優(yōu)化北京城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度

王紅漫

【摘要】我國現(xiàn)行的基本醫(yī)保是根據(jù)戶籍制度及是否就業(yè)劃分，三大醫(yī)保制度保障水平各不相同。多種醫(yī)保制度并存的格局不能很好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾保障需求，束縛了我國醫(yī)療保障的發(fā)展進(jìn)程。黨的十八大報(bào)告明確指出要“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，這標(biāo)志著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度即將由城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)向統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展轉(zhuǎn)變。如何在制度設(shè)計(jì)上打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元分割的格局，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)整合、統(tǒng)籌發(fā)展，是當(dāng)前亟待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 城鄉(xiāng)一體化 居民醫(yī)保 問卷調(diào)查 【中圖分類號(hào)】F291.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（11JGA001）著重探討北京城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度的相關(guān)問題，既是醫(yī)療保障領(lǐng)域的前沿?zé)狳c(diǎn)之一，也是對(duì)我國醫(yī)療保障體系未來發(fā)展道路的探索。課題組對(duì)北京市進(jìn)行三年跟蹤研究，分析了當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度、居民自由選擇意愿及其影響因素，并對(duì)居民自由選擇醫(yī)保制度的可行性進(jìn)行了探討。調(diào)查采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方式，在北京經(jīng)濟(jì)發(fā)展好中差的6個(gè)區(qū)縣中對(duì)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民在2010、2012、2013年的基本醫(yī)保情況進(jìn)行問卷調(diào)查。運(yùn)用調(diào)查得到的三年實(shí)證數(shù)據(jù)，選擇測量醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度相關(guān)的21個(gè)變量，計(jì)算Cronbach's α值為0.874，說明問卷具有較好的內(nèi)在一致性。每年回收的有效問卷均為600份，三年共1800份。2010、2012、2013年的調(diào)查樣本在性別、年齡、教育、醫(yī)保類別方面與總體的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），樣本的代表性較好。

北京城鄉(xiāng)居民對(duì)三大基本醫(yī)保的綜合滿意度：城鎮(zhèn)職工相對(duì)最高、城鎮(zhèn)居民其次、新農(nóng)合相對(duì)最低

通過因子分析對(duì)測量醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度相關(guān)的19個(gè)變量（報(bào)銷比例知曉度、起付線、封頂線、報(bào)銷比例、門診報(bào)銷比例、住院/大病報(bào)銷比例、報(bào)銷比例總評(píng)，報(bào)銷程序知曉度、報(bào)銷手續(xù)繁瑣度、報(bào)銷地點(diǎn)遠(yuǎn)近、報(bào)銷時(shí)間長度，繳費(fèi)額度知曉度、繳費(fèi)程序繁瑣度、繳費(fèi)總評(píng)，定點(diǎn)醫(yī)院距離遠(yuǎn)近、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療水平、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)水平、定點(diǎn)醫(yī)院總評(píng)）進(jìn)行賦權(quán)，建立參保人滿意度的綜合評(píng)分模型。

利用主成分分析法提取公因子，前6個(gè)特征根大于1，因此提取6個(gè)公因子，總的方差貢獻(xiàn)率為75.850%，能較全面地反映問卷信息；對(duì)初始因子載荷進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)，每個(gè)變量都在其中一個(gè)公因子上有較高的載荷值（大于0.4）；說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)每一個(gè)公因子上載荷較大的原始變量，對(duì)其實(shí)際意義進(jìn)行解釋。第一個(gè)為“報(bào)銷比例滿意度因子”，第二個(gè)為“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度因子”，第三個(gè)為“報(bào)銷程序滿意度因子”，第四個(gè)為“政策知曉度因子”，第五個(gè)為“起付線與封頂線滿意度因子”，第六個(gè)為“繳費(fèi)額度滿意度因子”。采用回歸法計(jì)算出因子得分，根據(jù)各變量的系數(shù)確定其實(shí)際權(quán)重，得出居民的綜合滿意度評(píng)分模型，將數(shù)據(jù)代入，發(fā)現(xiàn)北京市城鎮(zhèn)職工的綜合滿意度相對(duì)最高、城鎮(zhèn)居民其次、參合農(nóng)民相對(duì)最低，北京市現(xiàn)行基本醫(yī)保滿意度存在制度之間的差異，一定程度上與北京市現(xiàn)行基本醫(yī)保存在城鄉(xiāng)二元分設(shè)、三維分立運(yùn)行、制度差異化設(shè)計(jì)有關(guān)。

北京城鄉(xiāng)居民對(duì)三大基本醫(yī)保的自由選擇意愿：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民中分別有42.8%、44.1%、43.9%選擇其他水平的醫(yī)保

如果打破北京市目前根據(jù)戶籍、是否就業(yè)劃分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，允許居民自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)種類，對(duì)居民希望參加的醫(yī)保種類與實(shí)際參加類型進(jìn)行交叉列聯(lián)分析。發(fā)現(xiàn)調(diào)查對(duì)象中城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民中均有一定比例愿意選擇其他水平的醫(yī)保類型，分別為42.8%、44.1%、43.9%。一方面說明現(xiàn)行醫(yī)保制度人為分割了不同人群、尚不能滿足所有居民的需求，另一方面說明北京市現(xiàn)行三維分立的基本醫(yī)保制度使得參保人根據(jù)自身需求靈活選擇醫(yī)保制度的可選擇性受到限制。

運(yùn)用多值logistic 回歸模型，分析影響北京居民自由選擇醫(yī)保種類的人口及經(jīng)濟(jì)學(xué)變量。結(jié)果顯示，年齡、個(gè)人年收入、家庭年收入、家庭人口數(shù)、醫(yī)療支出占消費(fèi)比、家庭年支出、性別、受教育程度、戶口、工作為自由選擇的影響因素（P<0.05）。

居民自由選擇醫(yī)保制度的可行性（個(gè)人籌資）：北京居民個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民平均收入水平的比例僅相當(dāng)于同時(shí)期北京城鎮(zhèn)居民煙草與酒和飲料消費(fèi)支出的水平

所謂城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障，就是把城市與鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)療保障作為一個(gè)整體，統(tǒng)籌謀劃、綜合研究，通過體制改革和政策調(diào)整，改變醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在政策上的一致，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。針對(duì)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存問題，北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（11JGA001）課題組提出了實(shí)施城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度的具體模式：將三大基本醫(yī)保制度納入同一制度框架，并按現(xiàn)行醫(yī)保各自的平均水平設(shè)置高、中、低三種檔次供居民自由選擇，首先實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，然后逐步推廣至全國。該種模式是在國家衛(wèi)生大政方針和衛(wèi)生體系不變的前提下，與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生政策，既可滿足群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，又充分利用現(xiàn)有資源，以最小的改革成本換取最大的改革效果。

通過對(duì)建立統(tǒng)一基本醫(yī)保制度的北京居民個(gè)人籌資進(jìn)行測算，在三個(gè)調(diào)查年度內(nèi)分別為412.60元、825.81元和720.30元。北京居民個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民平均收入水平的比例分別為1.54%、2.45%和1.93%，僅相當(dāng)于同時(shí)期北京城鎮(zhèn)居民煙草與酒和飲料消費(fèi)支出的水平（根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2013》，2012年北京市城鎮(zhèn)居民煙草與酒和飲料消費(fèi)支出占城鎮(zhèn)居民可支配收入的2.4%），對(duì)居民來說是可行的。

居民自由選擇醫(yī)保制度的可行性（政府籌資）：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，政府跟進(jìn)相應(yīng)的物力財(cái)力后可行，而且可以使百姓與政府同時(shí)受益

通過定義優(yōu)良性指標(biāo)、建立模型，根據(jù)繳費(fèi)和補(bǔ)償水平等條件的不同，對(duì)構(gòu)建統(tǒng)一基本醫(yī)保制度的政府支出進(jìn)行測算得出，若允許居民自由選擇醫(yī)保，北京政府在三個(gè)調(diào)查年度內(nèi)需增加支出占財(cái)政總支出的2.90%、4.12%和4.30%。隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，政府跟進(jìn)相應(yīng)的物力財(cái)力后應(yīng)當(dāng)是可行的，而且可以使百姓與政府同時(shí)受益。在進(jìn)一步實(shí)施的過程中，由于不同特征人群的經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求等不同，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)的滿意度具有差別，故可針對(duì)群眾的不同需求在一個(gè)制度下分別設(shè)置多檔可供選擇，推行“一個(gè)制度，多種費(fèi)率，多種待遇”，以便讓城鄉(xiāng)居民易于接受，同時(shí)當(dāng)?shù)卣谪?cái)政負(fù)擔(dān)上也相對(duì)承受得起。

（作者為北京大學(xué)教授、博導(dǎo)）

注：本文為北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“北京城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度研究”（項(xiàng)目號(hào)：11JGA001）階段性成果。

責(zé)編/譚峰 美編/于珊