維生素Z：醫(yī)生的抗生素情結(jié)

王哲

維生素Z不是一種維生素，而是美國醫(yī)生中流行的一個術(shù)語，指的是醫(yī)生迫于病人的請求，作為安慰劑讓病人服用的抗生素。一個典型的例子是病毒性肺炎，尤其是發(fā)生在兒童身上，醫(yī)生明知抗生素對病毒性肺炎毫無用處，但迫于病人家長的要求，通常會開阿奇霉素等抗生素，這種情況下抗生素的作用就如同維生素一樣，毫無治療效果，只有心理安慰效應(yīng)。

臨床醫(yī)生們的心里往往有一個抗生素情節(jié)，在沒有抗生素的年代，細(xì)菌感染是最讓醫(yī)生頭痛的事，有人戲言，醫(yī)生頭上的每一根白發(fā)都代表著一位死于細(xì)菌感染的病人。在抗生素出現(xiàn)后，一來因為對細(xì)菌感染的恐懼依然存在于醫(yī)學(xué)教育之中，讓一代一代醫(yī)生繼承著，二來醫(yī)生們對抗生素的認(rèn)識存在問題，或者對抗生素過度信任和依賴，導(dǎo)致過去半個多世紀(jì)抗生素濫用情況非常嚴(yán)重。

美國最近有一個病例，一位醫(yī)生喉嚨痛、發(fā)燒、虛弱，讓他想到有可能是鏈球菌感染，趕緊去看急診。當(dāng)然他和給他看急診的醫(yī)生都很明白，沒有不管三七二十一地吃抗生素，而是先從喉嚨取樣，做細(xì)菌培養(yǎng)。

細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果是陰性，說明不是細(xì)菌感染，而是病毒感染引起的。抗生素對病毒無效，這位患病的醫(yī)生對這點很清楚。但是急診室的醫(yī)生還是給他開了抗生素，理由是細(xì)菌培養(yǎng)不一定可靠，服用抗生素可以預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。

患病的醫(yī)生不想也沒有力氣和他爭辯，拿著藥方離開了，并沒有去拿藥。這件事讓他深有體會到，“維生素Z”并不全是醫(yī)生迫于病人的壓力而開的，他這種情況說明很大一部分“維生素Z”是醫(yī)生主動開的。在抗生素濫用上，醫(yī)生不應(yīng)該一味把責(zé)任推到病人身上，而是承擔(dān)起責(zé)任，改正這種行為。

我身邊的情況也和他說的相符合，很大比例的醫(yī)生對抗生素并沒有正確的認(rèn)識，只有從醫(yī)生的角度入手，讓醫(yī)生們具備正確的抗生素知識，才能從根本上解決抗生素濫用問題。

我接觸的那些對抗生素認(rèn)識不正確的醫(yī)生中，很多人沒有意識到抗生素濫用的后果。

抗生素濫用最常被提起的是細(xì)菌耐藥性，隨著抗生素的廣泛使用和濫用，耐藥菌的問題越來越嚴(yán)重，其中有臨床使用抗生素的原因，也有飼養(yǎng)業(yè)大量使用抗生素的原因。

有些醫(yī)生認(rèn)為，個別病人使用抗生素對細(xì)菌耐藥性的整體環(huán)境影響不大，這種看法雖然有道理，但大部分醫(yī)生都這么認(rèn)為的話，他們病人加起來就會影響巨大了。在這種認(rèn)知的基礎(chǔ)上，當(dāng)面對病毒性疾病比如普通感冒時，這些醫(yī)生認(rèn)為使用抗生素可以預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，其收益要高于促進細(xì)菌耐藥性進一步惡化的害處。

預(yù)防是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被誤解最嚴(yán)重的概念之一?？股厥侵委熜运幬铩４_實有些藥物能夠起到一定的預(yù)防效果，但那是針對慢性病，比如阿斯匹林可以對腫瘤提供一定的預(yù)防作用。對于傳染性疾病而言，能夠起到預(yù)防性的只有能夠刺激出免疫反應(yīng)的疫苗。

用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌性感染不僅從理論上不可能，而且被實踐證明了?；前穯柺篮?，人們認(rèn)為經(jīng)常服用這種藥可以預(yù)防細(xì)菌感染，結(jié)果導(dǎo)致在很短的時間內(nèi)許多細(xì)菌產(chǎn)生了對磺胺的耐藥性，青霉素和鏈霉素問世后，也是重蹈覆轍。只有當(dāng)細(xì)菌感染存在時，抗生素才能產(chǎn)生效果。在沒有細(xì)菌感染存在的情況下，抗生素只能促進細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，而且還有下面將要討論的其他惡果。

病毒性治療藥物也一樣，由于病毒感染的特性，病毒性治療藥物通常要在感染初期服用，被很多醫(yī)生認(rèn)為是能夠起到預(yù)防的效果，因此濫用非常嚴(yán)重，其后果同樣是促成病毒產(chǎn)生耐藥性。

很大比例的醫(yī)生認(rèn)為，病毒性感染后繼發(fā)性細(xì)菌感染很普遍，或者不容易區(qū)別病毒性感染和細(xì)菌性感染，因此使用抗生素是一種保險的做法。

就拿普通感冒來說，繼發(fā)性細(xì)菌感染確實很普遍，但這種繼發(fā)性細(xì)菌感染是因為呼吸道的表層細(xì)胞被病毒損傷后對存在于呼吸道的細(xì)菌敏感。這些細(xì)菌在正常情況下是不會引起感染的，在患普通感冒之后，這些細(xì)菌會感染受傷害的細(xì)胞并殺死這些表層細(xì)胞，除此之外不會造成其他傷害，與病毒造成的傷害并沒有太大的區(qū)別。使用抗生素盡管能夠殺死這些正常情況下無害的細(xì)菌，但對于疾病的癥狀和進程毫無影響。只有對于年幼和年老者，這些繼發(fā)性細(xì)菌感染有時可能會比較嚴(yán)重，甚至感染肺深部細(xì)胞，出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎等情況，只有這種時候才應(yīng)該使用抗生素。

除了促進細(xì)菌耐藥性之外，抗生素濫用對于患者個人的最大影響是傷害了存在于口腔和消化道中的菌群，因為抗生素不問青紅皂白地殺死所有細(xì)菌。存在于口腔和消化道的菌群中有很多是對人體有益的細(xì)菌，經(jīng)常使用抗生素會改變這些菌群的結(jié)構(gòu)。例如研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用抗生素，會使得口腔菌群出現(xiàn)耐藥性，并把耐藥基因轉(zhuǎn)給腸道菌群。

根據(jù)美國的資料，給兒童服用的半數(shù)以上的抗生素是用來治療病毒性感染造成的上呼吸道感染，使得這些兒童對耐藥性細(xì)菌更敏感。以艱難梭菌為例，每年全美出現(xiàn)14000例兒童艱難梭菌腹瀉死亡病例。艱難梭菌感染的兒童患者的71%在感染之前的12周服用過抗生素。

研究發(fā)現(xiàn)，由于抗生素對腸道菌群的影響，服用抗生素者食物中毒的危險性是不服用抗生素者的五倍?？股卮輾Я四c道正常菌群對人體的保護功能，使得人體更容易被細(xì)菌感染。

和美國人相比，中國人得細(xì)菌傳染性疾病的頻率要高得多，并不是因為環(huán)境太臟，而是因為抗生素濫用。一有病就使用抗生素，使得很多人對細(xì)菌感染非常敏感?？股貫E用最直接的危害是減弱人體防御能力的自毀長城行為，使得全民體質(zhì)下降。

作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該重新評價自己對抗生素的認(rèn)識。樹立正確的觀念，在醫(yī)療實踐中堅持慎用和有的放矢的原則，幫助患者及其家屬樹立正確的認(rèn)識，這是提高全民健康水平的一個重要的步驟。