等殺胚藥物來(lái)保守治療。但是保守治療期間仍有發(fā)生出血的可能，需要密切監(jiān)測(cè)。

因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后如果沒(méi)有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦懷孕后應(yīng)該及時(shí)行B超檢查明確孕囊位置。有剖宮產(chǎn)歷史的孕婦，如果出現(xiàn)陰道出血或腹痛，需時(shí)刻警惕瘢痕妊娠的可能。

瘢痕憩室有點(diǎn)像月經(jīng)不調(diào)

相對(duì)于瘢痕妊娠處理不好有大出血、子宮切口破裂等危及生命的情況，瘢痕憩室就比較溫和，通常表現(xiàn)為持續(xù)性的月經(jīng)淋漓不盡、出血增加，或者月經(jīng)間期的反復(fù)陰道出血。

什么叫做“憩室”？所謂憩室，是指剖宮產(chǎn)的子宮切口愈合后，局部愈合不良而形成的一個(gè)瘢痕缺陷（切口上的一個(gè)凹陷）。

一般而言，瘢痕憩室造成的月經(jīng)量增多或者月經(jīng)間期出血不會(huì)太多，很少構(gòu)成生命威脅，但是會(huì)給患者生活帶來(lái)較大的影響。因?yàn)榉捶磸?fù)復(fù)久治不愈的陰道出血，很多患者痛苦不堪。如果對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，往往按照單純的“月經(jīng)不調(diào)”去治療，收效甚微。

瘢痕憩室診斷上并不困難，大的憩室B超（尤其是經(jīng)陰道B超）就能發(fā)現(xiàn)，對(duì)于B超不能明確的病例采用核磁共振MRI檢出率更高，同時(shí)還能看清憩室的深度和周?chē)M織的關(guān)系。宮腔鏡檢查是確診子宮憩室的好辦法，鏡下能夠看清憩室的位置、形態(tài)，同時(shí)能加以處理。

瘢痕憩室的治療分為藥物治療和手術(shù)治療兩種。小的憩室，癥狀輕微，可以用口服避孕藥來(lái)減少出血，甚至使小于3mm的憩室消失。但是避孕藥對(duì)大的憩室效果欠佳。大的憩室引起的癥狀多較明顯，往往需要手術(shù)修補(bǔ)憩室才能獲得滿(mǎn)意的效果。宮腔鏡、腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)都可以作為手術(shù)的手段，尤其是宮腔鏡和腹腔鏡作為微創(chuàng)的手段，越來(lái)越成為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的首選治療。

因?yàn)槠蕦m產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)生的切確原因還不清楚，所以預(yù)防也還有一定難度。一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)切口位置選擇不當(dāng)、縫合技術(shù)缺陷、子宮自身愈合能力障礙、多次剖宮產(chǎn)史、切口感染等和子宮瘢痕憩室的發(fā)生有關(guān)。所以，避免不必要的剖宮產(chǎn)、提高手術(shù)技巧是可能的預(yù)防措施。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥容易術(shù)后復(fù)發(fā)

很多有過(guò)剖宮產(chǎn)病史的女性可能有這樣的經(jīng)驗(yàn)：每個(gè)月隨著月經(jīng)期的到來(lái)，肚子上手術(shù)瘢痕的周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)一個(gè)包塊，有的還會(huì)出現(xiàn)疼痛;隨著月經(jīng)期過(guò)去，包塊又會(huì)縮小甚至消失，疼痛也會(huì)減輕。但是下次月經(jīng)期又出現(xiàn)類(lèi)似的情況，這一神秘的現(xiàn)象很可能就是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜跑到了腹壁的皮膚和皮下組織生長(zhǎng)。剖宮產(chǎn)是最常見(jiàn)的引起腹壁內(nèi)膜異位癥的手術(shù)，子宮內(nèi)膜常常跑到剖宮產(chǎn)的切口下方或周?chē)?，所以剖宮產(chǎn)切口內(nèi)異癥是腹壁內(nèi)異癥的最常見(jiàn)情況。

腹壁內(nèi)異癥的典型表現(xiàn)，是腹壁皮下組織出現(xiàn)隨著月經(jīng)期大小發(fā)生變化的包塊，伴或不伴有疼痛。包塊在月經(jīng)來(lái)潮前最明顯，月經(jīng)后縮小甚至消失。小的內(nèi)異灶對(duì)生活影響不大，患者可能不重視。大的病灶會(huì)造成嚴(yán)重的疼痛而影響生活。少部分的腹壁內(nèi)異灶有惡變的可能。

腹壁內(nèi)異灶的治療分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療適用于包塊不大、癥狀較輕的患者。治療盆腹腔內(nèi)膜異位癥的藥物，比如口服避孕藥、孕激素、GnRHa針劑等都有治療效果。如果通過(guò)藥物治療后包塊明顯縮小甚至消失則可不必手術(shù)。如果包塊較大、疼痛嚴(yán)重、藥物治療效果不佳、或者懷疑包塊惡變，那么手術(shù)切除病灶是不二選擇。

需要指出的是，有時(shí)候體表能摸到的包塊很小，但是切除的皮下組織很大，甚至需要做組織修補(bǔ)，原因就在于內(nèi)異灶有浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，真實(shí)的病灶范圍完全有可能比摸到的大。而且為了保證切除干凈，醫(yī)生常常要切除少部分的正常皮下組織。

內(nèi)膜異位癥是很容易復(fù)發(fā)的，腹壁內(nèi)異灶也有這個(gè)特點(diǎn)。盡管手術(shù)將病灶切除干凈，還是有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。如果腹壁病灶在短期內(nèi)明顯增大，和月經(jīng)的關(guān)系變得不明確，或者疼痛性質(zhì)發(fā)生顯著的改變，甚至出現(xiàn)破潰、出血、流液等征象，都提示惡變的可能，更需要盡快手術(shù)。

預(yù)防腹壁內(nèi)異癥的最好辦法就是避免無(wú)指征的子宮手術(shù)，特別是剖宮產(chǎn)。除此之外，缺乏有效的手術(shù)后預(yù)防方法。

彭澎，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。研究方向?yàn)閶D科腫瘤學(xué)。參與編寫(xiě)和翻譯多本著作，主編《協(xié)和婦產(chǎn)科住院醫(yī)師手冊(cè)》和《準(zhǔn)媽媽答疑手冊(cè)》。