只是一片阿司匹林

閔青

張海澄，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會委員，北京醫(yī)學(xué)會心理和起博分會常委，中國醫(yī)藥信息協(xié)會心臟監(jiān)護(hù)委員會副主任委員。

在人類歷史上，阿司匹林堪稱全世界最著名、最傳奇、最經(jīng)久耐用的藥物之一?？墒侵▏鴮?dǎo)演呂克貝松卻說：電影不是濟(jì)世良藥，只是一片阿司匹林。難道，阿司匹林并非我們想象的那么“萬能”？究其原因，人們對于阿司匹林的使用，還是誤區(qū)眾多、亂象叢生。

相信很多人都聽說過，阿司匹林可能會引發(fā)胃腸道大出血。一位做過支架、有陳舊性心梗的患者，因?yàn)閾?dān)心服用阿司匹林會導(dǎo)致胃腸道出血，便擅自停藥，結(jié)果發(fā)生了心肌梗死。不少老人都有這樣的困惑：預(yù)防心腦血管疾病，阿司匹林到底該不該吃？服用后不但覺得沒什么效果，反而覺得胃不舒服，能自己停藥嗎？本期我們就邀請到了北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師張海澄來為大家指點(diǎn)迷津。

走近阿司匹林

大眾健康：阿司匹林幾乎每個(gè)人都吃過，感冒發(fā)燒了可以吃，頭痛了止痛可以吃，預(yù)防心臟病可以吃，抗風(fēng)濕可以吃……很多老百姓就糊涂了：阿司匹林到底是治什么病的藥呢？

張海澄：在人類歷史上，阿司匹林堪稱全世界最著名、最傳奇的藥物之一。阿司匹林在臨床上有著非常多的用途。阿司匹林在最初被發(fā)現(xiàn)時(shí)，是用來鎮(zhèn)痛、解熱的，可緩解輕度或中度的疼痛，也用于感冒和流感等的退熱。

還有一種很常見的用途就是抗血栓了。阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床上用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛等。

另外，阿司匹林還是治療風(fēng)濕熱的常用藥物，兒科上還用于川崎病的治療等。

大眾健康：如此看來，阿司匹林是個(gè)非?！叭f能”的藥。但是法國導(dǎo)演呂克貝松卻說過：電影不是濟(jì)世良藥，只是一片阿司匹林。這是為什么呢？

張海澄：阿司匹林用于解熱鎮(zhèn)痛時(shí)，僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。

另外，阿司匹林雖然確實(shí)可以用于治療多種截然不同的疾病，因此有人稱之為“萬能靈藥”;但必須注意，治療不同疾病時(shí)的用法、用量有天壤之別。

大眾健康：阿司匹林在治療眾多疾病時(shí)，用法用量上具體有什么區(qū)別呢？

張海澄：關(guān)鍵在于劑量。劑量不同，阿司匹林的作用也會有不同：小劑量阿司匹林（75～300 毫克/日）具有抗血小板聚集作用，可用于防止冠脈和腦血管血栓性病變（例如心肌梗死和缺血性腦中風(fēng)）以及其他術(shù)后的血栓形成;中等劑量阿司匹林（500毫克/天～3克/天）具有解熱鎮(zhèn)痛作用，常用于治療感冒引起的發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛;大劑量阿司匹林（超過4克/天）具有消炎及抗風(fēng)濕作用，用于治療急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

圖/CFP

一字之差，天壤之別

大眾健康：拜阿司匹林和阿司匹林有什么區(qū)別？

張海澄：拜阿司匹林一般指阿司匹林腸溶片，劑量較小，沒有解熱鎮(zhèn)痛作用，是用來抗血栓的。

大眾健康：走進(jìn)藥店，會發(fā)現(xiàn)有阿司匹林的片劑、泡騰片、腸溶片等各種劑型，看得我們眼花繚亂。仔細(xì)看看，有標(biāo)注OTC的、有沒標(biāo)注OTC的……這些阿司匹林之間有什么區(qū)別？我們應(yīng)該如何選擇？普通片劑和腸溶片相比，到底哪個(gè)作用更“猛”呢？

張海澄：阿司匹林的劑型有很多種，包括普通片劑、腸溶片、腸溶膠囊、腸溶微粒、泡騰片……我們來說說常見的三種：普通阿司匹林片、阿司匹林腸溶片和阿司匹林泡騰片。

一般來說，普通阿司匹林片、阿司匹林泡騰片劑量較大，多每片0.5克，就是你說的相對較“猛”一些，多用于解熱鎮(zhèn)痛。阿司匹林腸溶片多為小劑量，其規(guī)格有每片25 毫克、40毫克、50 毫克、75 毫克、80毫克、100 毫克、300 毫克等。

剛才我們說過了，選用的關(guān)鍵主要在于劑量。所以，知道了不同劑量的阿司匹林的作用，就會覺得選用起來沒那么復(fù)雜了。就我們常見的用途來講，發(fā)熱退燒及緩解疼痛，需要?jiǎng)┝看笠稽c(diǎn)，應(yīng)選擇普通阿司匹林片劑或阿司匹林泡騰片。而預(yù)防血栓、保護(hù)心腦血管，需要?jiǎng)┝啃∫恍?，也就是說應(yīng)該選擇阿司匹林腸溶片。

大眾健康：現(xiàn)在很多老人每天都服用小劑量阿司匹林來預(yù)防血栓。那么，這種阿司匹林腸溶片是去藥店隨便買來就可以用，還是需要看?？漆t(yī)生呢？如果醫(yī)生已經(jīng)給開過藥，用完了，可以自己再去買點(diǎn)嗎？

張海澄：阿司匹林是“雙跨藥”，當(dāng)用于解熱鎮(zhèn)痛時(shí)是非處方藥（OTC），當(dāng)用于抗血栓時(shí)是處方藥。剛才我們說過了，我們用它來抗血栓時(shí)，一般選擇阿司匹林腸溶片;仔細(xì)看你就會發(fā)現(xiàn)，阿司匹林腸溶片的藥盒上沒有“OTC”的標(biāo)記。

所謂的OTC是指不需要醫(yī)生的處方即可在藥店柜臺自行購買和服用的藥物。阿司匹林腸溶片不屬于OTC藥物，意味著必須在醫(yī)生指導(dǎo)下才可以服用。因?yàn)橛行┤瞬贿m合服用阿司匹林（有禁用、慎用兩種），服用后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增高，甚至致命。

因此，一定要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下購買和應(yīng)用阿司匹林。即便醫(yī)生已經(jīng)給你處方阿司匹林，也不意味著你用完后可以自己到藥店買藥，還應(yīng)到醫(yī)生那里評估用藥后的療效、不良反應(yīng)，以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，并適時(shí)調(diào)整劑量和用法。

阿司匹林：讓人又愛又恨

大眾健康：多年前，高秀敏、馬季、侯耀文等明星相繼因心臟病突發(fā)去世。在全世界，每年死于心腦血管疾病的人數(shù)高達(dá)1500萬。阿司匹林能夠預(yù)防心腦血管疾病嗎？社會上流傳著吃三七粉能代替阿司匹林，這是真的嗎？

張海澄：阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成。對于已經(jīng)患病的病人來說，服用阿司匹林屬于二級預(yù)防，療效已經(jīng)被多個(gè)大樣本的隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)證實(shí)，毋庸置疑。但對于還沒有這些疾病的患者來說，如果單純?yōu)榱祟A(yù)防這些心腦血管疾病的發(fā)生而服用阿司匹林，則屬于一級預(yù)防。對于一級預(yù)防的效果目前仍有爭議，多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，更多的研究還在進(jìn)行之中。因此，如果你還沒有心腦血管疾病，是否服用阿司匹林一定要遵照醫(yī)囑，由醫(yī)生對你的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，決定是否需要一級預(yù)防。

而社會上流傳的三七粉代替阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病，目前沒有證據(jù)支持這一點(diǎn)。

大眾健康：很多老年人擔(dān)心長期服阿司匹林會造成大出血，是這樣的嗎？服用多長時(shí)間后出血概率最大？

張海澄：阿司匹林可以抗栓，也就意味著有可能導(dǎo)致出血，這也是阿司匹林的不良反應(yīng)之一。尤其是老年人、長期服用，會導(dǎo)致出血，出血的部位因個(gè)人情況而有所不同。有人出血較早，也有人長期服用后才突然出現(xiàn)出血。

在服用阿司匹林后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、黑便時(shí)，應(yīng)格外注意，盡早去醫(yī)院就診。一旦出現(xiàn)嘔血、便血，或劇烈頭痛、惡心、嘔吐，更應(yīng)及時(shí)到急診檢查治療。

在拔牙或手術(shù)前一周應(yīng)停用，避免出血過多。能否停用阿司匹林，需要相應(yīng)科室的醫(yī)生進(jìn)行評估，如心臟支架術(shù)后服用阿司匹林絕不能擅自停用，以免因支架血栓帶來致命風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)，醫(yī)生會選擇以低分子肝素進(jìn)行臨時(shí)替代，防止因停用阿司匹林帶來的危害。

阿司匹林，該不該吃？

大眾健康：有些老年人患有好多年的高血壓、糖尿病，聽醫(yī)生建議或是家人推薦吃阿司匹林，但是很多人覺得吃了沒什么效果，而且聽說有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，就不敢吃了。那么，他們到底有沒有必要繼續(xù)吃呢？

圖/CFP

張海澄：首先，服用還是停用阿司匹林，一定不能聽家人、朋友推薦，必須聽從醫(yī)生的建議，醫(yī)生會通過對你的現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征、各種化驗(yàn)和檢查、伴隨疾病等情況綜合判斷，評估你的血栓栓塞危險(xiǎn)性，是否需要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防還是二級預(yù)防，能否突然停藥，還是必須以其他藥物代替。

目前百姓用藥有兩個(gè)極端，一是聽風(fēng)就是雨，別人說了阿司匹林好，可以預(yù)防心腦血管疾病，馬上跟風(fēng)買來就吃。另一個(gè)極端是，醫(yī)生認(rèn)為他需要服用阿司匹林，并開出阿司匹林處方給他，卻因?yàn)槁犎苏f吃藥后有出血風(fēng)險(xiǎn)，或聽人說某某吃阿司匹林后腦出血死掉了，就嚇得不敢服用。尤其是一直在服用阿司匹林的病人，身體已經(jīng)習(xí)慣了阿司匹林的抗血小板作用，擅自突然停用，更會突然增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，追悔莫及。

大眾健康：還有的老年高血壓、高血脂患者，有過腦梗的經(jīng)歷，醫(yī)生建議服用阿司匹林，但因患有慢性胃炎，吃了一段時(shí)間感覺胃不舒服、燒心，也擅自停藥了。這些人應(yīng)該吃嗎？

張海澄：這些患者已經(jīng)得過腦梗，服用阿司匹林屬于二級預(yù)防，獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，所以這些人是應(yīng)該服用的。如果有胃炎，或吃了一段時(shí)間感覺胃不舒服、燒心，難以忍受，也不去看醫(yī)生而擅自停藥，也會增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

建議去消化內(nèi)科診治，明確消化道疾病的嚴(yán)重程度，以及進(jìn)行相應(yīng)的治療，比如殺滅幽門螺桿菌、同時(shí)服用抗酸藥物等。

如果確實(shí)因消化道疾病不能應(yīng)用阿司匹林，而臨床又需要其抗栓，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用其他抗血小板凝聚藥物，如氯吡格雷、西洛他唑等。

權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎服用

大眾健康：所以決定是否服用的關(guān)鍵，就在于獲益更大還是風(fēng)險(xiǎn)更大了，這一評估需要醫(yī)生來做，而不是自己隨便可以決定的。

張海澄：是的。無論是吃藥還是停藥，都要由醫(yī)生來決定。所以說阿司匹林是把“雙刃劍”，用好了披荊斬棘，用不好走火入魔。

大眾健康：究竟哪些人必須吃阿司匹林呢？

張海澄：有動脈粥樣硬化病史的新發(fā)或復(fù)發(fā)患者（如：心梗、腦?；蛲庵軇用}疾病），心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并可引起相關(guān)疾病乃至死亡，這些病人應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防（即防止疾病的進(jìn)展和事件發(fā)生）。當(dāng)然，針對這些疾病的有效的二級預(yù)防措施還包括調(diào)整生活方式，如戒煙、控制體重、增加體育活動、調(diào)節(jié)飲食、以及應(yīng)用藥物療法控制血壓和膽固醇水平等。

大眾健康：那么，什么樣的人不適合吃阿司匹林？健康人需要吃阿司匹林當(dāng)做保健藥，預(yù)防血栓嗎？

張海澄：以下患者應(yīng)當(dāng)禁用阿司匹林：有出血癥狀的潰瘍病或其他活動性出血時(shí)、血友病或血小板減少癥或其他出血傾向者、潰瘍病或腐蝕性胃炎、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷者（該品偶見引起溶血性貧血）、痛風(fēng)（阿司匹林可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留）、肝功能減退時(shí)可加重肝臟毒性反應(yīng)和加重出血傾向、高血壓未良好控制時(shí)、腎功能衰竭時(shí)。

健康人不需要吃阿司匹林當(dāng)作保健藥，不一定能預(yù)防血栓，反而會有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林怎么吃？

大眾健康：關(guān)于阿司匹林的最佳服用時(shí)間，一直沒有定論。有人說飯后吃藥對胃刺激更小，也有人說應(yīng)該飯前空腹吃。到底什么時(shí)候吃最合適、最可以減少胃腸出血？腸溶片是不是就不傷胃了？

張海澄：很多人（包括醫(yī)生）認(rèn)為應(yīng)該餐后服用阿司匹林，說這樣對胃刺激小，不傷胃、不容易出血，其實(shí)這都是臆測。

正確做法是，阿司匹林腸溶制劑應(yīng)該在餐前空腹服用，因?yàn)檫@種阿司匹林的腸衣在強(qiáng)酸性環(huán)境中是不崩解的（空腹?fàn)顟B(tài)下胃內(nèi)pH值約為1～2，是一個(gè)強(qiáng)酸環(huán)境，而十二指腸內(nèi)pH值>7），腸溶阿司匹林在餐前服用時(shí)不會在強(qiáng)酸性的胃內(nèi)崩解，而因?yàn)榭崭?，會快速通過胃進(jìn)入十二指腸，并在十二指腸內(nèi)崩解，因此，在餐前服用不會對胃黏膜產(chǎn)生直接的刺激與損傷作用。反之，若在餐后服用，食物可以改變胃內(nèi)的酸堿環(huán)境，而且藥物在胃內(nèi)時(shí)間延長，可能會導(dǎo)致藥物在胃內(nèi)崩解，增加胃部不適和出血的風(fēng)險(xiǎn)。

圖/CFP

大眾健康：有人說，服阿司匹林后3～4小時(shí)才發(fā)生作用。而清晨心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高，所以應(yīng)該晚上提前服。這種說法合理嗎？

張海澄：由于阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性的，雖然其血漿半衰期只有15～20分鐘，但其抗血小板作用卻可以持續(xù)一周（血小板的壽命為7天左右）。因此，在一天的任何時(shí)間服用阿司匹林，作用都應(yīng)當(dāng)是相同的。有人認(rèn)為清晨時(shí)段血小板活性增強(qiáng)、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，而主張?jiān)谕砩匣蚯逶绶?，都缺乏相?yīng)的證據(jù)。

大眾健康：阿司匹林腸溶片的劑量五花八門，從25mg到100mg的都有。對于抗血栓的維持量來說，最佳劑量是多少？是吃的越少、出血風(fēng)險(xiǎn)越小嗎？

張海澄：一般主張，如果是防治心腦血管疾病，阿司匹林的用量不宜大，國內(nèi)外推薦劑量均為每日80mg～160mg，一日1次即可。一般來說，吃的越少、出血風(fēng)險(xiǎn)越小;劑量過大，反而抗血栓作用減弱。

大眾健康：阿司匹林到底能不能長期服用？開始長期吃阿司匹林的人，能停藥嗎？是否就得終身服用？

張海澄：只要沒有不良反應(yīng)，阿司匹林就可以長期服用，尤其對于心腦血管疾病的預(yù)防，更是需要終身服用。對于長期服用阿司匹林的人來說，突然停藥會使血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)驟然增高，因此，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，尤其是心肌梗死、心臟支架術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后等病人，突然停藥會非常危險(xiǎn)。

不得不說的秘密

大眾健康：外科手術(shù)前需要停藥嗎？如果需要，提前多久停藥？

張海澄：對于不擔(dān)心傷口出血的外科手術(shù)（如眼部手術(shù)等），也不用腰椎穿刺進(jìn)行硬膜外麻醉或腰麻的患者（如全麻、局麻，不擔(dān)心腰椎穿刺所致蛛網(wǎng)膜下腔出血），可以不用停服阿司匹林。如果外科醫(yī)生擔(dān)心術(shù)野、傷口出血，或麻醉醫(yī)生擔(dān)心蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般要停止服用阿司匹林5～7天。但對于血栓栓塞高?；颊?，應(yīng)當(dāng)以低分子肝素替代，術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后再及時(shí)應(yīng)用低分子肝素，穩(wěn)定后更改為口服阿司匹林。

大眾健康：高血壓的患者，血壓應(yīng)該在什么范圍最適用使用阿司匹林？

張海澄：對于高血壓患者，一般來說血壓不超過160/100mmHg時(shí)服用阿司匹林都是相對安全的，如果血壓過高、血壓不穩(wěn)定，服用阿司匹林無疑會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦出血，嚴(yán)重者可以致命。因此，服用阿司匹林的患者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血壓變化，控制好血壓。

大眾健康：阿司匹林有何服用禁忌？不能和哪些藥物合用？能否喝茶、飲酒？

張海澄：下列情況禁用阿司匹林腸溶片：（1）對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過敏;（2）水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史;（3）急性胃腸道潰瘍;（4）出血體質(zhì);（5）嚴(yán)重的腎功能衰竭;（6）嚴(yán)重的肝功能衰竭;（7）嚴(yán)重的心功能衰竭;（8）正在服用氨甲蝶吟的患者;（9）妊娠的最后三個(gè)月。

在服用阿司匹林時(shí)，如果因感冒、關(guān)節(jié)疾病等需要服用消炎鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛、布洛芬等，與阿司匹林合用更易導(dǎo)致胃腸道出血。

與激素如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍等合用也會引起胃、十二指腸，甚至食管和大腸等消化道潰瘍，一般不建議同服。

此外，最容易忽視的是，服用阿司匹林的同時(shí)，還在服用一些活血化瘀的中藥制劑，也會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

服用阿司匹林應(yīng)當(dāng)戒酒，因?yàn)榘⑺酒チ趾途凭黾游赋鲅ｋU(xiǎn)。腸溶劑型、空腹服用，讓阿司匹林盡快通過胃部，進(jìn)入腸道內(nèi)崩解，會大大減少服用阿司匹林引起胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，也應(yīng)避免濃茶、咖啡等可以刺激胃的飲品。

大眾健康：做了支架、搭橋手術(shù)的人，是否需要服用阿司匹林？為什么？房顫患者呢？

張海澄：做了支架或搭橋的患者，必須服用阿司匹林或其他抗血小板藥物，以防治在支架或搭橋的橋血管內(nèi)形成血栓。房顫患者則應(yīng)評估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如果屬于中危或高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)實(shí)用華法林、達(dá)比加群等強(qiáng)的抗栓藥，只有低危患者才能口服阿司匹林抗栓。

大眾健康：謝謝您給我們普及了這么多有用的知識！

張海澄，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會委員，北京醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委，中國醫(yī)藥信息協(xié)會心臟監(jiān)護(hù)委員會副主任委員。