膝關節(jié)置換也能“精確制導”了

黃祺

手術后3個月，上海的嚴老太太再次走進涂意輝博士的診室。

85歲高齡的嚴老太太，是典型的上海時髦老太，身形保持得不錯，黑衣黑裙，腳蹬一雙別致的裸色皮鞋，染過的短發(fā)配一副花哨眼鏡，看起來要比真實年齡小十歲。醫(yī)生詢問手術后恢復怎樣，嚴老太執(zhí)意要用行動來說明。不大的診室里，嚴老太一個人跳了華爾茲，升降起伏很是到位。展示完舞姿，嚴老太猛地來了個深蹲，讓旁邊的家屬有點緊張?！拔鹨o，一點也不痛。”顯然，這次手術治療的效果讓嚴老太有些興奮。

3個月前涂意輝看到的嚴老太，是另一個樣子。嚴老太的雙膝關節(jié)痛已經(jīng)有好多年，早前不是很嚴重，就將就過去了，近幾年關節(jié)痛逐漸加重，原本愛好跳舞的嚴老太不得不減少了娛樂活動。到后來，膝關節(jié)的疼痛嚴重影響生活，上下樓也變得困難。由于疼痛和活動減少，嚴老太慢慢變得精神萎靡。

眼見得各種保守治療不見效，盡管子女不同意，嚴老太還是決定手術治療。嚴老太的疼痛原因是人們常說的膝關節(jié)炎，傳統(tǒng)的治療方式是全膝關節(jié)置換，這種手術創(chuàng)口較大、需要較長的康復時間，很多高齡老人有所顧忌。在老朋友的推薦下，嚴老太找到涂意輝醫(yī)生，她的病情正好是膝關節(jié)單髁置換術的適應癥，于是接受了這一不為很多人熟悉的手術。

手術前，醫(yī)生告訴她，手術后一般3個月就可以行動自如，當時嚴老太將信將疑?，F(xiàn)在，嚴老太欣喜地感受到了治療效果。

目前上海已有多醫(yī)院開展膝關節(jié)單髁置換術，這一新技術會給膝關節(jié)炎的治療帶來哪些改變？

難治的膝關節(jié)痛

年輕人怎樣扮演老人？表演課上老師會讓學生從模仿老年人的行走姿勢開始。對，就是彎腰駝背、雙腿羅圈的樣子。事實上，我們對老人姿態(tài)的這種印象，都是骨關節(jié)炎帶來的后果。

骨關節(jié)炎在中老年人中有很高的發(fā)病率。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，50歲以上的人群中，骨關節(jié)炎的發(fā)病率為50%。我國估計有大約1億骨關節(jié)炎患者，以膝關節(jié)炎最為常見。

膝關節(jié)是人體最“辛苦”的關節(jié)，人的大多數(shù)行動都要依靠它，因此，它的磨損也最為嚴重。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院骨關節(jié)外科任涂意輝把自己的兩個拳頭對立起來，給記者做演示。膝關節(jié)以上是股骨和髕骨，以下是脛骨，上下骨骼的末端被軟骨覆蓋，中間是半月板。涂意輝醫(yī)生解釋說，因為有軟骨和半月板，健康的膝關節(jié)在運動時不會直接摩擦骨骼，但當軟骨磨損后，人體的應急機制會在關節(jié)處長出很多增生物，也就是大家常說的骨刺，暴露的骨骼和骨刺相互摩擦，患者非常疼痛。由于疼痛和運動功能受影響，患者會不由自主地改變運動姿勢，久而久之又會帶來關節(jié)畸形。

“膝關節(jié)炎一開始是疼痛，伴有關節(jié)腫脹、內翻畸形、肌肉萎縮，行走的時候關節(jié)腔內有摩擦音、關節(jié)打軟、交鎖，最終導致關節(jié)持續(xù)性疼痛和功能喪失?！蓖恳廨x博士總結，骨關節(jié)炎三大癥狀：疼痛、畸形、功能障礙。

對于膝關節(jié)炎，患者的理解存在不少誤區(qū)。很多患者認為，只要藥物控制不痛了，就是膝關節(jié)炎“好了”。事實上，關節(jié)軟骨的再生能力很差，損傷后就無法恢復，疼痛可能反復發(fā)作，病情會惡化。另外，一些患者認為長骨刺是膝關節(jié)痛的原因，指望用多活動的辦法“磨掉”骨刺。但其實，給已經(jīng)損傷的膝關節(jié)增加負荷，只會加重關節(jié)的老化。涂意輝醫(yī)生提醒說，患有膝關節(jié)炎的患者需要控制體重，不要經(jīng)常做蹲、跪、坐矮凳之類的動作，長期穿高跟鞋也會增加關節(jié)的壓力。

哪里壞換哪里

膝關節(jié)炎，傳統(tǒng)的手術治療方式就是全膝關節(jié)置換，這也是之前開展得比較普遍的一種手術。全膝關節(jié)置換，就是在膝關節(jié)正面開口，醫(yī)生用工具磨平受損的關節(jié)端，將合金假體套在上下兩個關節(jié)端，就像給壞牙齒裝上牙套，然后在關節(jié)中間插入高分子聚乙烯墊，代替半月板。這樣，人工材料替代了之前受損的骨骼和組織。

全膝關節(jié)置換術對膝關節(jié)炎的治療效果明顯，但弊端有兩個，一個是手術時間長，出血量相對較大，對患者體質、適應癥范圍的要求較高；另一個是由于創(chuàng)口較大，康復時間比較長，需要3-6個月，而且，患者必須在康復師的指導下進行規(guī)范的康復，才能達到比較好的效果。因為這兩個原因，一些年齡較大的患者，寧愿將就著，也不愿接受全膝關節(jié)置換手術。

有什么方法可以改進手術？牛津大學關節(jié)外科專家David Murray將這個問題納入自己研究的范疇。通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)炎患者中，有很大一部分病人并非整個膝關節(jié)損傷，而是關節(jié)內側損傷，外側是健康的。為此，David Murray開始探索用“哪里壞換哪里”的思路，設計單髁膝關節(jié)置換術。

David Murray的嘗試最終獲得了成功，被叫做單髁膝關節(jié)置換術，因為發(fā)明者就職于牛津大學，也被叫做膝關節(jié)置換的“牛津手術”。本來全部置換的手術變成了只置換壞的一半，手術創(chuàng)口縮小、出血量減少、時間縮短，患者的康復時間大大縮減。而且，由于手術創(chuàng)口在內側而不是拉伸比較多的膝關節(jié)正面，手術后三個月能自然恢復到正常膝關節(jié)的狀態(tài)。

2006年，涂意輝醫(yī)生在牛津大學做訪問學者期間，跟隨David Murray專門學習了單髁膝關節(jié)置換術，然后將這一技術帶回上海，在上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院最早開展手術。

一開始，單髁膝關節(jié)置換術的手術量一年只有一二十例，因為國內很少有人聽說過這個手術，患者不清楚手術效果，不敢貿(mào)然嘗試。不過，經(jīng)過兩三年的積累，通過康復患者口口相傳，現(xiàn)在每年的手術量有100多臺，9年時間累積手術量已經(jīng)達到700多臺，患者年齡在35歲-95歲。

換一半保護另一半

膝關節(jié)置換的“精確制導”，首先給手術適應癥范圍帶來改變。膝關節(jié)單髁置換術手術時間在半小時左右；術中和術后出血約150毫升，不需要輸血，是全膝關節(jié)置換術失血量的五分之一；手術后3天可以下床活動，1周可以自己行走。因為手術創(chuàng)傷較小，一些高齡患者得到了手術機會。由于手術方式改變，手術費用也下降到全膝關節(jié)置換術的三分之二。

涂意輝醫(yī)生介紹說，膝關節(jié)單髁置換術不僅僅是將全膝關節(jié)置換轉變成只置換損傷部分的關節(jié)，更加重要的是，新的手術方式更加注重讓人工關節(jié)符合人體自然的受力習慣，這樣做，可以保護膝關節(jié)健康的那一部分，避免膝關節(jié)的進一步老化。

膝關節(jié)單髁置換術從膝關節(jié)內側開口，一般創(chuàng)口在5厘米左右，是全膝關節(jié)置換手術創(chuàng)口長度的大約三分之一。醫(yī)生在磨損一側的骨端裝上“牙套”，這一步與全膝關節(jié)置換基本上相同，接下來，在安裝代替損傷半月板的高分子聚乙烯墊時，醫(yī)生需要想得更多。

膝關節(jié)單髁置換術可用的人工半月板有3毫米到8毫米不同的厚度?！皯撨x擇多厚的硅膠墊呢？”涂意輝醫(yī)生解釋，膝關節(jié)內側有一條韌帶，人工半月板使用后如果韌帶恢復到正常生理狀況并略有松弛，是最好的。“因為這個狀態(tài)即恢復了膝關節(jié)的功能，又能讓主要的受力落在人工關節(jié)一側，保護了外側關節(jié)?！币簿褪钦f，如果醫(yī)生把握恰當，手術后，患者運動時壓力會在膝關節(jié)內側，外側原有的健康膝關節(jié)得到“減負”。

另外，由于不用切除膝關節(jié)中的交叉韌帶，保留了交叉韌帶的感受功能，患者手術后對關節(jié)的感覺更接近于“自己的”，而不是人工替代的異物。人工關節(jié)有使用壽命，因此對于年輕的患者來說，如果先選擇膝關節(jié)單髁置換術，則相當于為以后的全膝關節(jié)置換多贏得了一次機會。

近幾年，上海數(shù)家醫(yī)院開始開展膝關節(jié)單髁置換術，楊浦區(qū)中心醫(yī)院手術量大約占全市手術量的一半，從涂意輝博士目前的隨訪數(shù)據(jù)看，術后失敗率與全膝關節(jié)置換術相當，患者術后康復和功能恢復情況更好?！皬膰H、國內的臨床統(tǒng)計看，單髁膝關節(jié)置換術在疼痛緩解度和患者滿意度上優(yōu)于全膝關節(jié)置換術?！?/p>

涂意輝

男，1964年出生，醫(yī)學博士、副教授、博士生導師、主任醫(yī)師、楊浦區(qū)中心醫(yī)院關節(jié)外科主任，美國田納西大學、英國牛津大學訪問學者。中國科技核心刊物《中國骨質疏松雜志》、《生物骨科材料臨床研究雜志》編委，中國老年學會骨質疏松委員會第五屆常委，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會第三屆委員會委員，中國康復醫(yī)學會骨與關節(jié)及風濕病專業(yè)委員會青年專家委員，第一屆上海市中西醫(yī)結合學會創(chuàng)傷醫(yī)學委員會常務委員，上海市中西醫(yī)結合學會第一屆脊柱醫(yī)學專業(yè)委員會委員，上海市康復學會第一屆脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會委員，上海市醫(yī)師協(xié)會骨科分會第一屆委員會關節(jié)工作組組員，中華醫(yī)學會上海分會第七屆骨科?？莆瘑T會委員。楊浦區(qū)衛(wèi)生局“名醫(yī)師”，楊浦區(qū)第五、六、七、八批專業(yè)技術拔尖人才。

2008年-2015年發(fā)表論文45篇，SCI收錄6篇，獲得國家發(fā)明專利3項，實用新型專利13項，獲得科學技術成果獎1項，國家自然基金資助項目1項，上海市科委和市衛(wèi)生局課題共7項，參編著作2本。

擅長髖、膝關節(jié)疾病的微創(chuàng)治療，致力于“微創(chuàng)膝關節(jié)單髁置換術的基礎和臨床研究”， 研究于2014年12月通過了上海市科委組織的專家鑒定，成果具有較好的原創(chuàng)新和新穎性，綜合技術達到了國際先進水平，獲得了上海市科技成果獎勵。