中東呼吸綜合征的來龍去脈

楊欣

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會5月29日通報，廣東省惠州市出現首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）確診病例?；颊邽榻瘗i國（韓國人），男性，1971年出生，系韓國MERS病例的密切接觸者。截至目前，韓國的中東呼吸綜合征總感染人數達180人，死亡人數增至29人。此外，韓國還確認發(fā)生多例第四代人傳人病例。韓國已成為僅次于沙特阿拉伯MERS病人在全世界占第二位的國家。

MERS與SARS

中東呼吸綜合征是一種被視為類似重癥急性呼吸綜合征（SARS）病毒的新型冠狀病毒所引起的疾病，其傳染性不如SARS（2003年在中國發(fā)生時曾稱為非典型性肺炎），但比SARS病死率高。這一與SARS相似的傳染性疾病自然引起了中國公眾的普遍關注。

2003年4月16日，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據包括中國內地和香港地區(qū)、加拿大、美國在內的11個國家和地區(qū)的13個實驗室通力合作研究的結果，宣布SARS的病原體是一種新型的冠狀病毒，稱為SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。這種由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病的主要傳播方式為近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。SARS病死率因年齡的不同可在0%～50%之間，但總體上SARS的病死率為14%～15%。2003年SARS在中國和亞洲肆虐，導致8000多人患病，800多人死亡。

中東呼吸綜合征（MERS）是2012年9月在沙特阿拉伯首先發(fā)現的一種由新型冠狀病毒引起的急性呼吸道疾病。而且，在2012年發(fā)現的首例沙特阿拉伯死亡患者的體內分離到中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。截至2015年5月16日，全球共有20多個國家報告總計1142例中東呼吸綜合征病例，死亡人數為465人，死亡率達40.7%，絕大多數死亡患者位于沙特阿拉伯境內。

研究發(fā)現，引起中東呼吸綜合征的新型冠狀病毒與導致重癥急性呼吸道綜合征的病毒是同科。為統(tǒng)一新型冠狀病毒名稱，促進新型冠狀病毒感染病例的通報，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組在2013年5月15日的《病毒學雜志》上發(fā)布了公告，將此新型冠狀病毒命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。

2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織在通報疫情時，開始正式使用中東呼吸綜合征冠狀病毒，疾病名稱為中東呼吸綜合征（MERS）。中東呼吸綜合征潛伏期為2～14天，主要表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等急性重癥呼吸道感染癥狀，部分病例會出現腎功能衰竭，小部分病例僅表現為輕微呼吸道癥狀或無癥狀。嚴重病例會出現肺功能衰竭和死亡。

對于此病，目前尚無針對性的疫苗和治療藥物。

MERS的歷史與特點

中東呼吸綜合征是一種很年輕的疾病。因為年輕，人們對其知之不多。從2012年9月在沙特阿拉伯發(fā)現第一例中東呼吸綜合征患者后，全球20多個國家報告的多數確診病例為男性，患者年齡介于24～94歲，平均年齡為56歲。而且大多數確診病例集中于中東國家。其他國家陸續(xù)報告的該病病例也與中東有直接或間接的關系，主要是，這些患者都有在中東國家旅游、工作、經商等的經歷。而且，在法國和英國，中東呼吸綜合征病毒在與從中東旅行歸來的人有密切接觸者當中發(fā)生了有限傳播。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍已經表示，中東呼吸綜合征已發(fā)生有限的人際傳播，有衛(wèi)生保健工作者被感染。

現在中東呼吸綜合征的主要特點是，集中在中東地區(qū)發(fā)病，其中沙特阿拉伯是重災區(qū)。而且，在沙特的艾爾阿赫薩地區(qū)一家醫(yī)院確診了多起中東呼吸綜合征病例，目前沙特阿拉伯和世界衛(wèi)生組織仍在調查該病發(fā)生的原因。

世界衛(wèi)生組織表示，研究人員和研究機構對中東呼吸綜合征冠狀病毒的所知依然“非常有限”，而且對該病的傳播途徑也知之較少。但是，初步認定，中東呼吸綜合征冠狀病毒可能從駱駝傳播到人。這個結論得到多項研究結果支持，其中在一名2013年6月4日染上該病毒并于2013年11月5日去世的44歲沙特男子身上體現得最為顯著。

美國的《新英格蘭醫(yī)學雜志》于2014年6月4日發(fā)表了德國波恩大學的德羅斯騰教授等人的研究。研究人員對這名沙特死亡病例的基因檢測研究發(fā)現，這位患者是與駱駝接觸染病的，因為從他體內分離出的冠狀病毒與其農場里的駱駝身上的冠狀病毒存在“相同的基因序列”。而且，這是在沙特阿拉伯首次確認的人類與駱駝直接接觸后感染中東呼吸綜合征的病例。由于患者曾直接接觸駱駝的鼻腔分泌物，因此推斷駱駝是導致其感染中東呼吸綜合征冠狀病毒的源頭。這匹駱駝與患者之間存在直接傳播，沒有任何中間媒介。而且，這匹駱駝以及另外8匹該男子蓄養(yǎng)的駱駝在與患者接觸前已經感染了中東呼吸綜合征冠狀病毒。

但是，駱駝并非是中東呼吸綜合征冠狀病毒的最終宿主或源頭宿主，因為研究發(fā)現，這些駱駝只是病毒的中間傳播者（中間宿主），有研究表明，傳播中東呼吸綜合征冠狀病毒的源頭宿主是蝙蝠。但冠狀病毒在動物中普遍存在，除蝙蝠之外，嚙齒動物和野生鳥類也可能感染冠狀病毒。

確認中東呼吸綜合征冠狀病毒的源頭宿主對于防治中東呼吸綜合征非常重要，但需要較長時間。正如2003年SARS流行一樣，最初推斷果子貍是冠狀病毒的源頭宿主，后來在SARS平息之后，多項研究又認為蝙蝠是冠狀病毒的源頭宿主，確切地說，是一種名叫中華菊頭蝠的蝙蝠。

對MERS的防控

美國哥倫比亞大學疾病追蹤實驗室的利浦金教授認為，目前中東呼吸綜合征冠狀病毒只有幾種病毒株可從駱駝傳到人類身上，同時這些病毒株在深層肺部組織內繁殖得最快，這意味著擁有呼吸器和霧化器的醫(yī)院最容易傳播此類病毒。顯然，這是臨床上治療中東呼吸綜合征需要防范的一個渠道。

另一方面，對于中東的公民和前往中東者，需要遠離家畜尤其是駱駝。生喝駱駝奶和生吃駱駝肉可能會感染中東呼吸綜合征，對此沙特政府已發(fā)出禁食這類食物的忠告。

不過，由于目前對中東呼吸綜合征尚無特異性治療措施和疫苗，預防是控制該病蔓延或暴發(fā)的關鍵。現在，北京市疾病預防控制中心發(fā)出了6條提醒公眾的防控措施：

1. 應保持良好的個人衛(wèi)生習慣和環(huán)境衛(wèi)生;做到勤洗手，避免用手直接觸摸眼睛、鼻或口;盡量避免密切接觸有呼吸道感染癥狀人員（如發(fā)熱、咳嗽、流涕等）;建議外出時盡量佩戴口罩;盡量避免在人群密集的場所長時間停留。

2. 旅行期間應注意保持均衡飲食，充足休息，保持良好的身體狀況，避免過度勞累;注意飲食衛(wèi)生;居住或出行時應保持室內或交通工具內空氣流通。年齡較大人群、有基礎疾病的人群尤其應當注意自身健康。

3. 盡量避免前往動物飼養(yǎng)、屠宰、生肉制品交易場所以及野生動物棲息地;避免直接接觸動物及動物的排泄物。

4. 當出現呼吸道感染癥狀時，應及時就醫(yī)?；疾∑陂g應盡量避免與其他人員密切接觸，近距離接觸他人時應戴口罩;咳嗽或打噴嚏時用紙巾、毛巾等遮住口鼻，并將污染的紙巾妥善棄置;打噴嚏、咳嗽或清潔鼻子后應徹底洗手。

5. 在入境時有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員，應當主動將患病情況向出入境檢驗檢疫機構申報，并配合衛(wèi)生檢疫部門開展調查及相應醫(yī)學檢查。

6. 回國14天內，如果出現急性呼吸道感染癥狀，應當及時就醫(yī)，就診時應佩戴口罩并避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。主動向醫(yī)護人員告知近期的旅行史以及在當地的暴露史，以便及時得到診斷和治療。

此外，根據防控原則，一旦發(fā)現發(fā)熱者，需要進行14天的隔離，以防止中東呼吸綜合征的蔓延。此外，中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會也組織專家對《中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）》等技術方案和診斷程序進行了修訂完善，形成新的技術方案和診斷程序。若能嚴格按照這些措施進行防范，則中東呼吸綜合征是不難控制的。

MERS為何在韓國失控

但是，防治中東呼吸綜合征可能會因為漫不經心而造成失控。首先是，由于世界衛(wèi)生組織認定中東呼吸綜合征的人際傳染能力不強，現在所知僅在患者家人以及患者入住的醫(yī)院傳播，在與病例密切接觸的家人和醫(yī)護人員中可以發(fā)生有限的人傳人，疾病發(fā)生大規(guī)模暴發(fā)流行的可能性不大，因此世界衛(wèi)生組織沒有對此病發(fā)布緊急狀況。

中東呼吸綜合征只具有有限的人傳人能力的證據也來源于德國波恩大學的病毒學家德羅斯騰等人的研究。德國的研究表明，中東呼吸綜合征冠狀病毒在家庭接觸者中二次傳播率約為5%。當然，在其他情況下，中東呼吸綜合征冠狀病毒的二次傳播率可能更高，例如在更接近或更親密的社會環(huán)境下，如醫(yī)院感染暴發(fā)。

正因為這種情況，中東呼吸綜合征可能會因為麻痹大意而失控?，F在，韓國的輸入性病例已經在向各國敲響警鐘。

在中國，韓國人金鵬國成為中國的第一例輸入性中東呼吸綜合征患者，在從香港入境惠州時被發(fā)現。中國與韓國的中東呼吸綜合征疫情之所以呈現天壤之別，一個重要原因是，疫病防治的隔離措施是否得到重視并被嚴格執(zhí)行。這一點中國做得比較好，而韓國做得非常不好，不僅病人，就連醫(yī)生也不愿意被隔離，在懷疑染病和確診染病，以及與病人有過親密接觸后，還外出參加活動，大量接觸其他人，為疫情的傳播提供了中繼站和傳播鏈。

媒體報道的幾個事實證實了韓國在隔離方面的疏忽，甚至是根本就不設防。一名韓國醫(yī)生從病人那里感染中東呼吸綜合征（5月31日出現癥狀）之后，被告知要與公眾隔離。不過他違反隔離令，繼續(xù)工作，并參加有1500多人與會的會議，影響的人數可能超過1500人。

另一則消息稱，一對醫(yī)生夫婦被曝在“被隔離期間前往了菲律賓”， 女方是內科醫(yī)生，她所在的科室治療過一名中東呼吸綜合征患者;男方是整形外科醫(yī)生，曾與一名確診患者有過接觸。既然醫(yī)生都如此漠視傳染病毒，不愿意隔離，公眾也是有樣學樣。6月2日，韓國一名51歲女性在家被隔離期間，與數十人前往一高爾夫球場打高爾夫球，隨后被當地警方遣送回家。

從這些情況可以知道為何中東呼吸綜合征會在韓國大規(guī)模傳播，且僅用20天的時間就超越了阿聯酋，成為世界上僅次于沙特的中東呼吸綜合征病例第二多的國家。在韓國之前，阿聯酋曾是世界第二大中東呼吸綜合征感染國，共計有74例確診病患。但是，阿聯酋的病情發(fā)展一共花了3年時間，但韓國在20天里就已確診了95例病人。

顯然，這是一個深刻的教訓。這個教訓的重要原因就是韓國人不重視隔離，甚至反感隔離，而中國人重視隔離和用強力手段進行隔離，才造成了涇渭分明的結果。對此就得解釋傳染病防治的重要手段——隔離。

隔離源自英文Quarantine，是在中世紀鼠疫流行時產生的一種疫病預防方式。當時，有來自黑死病（鼠疫）疫區(qū)的商船到達意大利繁華的威尼斯港口時，船只不準靠岸，更不許一人上岸，要求船只到一個孤地拋錨隔離40天。當然，這種方式是殘忍的，因為整船的人會被餓死、渴死。

隔離顯然是保護了大眾而犧牲了小眾，但是也引發(fā)了倫理之爭。發(fā)展到今天，盡管在疫病防治中也執(zhí)行這種方式，但是對病人和疑似病人有了法律上的保護，例如保證他們的正常生活，并且給予他們工資，中國還為被隔離的金鵬國提供韓國飯菜，以保證其吃飽吃好。

但是，也正因為有過去防疫時代留下的陰影，以及今天人們對病人的精神歧視，因而今天有不少病人對隔離產生反感。例如，韓國的這對醫(yī)生夫婦對于自己“被隔離”一事非常反感，稱自己既沒有患病征兆，也沒有感染的可能性，用不著隔離，而是外出參加公共活動，為疫情的傳播和擴大提供了一個渠道。

最新研究進展

從2012年的第一例中東呼吸綜合征病人發(fā)現以來，國際醫(yī)學界已經做了大量工作進行防控，其中，基礎研究有了一定進展。例如，2014年8月，美國國家過敏與傳染性疾病研究所的研究人員發(fā)布的兩份研究表明狨猴能夠感染中東呼吸綜合征病毒，并出現與人類重癥肺炎極為類似的癥狀。這一研究找到了一直以來所沒有的與人類類似的中東呼吸綜合征的動物模型，有了動物模型，對病毒的研究就有可能獲得突破性的進展，從而能研發(fā)出防治該病的藥物和疫苗。

讓人擔憂的新研究結果是，中美研究人員在最新一期的《病毒學雜志》發(fā)表的文章表示，中東呼吸綜合征病毒發(fā)生的兩個定點突變可以讓蝙蝠中的中東呼吸綜合征病毒入侵人的細胞。研究人員比較了中東呼吸綜合征病毒和蝙蝠中分離出來的類似病毒的HKU4突起，盡管HKU4突起并不能介導中東呼吸綜合征病毒進入人體細胞，但是該突起上的兩個突變可以讓病毒入侵人體細胞，因為這兩個突變可以讓病毒被人體細胞的蛋白酶激活，從而讓病毒能與人體細胞表面的受體結合，侵入人體細胞。

這個研究也表明，來自蝙蝠的中東呼吸綜合征病毒由于發(fā)生了基因突變，才會入侵人體細胞。盡管這只是說明中東呼吸綜合征病毒從動物到人發(fā)生了突變，但也提示，一旦病毒進入人體并習慣了人體這個宿主，也有可能發(fā)生突變，從而改變病毒的易感性和毒性，使其更容易在人際間傳播。

不過讓人感到樂觀的是，迄今對從人身上提取的中東呼吸綜合征病毒的基因測序還沒有發(fā)現病毒產生突變。2015年6月5日，中國疾病預防控制中心在網站上發(fā)布信息稱，該中心病毒病所與廣東省及惠州市疾控中心合作，已完成對從我國首例輸入性病例（金鵬國）身上提取的病毒全基因組序列測定。結果表明，目前病毒尚未發(fā)生變異。

研究發(fā)現，從首例輸入性病人身上提取的病毒與當前中東地區(qū)引起中東呼吸綜合征的新型冠狀病毒流行株高度同源，即病毒來自沙特阿拉伯，其中S蛋白編碼基因與基因庫中已有的86條全基因組核苷酸同源性為98.9%～99.6%，與病毒感染有關的受體結合區(qū)沒有發(fā)現突變，其他結構蛋白基因與附屬蛋白基因也高度保守。這也意味著，在人身上獲得的病毒的傳染性并未增強。

盡管如此，也有研究人員提出了異議。有人認為，很難從一個病毒株的全基因組測序判斷中東呼吸綜合征病毒是否出現適應人類身體的突變，而且，病毒基因突變可能會瞬間發(fā)生。否則就不可能解釋中東呼吸綜合征為何會在韓國大規(guī)模傳播。香港大學微生物學系教授袁國勇認為，韓國的疫情顯示病毒人傳人的機會正在增加。中東呼吸綜合征病毒人傳人的效率也比以往更高。

對此，世界衛(wèi)生組織也在組織和期待相關方面的專家對從更多病人身上提取的中東呼吸綜合征病毒進行基因測序，以了解病毒是否發(fā)生突變，并及時交流信息和溝通，以便能采取有針對性的和有效的防治措施，防范病情的擴大。因為，《國際衛(wèi)生條例》要求，全球公共衛(wèi)生網絡內的各國政府及專家要密切溝通，及時發(fā)現新的衛(wèi)生風險。

最令人擔憂的風險是，齋月即將來臨，屆時全球各地的穆斯林將到沙特阿拉伯的麥加朝覲。如果中東呼吸綜合征病毒發(fā)生了突變，傳播力和毒力增強，朝覲者就有可能染上中東呼吸綜合征病毒并會把病毒帶回各自國家。這個情景有點像第一次世界大戰(zhàn)末期（1918年）西班牙流感大流行。當時，全球因戰(zhàn)爭的人際交往讓流感發(fā)生全球大流行，導致約2000萬～4000萬人染病死亡。

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