嚴(yán)重的犬細(xì)小病毒性胃腸炎的治療

高進(jìn)東

（寧波佳雯寵物醫(yī)院，寧波海曙 321500）

沒有經(jīng)過治療，犬細(xì)小病毒感染通常是一種致命的疾病，死于嚴(yán)重脫水、腸道毒素或敗血性休克和多器官衰竭。經(jīng)過本人分析，犬細(xì)小病毒性胃腸炎在我院臨床上仍是導(dǎo)致犬死亡的首要疾病，占臨床死亡病例總數(shù)的41.94%。然而，通過積極治療和支持照顧，成活率可達(dá)到85%～95%。接下來將就犬感染細(xì)小病毒治療中所需要考慮的因素加以總結(jié)，與廣大臨床獸醫(yī)師共同探討。

一、液體治療

治療犬細(xì)小病毒的基礎(chǔ)是對(duì)嘔吐和腹瀉丟失的體液進(jìn)行補(bǔ)充，應(yīng)該持續(xù)到患犬能夠自主攝取為止。最初的液體應(yīng)該選擇平衡的電解質(zhì)溶液，液體治療補(bǔ)液途徑和速度隨病患情況不同而改變。如果犬感染細(xì)小病毒導(dǎo)致低血容量性休克，需要快速靜脈90 ml/kg/hr速度補(bǔ)液直到組織再灌注。如果循環(huán)性虛脫阻止了靜脈通路，液體可以通過脊髓針注射入股骨頸進(jìn)入骨髓內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)液。一旦骨內(nèi)補(bǔ)液恢復(fù)了血液循環(huán)，需要放置留置針來繼續(xù)液體治療。要提醒的是因?yàn)橥庵艿难苁湛s，皮下補(bǔ)液是不會(huì)被患有嚴(yán)重脫水或循環(huán)衰竭的動(dòng)物吸收。而且，高滲液應(yīng)該避免用于脫水患畜。那些因脫水但還沒有休克的動(dòng)物應(yīng)該在超過4個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)糾正脫水。

液體量應(yīng)該通過以下公式計(jì)算：脫水量（ml）=脫水百分百×體重（kg）×1 000；維持需要2～3 ml/kg/hr，同時(shí)通過嘔吐和腹瀉丟失的體液也必須考慮在補(bǔ)充的體液之中。

一旦脫水已經(jīng)被糾正，大多數(shù)患畜的輸液速度可以降至4～6 ml/kg/hr。尿液排出量大約為1～2 ml/kg/hr，尿比重應(yīng)該在1.015～1.020。輸液治療可以糾正持續(xù)的嘔吐和腹瀉丟失的體液。隨著體液丟失減少，輸液速度也逐漸減慢。

很多小型犬，特別是玩具型或敗血癥的細(xì)小病毒患犬，往往伴有低血糖趨勢(shì)。后續(xù)糾正脫 水，2.5%～5%的葡萄糖可以加入平衡電解質(zhì)溶液中。

幼年犬伴有厭食、嘔吐和腹瀉時(shí)也會(huì)伴發(fā)低血鉀癥，導(dǎo)致肌肉無力、腸梗阻、多尿、心律失常和精神沉郁，這些動(dòng)物的血鉀應(yīng)該每天被監(jiān)測(cè)。如果偏低，需要按照我們教材中方式的補(bǔ)鉀；如果血鉀濃度正常?？梢悦可芤褐屑尤?4～20 mEq KCl來防止低血鉀發(fā)生。

患有細(xì)小病毒的幼年犬，通常因?yàn)樾∧c絨毛的缺失會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的蛋白丟失性腸病。如果白蛋白低于1.5 g/dl，總蛋白低于3.5 g/dl，或者患犬表現(xiàn)出指壓凹陷性水腫癥狀，膠體液需要被補(bǔ)充用來維持血管內(nèi)的血液滲透壓。如果患犬因?yàn)榧纳x感染或腸源性血液丟失導(dǎo)致貧血，表面需要輸全血（最好是含較高細(xì)小病毒抗體的全血）。在超過4 h的時(shí)間按照10～20 ml/kg可以比較安全的給大多數(shù)幼年犬輸血。如果患犬不貧血而僅僅是低蛋白血癥，可以在2～4 h內(nèi)按照10～20 ml/kg 輸入血漿加以補(bǔ)充。如果組織腫脹，全血和血漿中含有抗體，能夠中和病毒和控制系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。

如果天然膠體液難以獲得，低總蛋白和水腫的幼犬可以輸人工合成的膠體液，比如羥乙基淀粉或右旋糖酐70。膠體液按照20 ml/kg/day的量輸入，可以避免灌注容量過度負(fù)荷，但是24 h以后根據(jù)需要可以再次重復(fù)補(bǔ)充。膠體液可以快速補(bǔ)充給休克的患犬，或者比較平穩(wěn)的患犬，可以連續(xù)輸入超過24 h。通常推薦1/3的膠體液和2/3的晶體液混合補(bǔ)充。

二、全身性抗生素

細(xì)小病毒性腸炎的患犬常出現(xiàn)出血性腹瀉和黏膜腐肉，腸道黏膜屏障的缺損會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌異位、內(nèi)毒素血癥和敗血癥。嚴(yán)重的嗜中性白細(xì)胞減少通常與嚴(yán)重的腸炎共同造就系統(tǒng)敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要考慮靜脈使用廣譜抗生素。

氨基糖苷類(gentamicin 2.2 mg/kg q 8 h或amikacin 10 mg/kg q 8 h)和β內(nèi)酰胺類(ampicillin 22 mg/kg q 8 h 或 cefazolin 22 mg/kg q8 h)抗生素聯(lián)合使用，能夠提供較好的抵抗腸源性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的功效。氨基糖苷類抗生素會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭，因而只能在糾正脫水之后再加以使用。一旦每天的氨基糖苷類的使用劑量(6.6 mg/kg gentamicin 或 30 mg/kg amikacin q24 h)，由于高峰低谷的抗生素濃度，可以使腎臟損傷最小化而殺菌功效最大化，但是高濃度決不能用于脫水患畜。尿沉渣應(yīng)該用于監(jiān)測(cè)尿蛋白或腎臟管型，這樣將有助于氨基糖苷類抗生素及時(shí)停藥。恩諾沙星(5 mg/kg q 12 h)可以作為氨基糖苷類的替代選擇，恩諾沙星雖然是較好的抗革蘭氏陰性菌的抗生素，但是不能用于生長(zhǎng)期幼犬的靜脈輸注，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致軟骨發(fā)育不良。但是，患細(xì)小病毒的幼年犬使用恩諾沙星1:1稀釋于生理鹽水后短期（通常3～5 d）緩慢靜脈給藥后還沒有碰到任何問題，快速給藥可能會(huì)導(dǎo)致嘔吐。

抗生素往往在白細(xì)胞減少癥得以糾正后就停藥，患犬如果有較高的白細(xì)胞則不考慮聯(lián)合抗生素治療。適當(dāng)?shù)目股匕ò逼S西林類、 頭孢菌素類或磺胺增效劑。

三、嘔吐治療

在禁食禁水后嘔吐通常降低，但是有些患犬嘔吐持續(xù)存在并且必須加以治療才能降低體液丟失和讓患犬感覺不惡心而舒服些。患有細(xì)小病毒性腸炎的犬通常使用兩種止吐劑：胃復(fù)安和氯丙嗪。胃復(fù)安是一種胃促動(dòng)劑藥物，能夠通過刺激胃排空和抑制催吐化學(xué)感受區(qū)降低嘔吐。同時(shí)對(duì)細(xì)小病毒患犬胃無力癥和腸梗阻的預(yù)防有效果。胃復(fù)安可以靜脈輸液或administered口服每24 h1.0 ～ 2.0 mg/kg并持續(xù)輸注。

如果胃復(fù)安控制嘔吐無效，一種更有效地止吐藥便是氯丙嗪。這種藥是一種吩噻嗪衍生物并能作用于嘔吐中樞（延髓嘔吐中樞）和外周感受器達(dá)到降低嘔吐反射。推薦劑量是根據(jù)需要0.1 mg/kg IV q 4～ 6 h 或 0.2 ～ 0.5 mg/kg IM q 6～8 h。吩噻嗪衍生物通過α腎上腺素能阻滯效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致低血壓和系統(tǒng)性血管舒張，只能在患犬很好水合狀態(tài)時(shí)使用。

對(duì)于頑固性嘔吐的犬，胃復(fù)安和氯丙嗪可以同時(shí)使用，但是必須小心副作用會(huì)增加。狗必須監(jiān)護(hù)有無坐立不安、機(jī)能亢進(jìn)、怪異行為或極度嗜睡，如果這些癥狀中任何一種發(fā)生則止吐治療應(yīng)該停止。頑固性嘔吐可以使用5-羥色胺拮抗 劑 昂 丹 司 瓊（0.1 ～ 0.15 mg/kg IV q 6～12 h）。雖然這種藥很有效且安全，但是很昂貴?？鼓憠A能藥在細(xì)小病毒腸炎的狗應(yīng)該禁用，因?yàn)闀?huì)增加胃無力癥、腸梗阻和腸套疊的發(fā)生。頑固性嘔吐的犬應(yīng)該評(píng)估有無異物或腸套疊。其它導(dǎo)致持續(xù)嘔吐的原因包括反流性食管炎和急性胰腺炎。反流性食管炎可能的臨床癥狀有流涎、惡心和過度的舌咽運(yùn)動(dòng)。用吸收性抗酸藥(法莫替丁0.5 mg/kg IV 或雷尼替丁2 mg/kg IV q 12 h)加以治療和一種口服混懸劑硫糖鋁(1 g溶解于10 ml溫水中q 8 h)。 理想地抑制胃酸劑應(yīng)該在喂服硫糖鋁后1～2 h給予。最新的止吐藥maropitant (Cerenia, Pfizer, Inc)不推薦用于16周齡以下的幼犬，但是還是被很多獸醫(yī)撕掉標(biāo)簽后用于細(xì)小病毒的幼犬，此藥抑制嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)器區(qū)域，并且較the serotonin antagonists便宜。劑量是1 mg/kg SC q 24 h，也能生理鹽水稀釋后靜脈給藥，很有效而且沒有發(fā)現(xiàn)任何毒性癥狀。

四、積極輔助治療

細(xì)菌性內(nèi)毒素血癥是嚴(yán)重細(xì)小病毒感染病例晚期發(fā)生休克的重要因素，需要使用抗血清來對(duì)抗內(nèi)毒素。推薦使用4.4 ml/kg與晶體液1:1稀釋后超過30～60 min靜脈輸入的相關(guān)抗血清產(chǎn)品。抗內(nèi)毒素通常需要先于抗生素輸入，因?yàn)檠h(huán)血漿中內(nèi)毒素在使用抗生素殺死革蘭氏陰性菌后會(huì)大量產(chǎn)生。抗血清必須密切觀察有無過敏反應(yīng)。如果第二次抗血清被認(rèn)為是必須的就應(yīng)該在接下來的5～7 d的初期治療中再次給予，否則嚴(yán)重的免疫反應(yīng)將很有可能會(huì)發(fā)生。

在一篇報(bào)道中，在嚴(yán)重感染細(xì)小病毒的犬使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(rG-CSF)有所描述。推薦的劑量為5～10μg/kg每天皮下注射，患病動(dòng)物通常在24 h內(nèi)白細(xì)胞數(shù)目得以升高。但是，使用該產(chǎn)品沒有增加存活率，并且費(fèi)用也不低。

無對(duì)照的報(bào)道描述了使用從感染過細(xì)小病毒而康復(fù)的犬收集的恢復(fù)期血清(1～2 ml/kgIV或SC)對(duì)暴露和感染犬提供被動(dòng)免疫，此項(xiàng)研究的相關(guān)的有效性和安全性還有待確定。

最新的輔助治療被提及使用奧塞米韋 (達(dá)菲)，此產(chǎn)品是一種neurominidase inhibitor被報(bào)道降低犬細(xì)小病毒的嚴(yán)重性。Neurominidase是細(xì)菌附著到腸內(nèi)皮并滲透到粘蛋白層的必須物質(zhì)。通過抑制neurominidase達(dá)菲可以降低細(xì)小病毒患犬的細(xì)菌異位、敗血癥和內(nèi)毒素血癥。在Auburn University已經(jīng)完成的一項(xiàng)研究顯示，患有細(xì)小病毒的犬使用達(dá)菲治療后相對(duì)于使用安慰劑的犬(體重下降并且只有81% 的存活率)，增加了體重和100%存活率。達(dá)菲的使用劑量是1 mg/lb PO q 12 h，如果達(dá)菲服用前按照50:50與水或者雞肉湯稀釋，嘔吐的幾率將大大降低。在犬劑量加倍也未見副作用。

五、根除腸道寄生蟲

腸道寄生蟲的存在會(huì)加速腸細(xì)胞更新而加速病毒復(fù)制，已經(jīng)被確認(rèn)會(huì)加重細(xì)小病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)。糞便樣本應(yīng)該仔細(xì)檢查確認(rèn)是否含有球蟲卵、賈滴蟲、鉤蟲、蛔蟲或鞭蟲。恰當(dāng)?shù)目诜?qū)蟲藥在嘔吐停止時(shí)就可以給藥，或者對(duì)于非柯利犬可以給予伊維菌素(250μg/kg SC)驅(qū)蟲。

六、營養(yǎng)

嚴(yán)重細(xì)小病毒性腸炎的患犬可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療，并且可能需要營養(yǎng)支持來防止負(fù)氮平衡導(dǎo)致的分解代謝和免疫功能下降。

外周靜脈營養(yǎng)（PPN）不能提供患畜所有營養(yǎng)需求，但是能夠提供短期快速康復(fù)動(dòng)物的營養(yǎng)補(bǔ)給。PPN溶液的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過外周靜脈而非中央靜脈提供營養(yǎng)。PPN途徑通常提供維持劑量（60 ml/kg/day）和添加上文談及所需的晶體溶液。脂質(zhì)的輸入是有爭(zhēng)議的，雖然脂質(zhì)能夠提供高能量，但是它們通過干擾網(wǎng)織內(nèi)皮的功能而產(chǎn)生免疫抑制，從而降低白細(xì)胞的吞噬功能。

常見的PPN并發(fā)癥就是高滲透壓溶液導(dǎo)致的導(dǎo)管處靜脈炎。留置針必須無菌放置而且需要密切觀察有無紅腫或疼痛。為防止反跳性低血糖含有葡萄糖的溶液應(yīng)該逐漸稀釋。

大多數(shù)臨床醫(yī)生在嘔吐停止后12～24 h后開始給予飲水。早期腸道營養(yǎng)補(bǔ)給對(duì)于促進(jìn)腸道黏膜再生是很重要的，最初可以給予液體食物或自制的易消化高碳水化合物低脂肪的食物。添加谷氨酰胺粉(0.5 g/kg在12 h內(nèi))到飲水中可以增加細(xì)小病毒腸炎患犬腸管的修復(fù)能力。各種各樣的獸醫(yī)處方食物可供后期恢復(fù)期使用。幼犬可能會(huì)有暫時(shí)性小腸吸收不良和蛋白丟失性腸病直到小腸絨毛被修復(fù)。高能量康復(fù)食物通常導(dǎo)致腹瀉而不要在幼犬細(xì)小病毒性腸炎康復(fù)期使用，而應(yīng)飼喂含有少量易消化低脂肪的食物。在食欲和大便都恢復(fù)正常后逐漸過渡到飼喂普通食物。接下來的康復(fù)，對(duì)細(xì)小病毒感染的免疫可以持續(xù)至少2年，甚或終身。