尿路結(jié)石：如何避免漏診漏治

2015年6月4日有一則新聞報道，55歲的金華男子老何最近總覺得左腰很酸，到醫(yī)院去做檢查，CT結(jié)果顯示，他的左腎里竟然密密麻麻地布滿石頭，幾乎把整個腎都給塞滿了。醫(yī)生說，老何病情非常嚴(yán)重，他的腎已經(jīng)基本無法排尿，當(dāng)務(wù)之急，就是把這些結(jié)石取出來。誰也想不到，接下來手術(shù)時，醫(yī)生都被嚇著了——兩個醫(yī)生取出了420顆結(jié)石，用了45分鐘！

醫(yī)生詢問發(fā)現(xiàn)，老何20年前就有結(jié)石了。當(dāng)時年輕，身體沒什么大的不適，又嫌開刀麻煩，就做了體外碎石治療，把尿管里的結(jié)石打掉了;腎里的，仗著年輕，就想拖一拖，這一拖，就過去了20年。

說起來，老何的左腎因為被結(jié)石堵塞，早就沒法排尿了。他之所以察覺不到排尿困難，是因為人有兩個腎，另一個腎沒問題，還在工作。就這樣，他幾乎忘記了自己還有腎結(jié)石，直到……

易漏診，需詳查

人體的腎、輸尿管、膀胱和尿道統(tǒng)稱為泌尿道或尿路，尿中鹽類物質(zhì)在這些部位的凝聚、沉積形成的結(jié)石，即被稱為尿路結(jié)石、泌尿道結(jié)石，也叫尿石癥，是很常見的泌尿外科疾病，男性發(fā)病率高，是女性的4～5倍。

其中，腎實質(zhì)、腎盂和腎盞（腎內(nèi)尿液集積系統(tǒng)）內(nèi)形成的結(jié)石統(tǒng)稱腎結(jié)石;腎和輸尿管結(jié)石合稱為上尿路結(jié)石。在尿石癥患者中，有些人是一側(cè)腎臟發(fā)生結(jié)石，有些人患雙側(cè)腎結(jié)石;有些人是單發(fā)性結(jié)石，也有些人患多發(fā)性腎結(jié)石。這些復(fù)雜情況提醒我們，如果發(fā)現(xiàn)一腎某部位有結(jié)石，應(yīng)同時進行另一側(cè)腎和雙輸尿管和膀胱檢查，以免漏診漏治。統(tǒng)計資料證明，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石都是同側(cè)腎結(jié)石掉入物。因此，對輸尿管結(jié)石患者，診治醫(yī)生必須仔細(xì)查看同側(cè)腎臟各種影像攝片，以防同時存在的腎結(jié)石漏診漏治。

大多數(shù)尿路結(jié)石都由草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、碳酸鎂銨成分構(gòu)成。這類結(jié)石在X線攝片上顯示為高密度影像，稱為陽性結(jié)石;有一部分上尿路（包括腎和輸尿管）結(jié)石，是由可透過X線的尿酸構(gòu)成，在X線攝片上不顯影，稱為“隱性結(jié)石”，漏診錯治率很高。因此，凡有腎、輸尿管結(jié)石癥狀，X線攝片上無結(jié)石影的患者，應(yīng)進行B超，或CT、核磁共振檢查，才可避免上尿路結(jié)石漏診漏治。

痛苦大，危害重

尿路結(jié)石存在易被漏診的風(fēng)險，如果不幸患上，對人體的危害是巨大的——

1.反復(fù)發(fā)作腎絞痛：（1）較小的結(jié)石會隨患者姿勢變動而移動，刺激管壁平滑肌痙攣，引起腰背部、上腹部無法忍受的絞痛?；颊呷砝浜沽芾?，臉色蒼白，脈搏微弱，倒地翻滾呼痛，甚至發(fā)生休克，必須急診住院治療;（2）直徑不超過1厘米、表面光滑的腎盂和中上腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石以及表面粗糙的腎和輸尿管小結(jié)石，在緩慢下移過程中反復(fù)損傷造成慢性炎癥，產(chǎn)生瘢痕組織收縮而致管腔狹窄，影響腎內(nèi)尿液排出通暢，并發(fā)慢性腎盂腎炎，損傷腎功能;（3）輸尿管管壁微血管損傷會導(dǎo)致血尿，失血量雖少，但會造成患者精神恐懼，加重痛性休克。

2.造成嚴(yán)重腎積水和腎內(nèi)感染：（1）固定不活動的結(jié)石疼痛不明顯，表現(xiàn)為腰背上部和上腹部鈍痛、隱痛，會誤診為風(fēng)濕痛、腰肌勞損、腹內(nèi)臟器慢性炎癥。長期進行漏診漏治，可釀成無法彌補的腎功能損壞;（2）上尿路結(jié)石梗阻，腎內(nèi)大量腎積水（尿）壓迫腎實質(zhì)，有效治療稍有延誤，腎實質(zhì)會發(fā)生大量壞死，腎功能會喪失殆盡，并發(fā)頑固性腎性高血壓;（3）如為孤立腎或是雙側(cè)腎盂輸尿管結(jié)石梗阻，患者會迅速發(fā)生腎功能急性衰竭、尿毒癥，危及生命;（4）有些一側(cè)腎、輸尿管結(jié)石梗阻患者，并發(fā)嚴(yán)重感染，擴張的腎盂和輸尿管腔內(nèi)積滿膿液（膿腎），必須進行手術(shù)切除腎臟，術(shù)后高血壓雖可減輕，但欲治愈仍很困難。

病因多，別大意

尿路結(jié)石對人體健康造成的危害如此巨大，那么，是什么原因讓人們避之不及，患病率居高不下？這與現(xiàn)代人日常的生活、飲食、固有思維有很大關(guān)系。

1.營養(yǎng)不良

研究資料證明，黏蛋白、核酸等營養(yǎng)物質(zhì)有增加尿鹽溶解度，防止尿鹽微粒凝聚、沉積形成結(jié)石的作用，低蛋白營養(yǎng)不良則容易發(fā)生尿石癥。根據(jù)我國居民現(xiàn)在生活水平，尿路結(jié)石發(fā)病率應(yīng)該下降，實際上卻在逐漸升高，主要原因是錯誤的減肥觀念和不科學(xué)的生活方式：

（1）現(xiàn)在“以瘦為美”的人（特別是年輕女子）越來越多，超重、肥胖不明顯的人減肥，體重正常的人也減肥，有些人已經(jīng)瘦得弱不經(jīng)風(fēng)卻還在節(jié)食、飲減肥茶，長期不食葷不沾油，人為造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良，發(fā)生低蛋白尿路結(jié)石。

（2）許多年輕人夜生活太多，早上睡懶覺不吃飯;有些人遇到喜歡的食物就暴食暴飲，不喜歡的就不沾邊，造成體內(nèi)營養(yǎng)不均衡。這些人即使是超重肥胖，仍然是營養(yǎng)不良患者，容易患尿路結(jié)石。

（3）生活和飲食不規(guī)律，易患慢性消化系統(tǒng)疾病，消化和吸收食物中蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)功能很差，引起低蛋白營養(yǎng)不良尿石癥。

（4）飲食習(xí)慣不科學(xué)，體內(nèi)營養(yǎng)成分不平衡，免疫力很差易患病，也會發(fā)生營養(yǎng)不良性尿路結(jié)石。

2.補鈣過多

現(xiàn)在許多廣告，鼓動人們多服“高能鈣”，不講什么情況下需要服用、每天服多少、需服多少天及停服時間、什么人不能服，造成一些人補鈣過多，這也是造成尿路結(jié)石發(fā)病率升高不容忽視的原因。實際上，飲食和消化、吸收功能正常的人，食物中鈣量基本能滿足生理需要量。是否需要補鈣，要到醫(yī)院檢查后才能確定。

3.補充維生素C過多

風(fēng)傳“補充維生素C可以防癌”已有30多年，這也是尿路結(jié)石發(fā)病率升高的原因之一。維生素C是對抗過氧化物損傷組織細(xì)胞的還原劑，有保護組織細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和生理功能的作用。但補充量必須適當(dāng)，否則就會變“益”為“害”。飲食和消化吸收功能正常的人，每天口服補充維生素C不得超過600毫克;因病禁食和疾病發(fā)高熱的患者，每天由輸入液中補充維生素C不得超過2000毫克。補充維生素C過多，會促進體內(nèi)草酸經(jīng)尿排量增多，并與尿中鈣離子結(jié)合成大量草酸鈣結(jié)晶形成結(jié)石。

4.局部因素

尿淤積（如機械性尿路梗阻、長期臥床不利尿流下流）致使尿中晶體易于沉淀而導(dǎo)致結(jié)石的形成;尿路感染對結(jié)石的形成有明顯的影響（細(xì)菌感染引起的膿塊、壞死組織可形成結(jié)石的核心，炎癥產(chǎn)生的有機物可能擾亂尿中晶體和膠體的平衡，不穩(wěn)定的膠體可成為結(jié)石的核心等）;尿路內(nèi)的異物可成為形成結(jié)石的核心（如手術(shù)中不能吸收的絲線、導(dǎo)尿管斷裂殘端等）。

5.體內(nèi)嚴(yán)重缺水

多發(fā)生于大汗之后未及時補充液體（水和飲料），尿量驟減，尿鹽發(fā)生過飽和結(jié)晶、沉積，形成腎和輸尿管結(jié)石，引起急性腎絞痛。平時要養(yǎng)成多飲水（茶）的習(xí)慣，出汗較多后應(yīng)適時補水，防患于未然。

6.藥物

磺胺類藥物進入體內(nèi)后，如尿液偏酸性就會發(fā)生藥物結(jié)晶析出、沉積，剌激管壁平滑肌痙攣引起腎絞痛。同時口服適量碳酸氫鈉使尿偏堿性，并大量飲水，就可避免結(jié)石的發(fā)生。已出現(xiàn)癥狀者，應(yīng)用靜脈快速輸入大量液體稀釋尿液，并注射解痙藥物就可治愈。

7.甲狀旁腺機能亢進

甲狀旁腺機能亢進患者，體內(nèi)鈣、磷代謝失調(diào)，骨骼脫鈣，血內(nèi)鈣、磷濃度顯著升高，經(jīng)腎排鈣和排磷量隨之增多，并在尿內(nèi)互相結(jié)合成磷酸鈣結(jié)石，特點是：（1）多為上尿路多發(fā)性結(jié)石;（2）腎內(nèi)鹿角形結(jié)石較多見。

8.其他因素

與氣候、水質(zhì)、遺傳、年齡、職業(yè)等因素有關(guān)?？梢钥隙ǎ瑲夂蚋蔁?、日照期長可使尿濃縮，從而易形成結(jié)石;遺傳方面，高胱胺酸尿、高尿酸尿及高尿鈣與腎結(jié)石有關(guān)，也有報道腎結(jié)石患者的子女患病率較無結(jié)石史者子女高很多;年齡多為30～40歲為多;男性較女性發(fā)病率高;辦公室工作人員、醫(yī)務(wù)人員及在高溫室內(nèi)工作者發(fā)病率較高。

對癥治，抗復(fù)發(fā)

治療尿路結(jié)石的方法很多，治療的關(guān)鍵是根據(jù)結(jié)石的大小、并發(fā)癥對腎功能的影響、病情緩急，選擇療效好而安全的療法。

位于腎實質(zhì)內(nèi)單一小結(jié)石和下部腎小盞內(nèi)不移動的結(jié)石，對腎功能的影響甚微，多無癥狀（常于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)），不影響健康，可以不做任何治療。

1.對癥治療

急性發(fā)作期予以解痙止痛（可用阿托品、山莨菪堿、異丙嗪、杜冷丁、嗎啡、黃體酮等），可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣;鈣離子阻滯劑硝苯地平，對緩解腎絞痛有一定的作用;肌肉注射黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效。

2.一般治療

大量飲水：盡可能使每日尿量在2000～3000毫升以上，大量飲水配合利尿解痙藥可使小的結(jié)石排出;稀釋尿可能延緩結(jié)石增長的速度和手術(shù)后的結(jié)石再發(fā)，伴發(fā)感染時多飲水可促進尿液引流而利于感染的控制。

控制感染：結(jié)石引起的尿路梗阻時容易發(fā)生感染，常形成磷酸鎂銨結(jié)石，這種惡性循環(huán)使病情加重。除取出結(jié)石解除梗阻外，應(yīng)使用抗生素控制或預(yù)防尿路感染。

注意電解質(zhì)及水的平衡：防止因利尿發(fā)生低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂，定期監(jiān)測，及時予以糾正。

3.溶石治療

溶石治療包括兩個方面：一是通過口服藥物的方法來溶解結(jié)石;二是通過各種途徑將導(dǎo)管放到結(jié)石近段的尿路（主要是腎盂和膀胱），經(jīng)過導(dǎo)管注入溶解結(jié)石的藥物，使藥物與結(jié)石直接接觸來達到溶石的目的。同時需大量飲水，調(diào)節(jié)尿液pH值。

4.中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)尿道排石

位于中上部腎盞、腎盂和輸尿管內(nèi)的結(jié)石，如果直徑不超過1厘米、表面光滑，可采用口服解痙藥（如654-2、東莨菪堿等）、金錢草，多飲水，堅持慢跑運動等綜合療法，促進結(jié)石排出體外。3個月后再做1次X線攝片檢查，并與以前X線片進行比較，如果結(jié)石逐漸向下移動，B超檢測腎盂尿量增多不明顯，可繼續(xù)進行排石療法（期間發(fā)生明顯疼痛時，可以臨時使用止痛藥緩解）;如結(jié)石無下移跡象，腎盂尿量明顯增多，表明用此療法排出結(jié)石的概率很低，并有發(fā)生結(jié)石嵌頓造成大量腎積水、并發(fā)腎內(nèi)感染的可能，應(yīng)果斷改用取石療法，以防損傷腎功能。

5.體外震波碎石術(shù)（ESWL）

腎、輸尿管和膀胱結(jié)石均可進行體外沖擊波碎石。大于1厘米、小于2.5厘米的結(jié)石可以采取震波碎石配合中藥排石的方法。直徑2.5厘米、不透X線的單發(fā)性或體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)腎盂或腎盞結(jié)石，大約70%以上可采用ESWL的方法進行治療。此種療法，妊娠是目前唯一絕對禁忌證，但對凝血機制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石，也不適宜進行ESWL。常見并發(fā)癥：①石街形成;②出血;③高血壓。

6.手術(shù)

開放手術(shù)應(yīng)根據(jù)結(jié)石所在的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量以及腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術(shù)治療的方法。如腎盂切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎造瘺術(shù)和體外腎切開取石術(shù)。其中，對一側(cè)腎或輸尿管結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)菲薄，合并感染病導(dǎo)致腎積膿，腎功能完全喪失者，如果對側(cè)腎功能正常，可施行腎切除手術(shù)。

7.腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有以下幾種：①超聲碎石;②液電碎石;③氣壓彈道碎石;④電子動能碎石。經(jīng)皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結(jié)石可達98.3%，并有痛苦小、創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。它的主要并發(fā)癥有術(shù)中及術(shù)后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。

注意：（1）由甲狀旁腺機能亢進造成的尿路結(jié)石，必須進行腺體部分切除術(shù)、除石后才可不復(fù)發(fā)。（2）一側(cè)腎盂和輸尿管結(jié)石梗阻腎積水，另一側(cè)腎功能正常的患者，仍可選用取石療法。（3）雙側(cè)腎和雙側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石、孤立腎結(jié)石，并發(fā)癥多、腎功能受損程度重，極易發(fā)生急性腎功能衰竭尿毒癥，必須采取安全、療效可靠的除石療法，解除上尿路梗阻，改善腎功能方可轉(zhuǎn)危為安。這類患者，不宜采用損傷較大和復(fù)雜的除石術(shù)，以免加重腎功能衰竭尿毒癥，導(dǎo)致更壞的結(jié)果。